急性肾小球肾炎患者高血压护理查房

急性肾小球肾炎患者高血压护理查房一、前言急性肾小球肾炎（以下简称“急性肾炎”）是儿童和青少年常见的原发性肾小球疾病，多由β-溶血性链球菌感染后引发的免疫炎症反应所致，核心病理改变为肾小球毛细血管袢弥漫性增生。高血压是急性肾炎最常见的并发症之一，发生率约30%~80%，其主要机制与肾小球滤过率下降导致的水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活有关。若高血压控制不佳，易进展为高血压脑病、急性肾损伤、心力衰竭等严重并发症，直接影响患者预后。护理作为急性肾炎合并高血压患者治疗的重要环节，需聚焦水钠潴留管理、血压动态监测、并发症预防、心理支持及长期健康指导五大核心。通过精准的护理评估、个性化的护理措施及全程健康教育，可有效降低并发症风险，促进患者肾功能恢复，提高生活质量。本文结合临床真实病例，从护理查房的全流程展开，探讨急性肾炎患者高血压护理的实践要点与经验。二、病例介绍（一）基本信息患者：张某，男性，14岁，学生，因“咽痛1周，眼睑水肿伴肉眼血尿3天，头痛头晕1天”入院。（二）主诉与现病史患者1周前因受凉出现咽痛，自行服用“感冒灵颗粒”（具体剂量不详），症状未缓解；3天前晨起发现眼睑水肿，逐渐蔓延至双下肢，同时解“洗肉水”样尿，无尿频、尿急、尿痛；1天前出现双侧颞部胀痛（数字评分法4分），伴头晕、乏力，站立时需扶床沿，无恶心、呕吐、意识障碍，遂至我院就诊。（三）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病、肾病病史；无药物过敏史；否认家族性肾病或高血压病史；平素喜食咸菜、油炸食品，日均盐摄入量约8克；近期因备考熬夜，日均睡眠5~6小时。（四）入院检查体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压155/98mmHg（坐位）；神志清楚，精神差；眼睑及双下肢膝以下凹陷性水肿（小腿围38cm，健侧35cm），按压后皮肤恢复时间约3秒；咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无脓性分泌物；心肺腹无明显异常。

辅助检查：尿常规：尿蛋白（++），红细胞（+++），隐血（+++），尿比重1.025；

肾功能：血肌酐110μmol/L（参考值4497μmol/L），尿素氮7.2mmol/L（参考值2.57.5mmol/L）；

血常规：白细胞11.2×10⁹/L（参考值410×10⁹/L），中性粒细胞78%（参考值50%70%）；

电解质：血钾3.5mmol/L，血钠140mmol/L，血氯105mmol/L（均正常）；

抗链球菌溶血素“O”（ASO）：400IU/ml（参考值<200IU/ml），提示近期链球菌感染。（五）诊疗经过入院后诊断为“急性肾小球肾炎伴高血压”，给予以下治疗：

-一般治疗：卧床休息，低盐（<3g/d）、低脂、低蛋白（0.8g/kg·d）饮食；

-抗感染：青霉素钠静脉滴注（针对链球菌感染）；

-降压：硝苯地平控释片30mgqd（口服）；

-利尿：氢氯噻嗪25mgqd（口服）；

-对症支持：补充维生素C、复合维生素B。三、护理评估护理评估是制定护理计划的基础，需从生理、心理、社会三维度全面收集患者信息，聚焦“高血压相关症状、水钠潴留程度、肾功能状态、情绪状态及疾病认知”五大关键点。（一）生理评估症状与体征：高血压相关：头痛（双侧颞部胀痛，活动后加重）、头晕（体位改变时明显）、乏力（无法独立完成洗漱）；血压波动于150160/95100mmHg（入院前24小时）。

水钠潴留：眼睑及双下肢凹陷性水肿，小腿围较健侧增粗3cm；尿量减少（入院前24小时尿量800ml），尿色呈洗肉水样。

感染相关：咽痛未缓解，扁桃体Ⅱ度肿大。

辅助检查：肾功能轻度异常（血肌酐略高），尿常规提示肾小球源性血尿、蛋白尿，ASO升高（链球菌感染证据）。（二）心理评估患者为初三学生，因担心“耽误中考”“肾炎会变尿毒症”，情绪焦虑（SAS焦虑自评量表得分72分，重度焦虑）；入院后沉默寡言，反复询问“我是不是要透析？”“以后还能上学吗？”，夜间睡眠差（每晚仅睡4~5小时），易惊醒。（三）社会评估家庭支持：父母均为工人，能全程陪护，但对疾病认知不足（认为“肾炎是肾亏，要补营养品”）；

经济状况：家庭月收入5000元，有城乡居民医保，无重大经济压力；

疾病认知：患者及家属对“急性肾炎与高血压的关系”“盐摄入的重要性”“药物依从性”均不了解，曾自行给患者喝“补汤”（含大量盐分）。四、护理诊断基于护理评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，提出以下护理诊断：体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关；

活动无耐力：与高血压引起的头晕、乏力及水肿导致的肢体沉重有关；

有受伤的危险：与高血压所致头痛头晕、体位性低血压及水肿导致的肢体灵活性下降有关；

焦虑：与担心病情预后、影响学习及对疾病认知不足有关；

知识缺乏：缺乏急性肾炎合并高血压的病因、饮食、用药及自我管理知识；

潜在并发症：高血压脑病、急性肾损伤、心力衰竭。五、护理目标与措施护理目标需可测量、可实现，护理措施需具体、实用、贴合患者需求，以下为各诊断对应的目标与措施：（一）体液过多：住院期间水肿减轻，血压控制在130/80mmHg以下，尿量增至1000ml/d以上护理措施：休息与体位管理：急性期（入院12周）绝对卧床休息，避免弯腰、提重物等增加腹压的动作；协助患者采取半坐卧位（床头抬高1530°），减轻膈肌压迫，改善呼吸；

水肿消退、血压稳定（连续3天血压<130/80mmHg）后，逐渐增加活动量：第3周可床边站立→缓慢行走（每次510分钟，每天2次）；第4周可室内散步（每次1520分钟，每天2次）；活动后监测血压、心率，若血压升高>基础值20mmHg或心率加快>10次/分，立即停止活动并休息。饮食护理（核心措施）：低盐饮食：严格限制盐摄入（<3g/d），相当于1个啤酒盖的量（平铺）；避免食用腌制品（咸菜、腊肉）、加工食品（火腿、方便面）、含钠调味品（酱油、味精）；炒菜时晚放盐（菜熟后撒少量盐），或用醋、糖、柠檬汁、香料（八角、桂皮）替代盐调味；

低蛋白饮食：每天蛋白摄入量0.81.0g/kg（张某体重50kg，约4050g/d），选择优质蛋白（牛奶、鸡蛋、瘦肉），避免植物蛋白（豆浆、豆腐）（植物蛋白含非必需氨基酸多，加重肾脏负担）；

限液管理：每天液体摄入量=前1天尿量+500ml（如前1天尿量800ml，当天液体量不超过1300ml）；避免饮用浓茶、咖啡、含糖饮料，以白开水为主；

低脂饮食：禁食油炸食品（炸鸡、薯条）、动物内脏（猪肝、猪腰），选用植物油（橄榄油、菜籽油），每天油量<25g。病情监测：每天晨起空腹测体重（同一时间、同一磅秤、穿相同衣物），记录体重变化（若体重每天增加>0.5kg，提示水钠潴留加重）；

每天测量血压2次（晨起空腹、睡前），采用坐位测量（手臂与心脏同高），记录血压值及波动规律；

记录24小时出入量（包括饮水、进食、输液量及尿量、粪便量、呕吐量），若尿量<400ml/d（少尿）或>2000ml/d（多尿），及时报告医生；

每天用软尺测量小腿围（同一部位：胫骨前上缘下10cm），记录水肿消退情况（如小腿围从38cm降至35cm，提示水肿减轻）。用药护理：氢氯噻嗪（利尿剂）：指导患者晨起空腹服用（避免夜间排尿影响睡眠）；观察有无低钾血症表现（乏力、腹胀、肠鸣音减弱、心律失常），鼓励多吃含钾食物（香蕉、橘子、菠菜、山药）；若出现低钾，遵医嘱口服氯化钾缓释片（1gtid）；

硝苯地平控释片（降压药）：告知患者需整片吞服（不可掰开、嚼碎，否则破坏控释膜，导致血压骤降）；每天固定时间服用（如晨起7点），避免漏服；观察有无低血压反应（头晕、黑蒙、心悸），若血压<110/70mmHg，立即平卧并报告医生。（二）活动无耐力：住院期间能独立完成床边活动，活动后无明显头晕、乏力护理措施：个性化活动计划：第1周：协助患者进行被动活动（如家属按摩四肢、翻身），每天2次，每次10分钟；

第2周：指导患者进行主动活动（如自己坐起→床边站立→扶床行走），每次5分钟，每天2次；活动时陪伴在旁，避免跌倒；

第3周：逐渐延长活动时间（每次10~15分钟），增加活动范围（如从病房走到护士站）；活动后询问患者感受（“有没有头晕？”“腿酸不酸？”），测量血压、心率，若血压升高<10mmHg、心率加快<10次/分，说明活动量适宜。休息保障：保持病房安静（白天噪音<40dB，夜间<30dB），减少探视（每天探视时间不超过1小时）；

睡前给予温水泡脚（水温38~40℃，15分钟），或听轻音乐（如古典音乐），帮助睡眠；若失眠严重，遵医嘱给予地西泮2.5mgqn（口服）。（三）有受伤的危险：住院期间无跌倒、碰撞等受伤事件护理措施：环境安全改造：病房地面保持干燥（拖地后及时放置“小心地滑”警示牌）；物品摆放整齐（床头柜仅放水杯、药物，避免杂物堆积）；通道无障碍物（轮椅、输液架靠墙角放置）；

床头、卫生间安装扶手（高度80~90cm，符合人体工学）；卫生间铺防滑垫（厚度>1cm）；夜间开启地灯（光线柔和，不影响睡眠）。体位改变指导：指导患者“三步起床法”：从卧位→半坐卧位（30秒）→坐起（30秒）→站立（30秒），确认无头晕后再行走；避免突然转头、弯腰或快速起身；

如厕时需家属陪伴，避免久蹲（<5分钟），防止体位性低血压。症状干预：当患者诉头痛加剧（数字评分法≥6分）或头晕时，立即扶其卧床休息，抬高床头30°（减轻脑部充血），测量血压；若血压>160/100mmHg，遵医嘱给予硝苯地平片10mg舌下含服（快速降压），并观察血压变化（每15分钟测1次，直至降至140/90mmHg以下）。（四）焦虑：住院期间SAS评分降至50分以下，能主动交流病情与学习计划护理措施：心理支持（共情沟通）：每天花15~20分钟与患者交流，采用“倾听+回应”模式：“我知道你担心中考，换成我也会着急，但现在好好治病，才能更快回到学校”“你的血压已经降下来了，水肿也消了一点，恢复得不错”；

鼓励患者表达情绪：“你心里有害怕的事情，可以和我说说，说不定说完会舒服一点”；避免使用“别担心”“没事的”等空洞安慰语。认知干预：用通俗易懂的语言解释疾病：“你的肾炎是因为之前的咽痛（链球菌感染）引起的，不是‘肾亏’，只要把多余的水和盐排出去，肾就会慢慢好起来”“高血压是暂时的，等水肿消了，血压也会跟着降”；

分享成功病例：“上个月有个和你一样的学生，住院2周就出院了，现在已经回到学校上课，成绩没落下”，增强患者信心。社会支持联动：与患者的班主任联系，说明病情，协商“作业带教”计划（每天由同学把作业送到病房，患者完成后由家属带回学校）；

指导家属参与护理：“你可以帮他测量体重，记录尿量，这样他会觉得有人一起扛，没那么孤单”。（五）知识缺乏：出院前能说出“低盐饮食的标准、降压药的服用方法、需紧急就医的症状”护理措施：一对一指导（分阶段）：第1周：讲解“急性肾炎与高血压的关系”“盐的危害”（盐吃多了→水钠潴留→血压升高→肾负担加重）；用“盐勺”（1g容量）演示“3g盐的量”（3勺）；

第2周：讲解“药物的作用与不良反应”（硝苯地平控释片“控制血压”、氢氯噻嗪“排水分”）；用“药盒”标记服药时间（早7点：硝苯地平；早8点：氢氯噻嗪）；

第3周：讲解“自我监测要点”（测血压、体重、尿量）；用“日记本”教患者记录“每天的血压值、体重、尿量”。可视化教育：发放图文手册（漫画形式）：《急性肾炎合并高血压护理小常识》，内容包括“哪些食物不能吃？”“降压药怎么吃？”“头晕时怎么办？”；

用视频演示“正确测量血压的方法”（坐位、手臂与心脏同高、绑带松紧适宜），让患者及家属跟着操作，及时纠正错误（如绑带绑在袖子上、测量时说话）。效果反馈：每天用“提问+复述”检验学习效果：“今天讲的低盐饮食是多少？”“降压药能不能掰开吃？”；若患者回答错误，重新讲解，直到掌握为止。六、并发症的观察及护理急性肾炎合并高血压的并发症多为急重症，需“早观察、早识别、早处理”，以下为常见并发症的护理要点：（一）高血压脑病（最凶险的并发症）观察要点：症状：剧烈头痛（炸裂样）、喷射性呕吐、烦躁不安、意识障碍（嗜睡→昏迷）、抽搐、视力模糊（如“看东西有重影”“眼前发黑”）；

体征：血压骤升（>180/110mmHg）、心率加快（>100次/分）、瞳孔不等大（脑水肿压迫动眼神经）。护理措施：立即卧位：抬高床头30°，头偏向一侧（防止呕吐物窒息）；

快速降压：遵医嘱给予硝普钠50mg+5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注（起始滴速0.5μg/kg·min），每5分钟测1次血压，根据血压调整滴速（目标：1小时内将血压降至160/100mmHg以下，24小时内降至140/90mmHg以下）；注意硝普钠需避光（用黑布包裹输液瓶），现配现用（24小时内更换）；

脱水降颅压：甘露醇250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），观察尿量变化（甘露醇为高渗利尿剂，可增加肾负担，若尿量<400ml/d，及时报告医生）；

抽搐护理：用牙垫垫在上下牙之间（防止舌咬伤），避免强行按压肢体（防止骨折）；记录抽搐的时间、部位、频率（如“14:30出现四肢抽搐，持续2分钟，意识丧失”）；

病情监测：每15分钟测1次血压、心率、呼吸，观察意识状态（用“呼唤姓名→压眶反射”评估：能回应姓名→清醒；压眶有反应→嗜睡；无反应→昏迷）。（二）急性肾损伤观察要点：尿量变化：<400ml/d（少尿）或<100ml/d（无尿）；

肾功能：血肌酐升高（>133μmol/L）、尿素氮升高（>7.5mmol/L）；

电解质：高钾血症（血钾>5.5mmol/L）→表现为四肢无力、心律失常（心电图T波高尖、QT间期延长）。护理措施：严格限液：每天液体量=前1天尿量+500ml（如前1天尿量300ml，当天液体量不超过800ml）；避免饮用汤类、粥类（含大量水分）；

高钾干预：禁食含钾高的食物（香蕉、橘子、土豆、菠菜）、药物（青霉素钾、螺内酯）；若血钾>6.0mmol/L，遵医嘱给予：①10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注（5分钟内，对抗钾的心脏毒性）；②50%葡萄糖注射液20ml+胰岛素10U静脉推注（促进钾进入细胞内）；③血液透析（血钾>6.5mmol/L时）；

肾功能监测：每周复查2次肾功能、电解质，若血肌酐持续升高（>200μmol/L），提示肾损伤加重，需转至肾内科行进一步治疗。（三）心力衰竭观察要点：症状：呼吸困难（端坐呼吸、不能平卧）、咳嗽（粉红色泡沫痰）、胸闷、心悸；

体征：心率加快（>110次/分）、呼吸急促（>24次/分）、双肺湿啰音（从肺底向上蔓延）、颈静脉怒张。护理措施：体位：立即取端坐位，双腿下垂（减少回心血量，减轻心脏负担）；

吸氧：高流量面罩吸氧（68L/min），用20%30%酒精湿化（降低肺泡表面张力，改善通气）；

药物干预：遵医嘱给予呋塞米20mg静脉推注（快速利尿）、硝酸甘油5mg+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注（扩张血管）、毛花苷丙0.2mg+5%葡萄糖注射液20ml静脉推注（强心，适用于快速房颤伴心力衰竭）；观察药物不良反应：呋塞米→低钾；硝酸甘油→低血压；毛花苷丙→中毒（恶心、呕吐、黄视、心律失常）；

饮食限制：严格低盐（<2g/d）、限液（<1000ml/d），避免加重心脏负担。七、健康教育健康教育是“从医院到家庭”的桥梁，需确保患者及家属“听得懂、记得住、做得到”，内容需覆盖“疾病认知、用药、生活方式、随访”四大维度。（一）疾病认知教育病因与诱因：告知患者“急性肾炎是链球菌感染引起的，以后要避免受凉、感冒（感冒会诱发链球菌感染），如果出现咽痛、发热，要及时用抗生素（如青霉素），不能拖延”；

预后与转归：“大部分急性肾炎患者可以完全治愈，只有少数会转为慢性肾炎（<5%），所以要按时吃药、定期复查”；

高血压的本质：“你的高血压是因为肾里存了太多水和盐，不是‘原发性高血压’，等肾好了，血压也会正常，不用一辈子吃降压药”。（二）用药教育（“三定一注意”）定时：降压药（硝苯地平控释片）每天固定时间吃（如晨起7点），利尿剂（氢氯噻嗪）晨起吃，避免夜间排尿；

定量：不能随便加量或减量（如“觉得血压高就多吃1片”“觉得好了就停药”）；

定药：不能自行换用降压药（如把硝苯地平控释片换成普通硝苯地平片）；

注意不良反应：“如果出现乏力、腹胀（低钾），或者头晕、黑蒙（低血压），要赶紧去医院”。（三）生活方式指导（“四避四保”）避劳累：出院后休息2~3个月，避免跑步、打球、提重物（>5kg）；3个月后可恢复轻度运动（如散步、骑自行车），以“不感到疲劳”为度；

避感染：注意保暖（随天气增减衣服），避免去人群密集的地方（如商场、电影院）；保持皮肤清洁（每天用温水擦浴，避免搔抓水肿部位）；注意口腔卫生（每天刷牙2次，饭后漱口）；

避高盐：继续低盐饮食（<3g/d），避免吃腌制品、加工食品；建议用“盐勺”定量（每天3勺）；

避肾毒性药物：不能自行服用“感冒药”“止痛药”（如布洛芬、对乙酰氨基酚），这些药会损伤肾脏；就诊时要告知医生“有急性肾炎病史”；

保睡眠：每天保证8小时睡眠，避免熬夜（晚上10点前睡觉）；

保营养：多吃新鲜蔬菜（如青菜、黄瓜）、水果（如苹果、梨，低钾患者可吃香蕉），优质蛋白（牛奶、鸡蛋、瘦肉）；

保心情：避免紧张、焦虑（如“不要因为作业没写完就着急”），可以通过听音乐、画画缓解情绪；

保清洁：保持会阴部清洁，避免尿路感染（尿路感染会加重肾损伤）。（四）随访指导（“时间