HR+HER2-局部晚期及转移性乳腺癌中进行PIK3CA检测专家建议总结2026

HR+HER2-局部晚期及转移性乳腺癌中进行PIK3CA检测专家建议总结2026尽管转移性乳腺癌目前仍无法治愈，但全身治疗的进展已显著改善了患者的生存期，尤其是在激素受体阳性/人表皮生长因子受体2阴性(HR+/HER2-)亚型中。过去十年，在内分泌治疗基础上加入细胞周期蛋白依赖性激酶4/6(CDK4/6)抑制剂重新定义了一线标准治疗，持续改善了无进展生存期(PFS)，并逐渐改善了总生存期(OS)。然而，大多数患者在内分泌治疗后的12至36个月内会出现疾病进展，具体时间取决于治疗线数和耐药机制。随着耐药性的出现，治疗决策变得更加复杂。在CDK4/6抑制剂之后，后续选择包括PI3K和mTOR抑制剂、选择性雌激素受体降解剂(SERD)、PARP抑制剂(用于胚系BRCA突变携带者)、抗体药物偶联物(ADC)以及细胞毒性化疗。许多这些药物是在CDK4/6抑制剂广泛应用之前开发的，导致治疗顺序存在不确定性。与此同时，分子分型已经改变了管腔型转移性乳腺癌的管理。基因组检测对于指导个体化治疗至关重要。PI3K-AKT-mTOR通路的失调是HR+/HER2-疾病的核心致癌机制，也是内分泌耐药的关键驱动因素，这为早期检测潜在可干预的突变提供了生物学依据。PIK3CA突变状态已成为治疗相关的重要标志物，SOLAR-1和BYLive等关键研究为此提供了支持，此外PTEN和AKT1的下游突变也已成为可干预的靶点。PIK3CA突变在大约40%的HR+/HER2-乳腺癌中发生，并直接通过PI3Kα抑制剂的使用指导治疗决策。这些突变可预测对PI3Kα抑制剂的敏感性，后者在PIK3CA突变肿瘤中已显示出临床疗效。近期数据表明，在早期进展(≤12个月)的患者中PIK3CA突变发生率更高，进一步强化了其预后和治疗相关性。因此，PIK3CA检测已成为标准治疗。PI3K下游的突变，如AKT1突变和PTEN缺失，可介导内分泌耐药，并作为卡匹色替的生物标志物被前瞻性地纳入，从而获得监管批准。ESR1突变通常在接受芳香化酶抑制剂(AI)治疗后出现，导致受体持续激活和对进一步内分泌治疗反应不佳。基于循环肿瘤DNA(ctDNA)的ESR1检测越来越多地用于指导治疗。胚系BRCA1/2和PALB2突变虽在三阴性乳腺癌中更常见，但也见于管腔型乳腺癌，可预测PARP抑制剂的疗效。总体而言，这些生物标志物反映了HR+/HER2-转移性乳腺癌的分子复杂性，并支持个体化策略以克服耐药、延迟化疗和改善预后。PIK3CA检测的基本原理有两个方面：识别内分泌耐药性疾病，并指导患者接受靶向治疗。PI3K/AKT/mTOR通路的激活(通常通过PIK3CA突变)通过绕过雌激素受体阻断来驱动耐药。早期识别可及时使用靶向药物，避免无效的治疗顺序。PIK3CA突变也是PI3K靶向治疗的预测性生物标志物。SOLAR-1研究显示，在PIK3CA突变疾病中，alpelisib联合氟维司群显著延长了PFS。最近，INAVO120研究证实，强效PI3Kα抑制剂和降解剂inavolisib联合palbociclib和氟维司群在一线治疗中具有更优的PFS。此外，CAPItello-291研究表明，接受AKT抑制剂卡匹色替联合内分泌治疗的生物标志物阳性患者获得了更长的中位PFS。NATALEE研究进一步提示，部分高危HR+/HER2-患者即使在延长内分泌治疗和CDK4/6抑制剂治疗后仍会复发，这些患者是转移背景下PI3K抑制的潜在目标人群。本专家意见文件基于近期进展，包括欧洲药品管理局最近批准inavolisib用于在辅助内分泌治疗后复发或12个月内复发的PIK3CA突变、ER+/HER2-局部晚期或转移性乳腺癌，为在HR+/HER2-转移性乳腺癌中实施PIK3CA突变检测提供指导。本文论述了何时、如何以及为谁进行检测，整合了文献证据以及国际肿瘤学家、病理学家和分子诊断学家的见解。检测时机与适用人群(何时/针对谁)确定PIK3CA检测的最佳时机对于确保分子数据能有效整合到治疗决策中至关重要。在HR+/HER2-转移性乳腺癌患者中，当前的临床指南和专家共识一致认为需要尽早检测——理想情况下是在转移性诊断时、开始一线全身治疗之前。早期检测能够及时识别可干预的突变，如PIK3CA、PALB2或BRCA1/2，这些突变可能从一开始就影响治疗选择。这不仅基于可干预性，还有助于将预后信息整合到分子构建的、临床有意义的疾病画像中。此外，随着inavolisib获批用于内分泌耐药疾病的一线治疗，在转移性乳腺癌治疗开始时或之前进行检测已成为强制要求(如果药物可及)。将检测推迟到疾病进展可能导致靶向治疗使用不佳，并基于可能不再反映肿瘤当前突变谱的陈旧组织样本做出决策。当存在现实条件限制时，提出了分层检测策略以协调临床相关性。在该模型中，具有明确治疗意义的突变(如PIK3CA和BRCA1/2)在一线治疗前优先检测。其他生物标志物，如ESR1(通常在内分泌治疗期间获得)，可在疾病进展时评估。在内分泌治疗首次进展时，血浆ctDNA是加快生物标志物评估的实用选择，尤其对于ESR1。此外，如果基线检测未包括PIK3CA/AKT1/PTEN或结果无法评估，则在进展时进行ctDNA检测可以及时恢复这些可干预的突变，以指导二线决策。相反，如果高质量的基线检测成功完成且PIK3CA/AKT1/PTEN为阴性，则通常不建议在首次进展时常规重复检测，因为从阴性转为阳性的可能性较低，这与ESR1不同(ESR1经常在内分泌选择性压力下获得，可能需要跨线连续检测)。这反映了生物学动态，也有助于物流和经济考虑。如果机构常规使用高覆盖范围的panel，则另当别论。然而，液体活检应被视为捕捉和监测随时间出现的耐药突变的最佳手段。从要求检测到出结果的时间也是一个实际挑战。虽然少于两周被认为是理想的(尤其是当检测用于指导一线治疗启动时)，但在许多公共或资源受限的环境中，这样的时间线可能无法实现。超出此窗口的延迟可能导致结果对即时临床决策失去意义。在某些卫生系统中，检测时机还可能影响报销资格，进一步复杂化可及性。作为兼顾临床效用和系统局限性的共识方法，PIK3CA检测应在晚期或转移性HR+/HER2-疾病诊断时提供，并在2至3周内获得结果，无论使用组织还是液体活检。这一时间框架作为基准，可以在不同医疗系统中实现，平衡可行性和紧迫性，使大多数一线患者无需使用桥接治疗即可获得治疗机会。鼓励机构采用反射性检测和简化的物流来接近这一目标并改善临床整合。1L：一线治疗；2L：二线治疗；3L：三线治疗；ctDNA：循环肿瘤DNA；EDTA：乙二胺四乙酸。¹

如果之前未进行评估，或者基线检测失败/结果为不可评估。²

根据ESMO分子靶点临床可操作性量表(ESCAT)，ESCATI级生物标志物是指具有最高级别临床可操作性的分子改变，即有高水平前瞻性临床证据支持其匹配的靶向治疗。ESCATII级生物标志物是指具有新兴的或与特定情境相关的临床可操作性、且有临床证据支持的分子改变，但其证据级别低于ESCATI级(例如，来自非生物标志物选择的研究、亚组分析或早期/篮式研究)，通常需要根据具体情况进行个案考虑。在本工作流程中，ESCATI级的例子包括PIK3CA、AKT1、PTEN和ESR1改变，以及PALB2和BRCA1/2的胚系状态；根据当地可及性和分子肿瘤委员会的建议，还可考虑其他ESCATI/II级改变及泛癌种生物标志物(如果之前未检测过)。反射性检测为了加速获得临床可操作的结果，反射性检测已被提议作为新诊断的HR+/HER2-转移性或晚期乳腺癌中的一种务实解决方案。这种方法涉及预定义的工作流程(通常由标准操作程序SOP定义)，使得病理学家或分子实验室在满足特定临床或组织学标准时自动启动生物标志物检测(如PIK3CA检测)。虽然尚未广泛实施，但反射性检测可以减少延误，确保及时启动适当的靶向治疗。将反射性检测整合到多学科团队讨论中可以进一步优化患者管理，确保分子结果与其他临床信息一起及时审查以指导治疗决策。检测方法与分析前因素(如何检测)样本等级与分析前条件HR+/HER2-转移性乳腺癌中PIK3CA分子检测的可靠性关键取决于生物样本的类型和质量。优选的样本等级如下：新诊断的转移灶组织作为首选，其次是液体活检，然后是存档的原发肿瘤。由于PIK3CA是一种主干突变，存档的原发肿瘤也是一种选择，但可能因空间和时间异质性而不能反映当前的突变谱。时间异质性、克隆演化和治疗诱导的选择压力都可能导致存档样本和当前活检结果之间的差异。为确保组织样本中可靠的变异检测，推荐最低肿瘤细胞丰度为20%至30%。低于此阈值(尤其在福尔马林固定石蜡包埋FFPE组织中)会因突变等位基因频率低而增加假阴性结果的风险。骨活检需要特别谨慎，这在HR+/HER2-转移性乳腺癌中很常见。应使用基于乙二胺四乙酸(EDTA)的脱钙方案代替酸基方案，以保持核酸完整性，这对DNA和RNA检测均至关重要。所有组织样本必须采用规范的固定流程。标准做法推荐使用10%中性缓冲福尔马林，固定时间不超过24至48小时。偏离这些方案可能导致核酸降解和测序性能受损。对于液体活检，分析前阶段同样关键且与FFPE样本根本不同。ctDNA对处理延迟高度敏感，处理不当会导致白细胞裂解，进而被种系DNA污染。血样应理想地收集在专用管中(如Streck管)，可在室温下稳定细胞游离DNA(cfDNA)长达7天，尤其在无法立即处理时。必须轻柔处理试管，避免摇晃，并标注采集时间以确保可追溯性。最后，临床医生、护士、病理学家和实验室团队之间的协调至关重要。应建立关于样本收集、肿瘤含量评估、试管选择和运输方案的明确指导，以降低样本不可评估的风险，确保分子检测的稳健性和可重复性。样本收集与物流优化样本收集和处理对于确保晚期和转移性乳腺癌PIK3CA检测的成功至关重要。作者认为双样本策略(在诊断时同时收集组织和液体活检)是理想的，并且越来越多地被采用，以最大限度地减少诊断延误和降低样本失败风险。这种方法允许从两种来源获得互补的分子信息，尤其是在异质性疾病环境中。样本类型的选择仍是一个持续争论的话题。组织活检可以提供基于形态学的方法，提供肿瘤形态和细胞学细节，并具有更成熟的分析前工作流程。然而，ctDNA提供了一种微创替代方案，可以更好地反映跨转移部位的肿瘤异质性，并在近期组织不可用或不充分的情况下提供信息。近期指南和研究推荐逐步方法，可首先使用ctDNA，如果血浆结果为阴性或不明确，则建议进行反射性组织检测。为有效实施这一策略，临床工作流程可能受益于结构化的决策算法，考虑临床需求、检测平台/技术及样本类型导致的周转时间差异、样本可获得性以及不同机构和医疗系统中的成本效益与可行性。存储和运输条件必须遵循制造商指南。样本应保持在室温，并根据试管类型在24至72小时内处理。不当处理或长时间延迟会导致cfDNA降解和假阴性结果。液体活检的分析前工作流程不太为人所知，应在这方面进行教育：培训相关人员对于确保从收集到实验室接收的各个阶段遵守方案至关重要。护士、放射科医生和运输人员应熟悉正确的试管使用、标记、固定方案和存储程序。特别地，在骨活检中使用EDTA而非酸性脱钙剂对于维持核酸完整性至关重要。推荐的检测工作流程和分析前要求在图2中总结，该图概述了在治疗线中何时以及如何检测、首选样本类型以及确保可靠性和临床效用的关键处理注意事项。检测平台本共识专家认为，通过靶向panel进行的下一代测序(NGS)应成为HR+/HER2-转移性乳腺癌生物标志物检测的标准方法。靶向NGSpanel能够同时检测多种基因组突变，提高效率。当使用大panel(100-500个基因或更多)时，可以从有限的组织或液体活检样本中获得全面的基因组信息。重要的是，专家小组建议任何检测平台至少应包括欧洲医学肿瘤学会(ESMO)分子靶点临床可操作性量表(ESCAT)I级突变，如PIK3CA、ESR1、BRCA1/2、PTEN和AKT1。这些突变具有确定的临床效用，并直接与靶向治疗的可及性相关。两种主要的NGS方法被广泛使用：基于扩增子的panel，由于其DNA需求量低、处理时间快和成本较低而常见，但基因组覆盖范围有限，检测结构变异或拷贝数变异的灵敏度较低；基于杂交捕获的平台，提供更广泛的覆盖范围和改进的低频突变及复杂基因组事件的灵敏度，但需要更多的输入材料、更长的周转时间和更大的实验室基础设施。当NGS因基础设施限制、成本或可及性受限而无法使用时，定量PCR(qPCR)是PIK3CA检测的有效替代方法。qPCR具有几个实际优势：快速、低成本、用户友好，可在常规医院环境中轻松实施。在NGS未广泛可及的国家或机构中，基于qPCR的检测允许临床医生识别可操作的PIK3CA突变并指导治疗决策，有助于弥合分子诊断方面的差距，支持更广泛的患者获得靶向治疗。平台的选择应由临床需求、技术性能、样本质量和机构资源指导。尽管在某些医疗系统中靶向治疗的可及性仍然有限，但作者提出了一种检测策略(图1)，优先考虑最佳可用证据以最大化临床获益，同时节约资源。反映早期使用PARP抑制剂显著获益的证据，已知随时间稳定的生物标志物应避免重复检测。同样，治疗指导但频繁获得的ESR1突变可能需要在进展时进行连续检测。解读与报告(与ESMO保持一致)标准化报告对于确保基因组检测在跨学科团队中可解读至关重要。报告应遵循ESMO关于变异注释和分类的建议，使肿瘤学家和病理学家能够区分临床可操作的突变和意义不明确的变异。一致使用标准化命名法(如人类基因组变异学会命名法)并纳入ESCAT可操作性水平有助于将分子发现置于治疗框架内。根据ESCAT，1级突变是具有最高证据水平的突变，得到前瞻性临床研究的支持，显示靶向治疗改善结局。在这种情况下，ESCAT1A突变被认为是可直接操作的，适用PI3Kα抑制剂。为了能够详细讨论PIK3CA突变的功能意义、可操作性和最终的疗法优先级，作者建议在可行的情况下利用分子肿瘤委员会(MTB)。这些委员会与日益复杂的生物标志物格局共同发展，为解读变异和指导超说明书或基于研究的治疗决策提供了宝贵的专业知识。ctDNA检测的局限性在本文前面已提及。在液体活检结果为阴性但临床怀疑进展或耐药的情况下，应考虑重复检测或通过组织活检确认，这与当前的ESMO指南一致。专家小组强调，并非NGS检测到的所有突变都与治疗选择相关。因此，区分变异注释(技术性描述)和临床可操作性(对治疗的意义)至关重要。报告应明确指示变异是否可操作、具有预后意义或偶然发现。变异等位基因频率(VAF)的解读仍然是一个挑战，因为缺乏普遍接受的阈值。技术指南建议，可靠检测3%VAF或以上的变异需要至少1,650个读长的测序深度，并至少有30个突变读长，这可将假阴性或假阳性结果的风险降至最低。检测到低于此阈值的变异应谨慎解读，并在可能的情况下通过正交方法或重复分析进行确认。报告还应指定关键技术参数，包括检测错误率、DNA质量和数量、最小覆盖率和检测限，为临床医生解读VAF结果提供足够的背景信息。质量标准与实施(质量)确保PIK3CA突变检测在HR+/HER2-转移性乳腺癌中的临床效用需要在诊断路径的各个阶段都建立有力的质量标准。分子分型的成功不应仅通过分析性能来评估，还应通过其对临床结局的影响来评估。建议将生物标志物衍生的指标纳入临床结局测量框架，如真实世界中的治疗启动时间、靶向治疗可及性和无进展生存期，以评估实施的真实效果。检测失败(通常由于DNA质量差、肿瘤含量低或分析前条件不理想)必须被预见并最小化。在样本失败的情况下，选择替代标本应根据临床问题和所评估的突变进行调整。对于转移性诊断时的基线基因组分析(包括PIK3CA突变和其他已确定的可操作生物标志物)，推荐的替代样本顺序为：转移灶组织活检、液体活检、存档原发肿瘤组织。这一顺序反映了样本的生物学相关性及其产生可解读基因组结果的可能性。相比之下，当检测旨在识别疾病进展时获得性内分泌耐药突变(如ESR1突变)时，应优先考虑血浆ctDNA。如果ctDNA不可用或在高度临床怀疑的情况下结果为阴性/不明确，则建议进行新的转移灶组织活检作为备份，而存档原发肿瘤组织通常不适合排除获得性内分泌耐药基因突变。应在每一步(从样本收集到实验室处理)一致应用经过验证的方案，以降低结果不确定或不可评估的风险。标准操作程序必须定义固定方法、暴露时间、运输条件和最低肿瘤细胞丰度阈值，以确保可靠性。尽管本文其他地方已提及，但值得重申的是，同时收集组织和血液样本以及反射性检测等策略被强烈推荐以减少周转时间和最小化延误。分析前质量控制对于骨转移活检尤为重要。使用基于EDTA的脱钙剂优于酸基试剂，以保持核酸完整性并避免测序伪影。这些要求应清晰传达并纳入机构工作流程，以避免可预防的检测失败。结合临床和实验室团队之间的强有力协调，这些措施有助于确保在治疗决策点获得分子结果。障碍、公平性与可及性考量尽管越来越多的证据支持分子检测在HR+/HER2-转移性和晚期乳腺癌中的临床效用，但不同地区和机构之间在可及性方面仍存在显著差异。在许多医疗系统中，生物标志物检测的可及性与当地基础设施、报销路径和临床医生的认知密切相关——这些因素在城市和医疗资源不足的地区之间往往差异很大。有限的可及性导致即使符合条件的患者也无法充分利用靶向治疗。当检测方案未标准化或广泛传播时，这一差距进一步加剧，导致临床实践中的差异和治疗结果的潜在不公平。这一差距可以通过实施针对PIK3CA检测验证的替代技术来部分解决，例如基于PCR的检测，这些技术在分子基础设施有限的条件下更可及、更具成本效益且更可行。提高临床医生的认知——尤其是在资源有限或偏远中心工作的医生——被认为是缩小这一差距的关键策略。清晰的临床指南、诊断算法和教育努力对于确保分子检测成为护理路径中一致的部分，而非可选或延迟的步骤至关重要。如果没有这些努力，患者可能仅仅因为缺乏本地方案、物流支持不足或医疗服务提供者的基因组素养有限而未能接受检测。解决这些障碍需要政策、教育和系统级投资的结合，以确保基因组学的进展转化为不同医疗环境中的公平护理。实践与政策建议展望未来，PI3K抑制剂即将纳入常规临床实践，这强化了优化HR+/HER2-转移性乳腺癌检测工作流程的紧迫性。早期识