转移性结直肠癌原发灶处理专家共识总结2026

转移性结直肠癌原发灶处理专家共识总结2026结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率分别位居全部恶性肿瘤的第2位和第4位[1]。转移是导致结直肠癌患者死亡的主要原因。近年来，随着分子靶向药物如表皮生长因子受体单克隆抗体（抗EGFR单抗）、血管内皮生长因子单克隆抗体（抗VEGF单抗）及免疫检查点抑制剂

［针对微卫星高度不稳定（microsatelliteinstability-high，MSI-H）/错配修复缺陷（deficientmismatchrepair，dMMR）人群］的广泛应用，转移性结直肠癌（metastaticcolorectalcancer，mCRC）的全身治疗取得突破性进展。最新数据显示，mCRC患者的中位生存期已突破30个月[2]；部分亚组患者甚至超过40个月[3]。多学科团队诊疗（multidisciplinaryteam，MDT）模式下的转化治疗策略，使相当一部分初诊不可切除的mCRC患者获得根治性手术机会，转化切除率在部分高选择性人群中可达30%~60%[4]。在此背景下，mCRC患者是否切除原发灶、何时切除，成为学术界争议的焦点。既往临床实践主要受高质量回顾性分析影响，认为原发灶切除（primarytumorresection，PTR）可预防急诊并发症并改善预后。然而，这些研究普遍选择偏倚，接受手术的患者通常具有更低的肿瘤负荷和更佳的体能状态。随着JCOG1007（iPACS）、CAIRO4、SYNCHRONOUS、CCRe-IV及RECUT等一系列前瞻性随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）的证据表明，对于不可切除mCRC，预防性PTR并不能带来生存获益，甚至可能因手术并发症延误全身治疗。上述RCT虽倾向于“系统治疗优先”原则，但在临床实践中，随着转化治疗成功率的提高，原发灶的处理已逐渐演变为“以治愈为目的的综合治疗的一部分”，其权重与复杂性显著增加。为此，由中国直肠癌新辅助治疗等待观察协作组牵头，协同中华医学会外科学分会结直肠外科学组和中国抗癌协会大肠癌专业委员会，组织国内相关领域专家，基于MDT模式，结合最新循证医学证据与临床实践，围绕mCRC原发灶处理的临床决策与手术指征、术前评估与特殊情境管理、手术原则与技术实施、术后管理与全程康复等问题共计形成本18条推荐意见，旨在为mCRC原发灶的精准化与个体化处理提供指导。一、共识制订的原则及方法本共识立足于mCRC原发灶处理的重要临床问题，遵循美国医学科学院（NationalAcademyofMedicine，USA，NAM）临床实践指南定义，参照《世界卫生组织指南制定手册》和《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》的制订步骤（表1），符合临床指南研究与评价系统Ⅱ（AGREEⅡ）标准，并按照国际实践指南报告规范（reportingitemsforpracticeguidelinesinhealthcare，RIGHT）撰写。共识已在国际实践指南注册与透明化平台进行注册。证据质量与推荐强度采用GRADE分级标准进行分级（表2）[5]。本次专家共识采用德尔菲法进行投票。共有99位相关领域专家参与了本次投票，其中结直肠外科专家84位，肿瘤内科专家9位，放疗科专家6位。本共识设定的达成标准为：专家最终同意率≥80%。二、初治mCRC原发灶处理的临床决策（一）PTR的适应证推荐意见1：对于可根治性切除的mCRC，预计术后可达长期无瘤状态，建议行根治性手术切除原发灶及转移灶，或新辅助治疗后行手术切除。（证据级别：A；推荐等级：强推荐；投票同意率：98.0%）推荐意见2：初始评估原发灶和转移灶无法实现根治性切除者，若原发灶已经或即将引起需要外科干预的严重并发症（如梗阻、大出血、穿孔或顽固性局部症状）或影响全身系统治疗进行时，建议行PTR或肠造口手术；否则应优先进行全身系统治疗。（证据级别：A；推荐等级：强推荐；投票同意率：96.0%）推荐说明对于初始评估原发灶与转移灶在技术上均可实现根治性切除的mCRC患者，彻底切除原发灶是实现无瘤状态（noevidenceofdisease，NED）及长期生存的必要前提。可根治性切除的mCRC系指通过传统手术方式可达到R0切除、残余脏器足够维持患者功能及后续治疗者。根据患者肿瘤负荷、手术损伤及复发风险等，可采用同期切除或序贯切除等方式，或新辅助治疗后进行手术。策略上优先采用“围手术期治疗+手术”的综合治疗模式，通过术前治疗，观察肿瘤生物学行为和消灭微小转移灶，待确认获益后，在确保剩余器官功能及全身状况耐受的前提下，实施原发灶联合转移灶的根治性切除[6]。若初始评估原发灶与转移灶无法实现根治性切除，治疗策略需依据“转化潜力”与“症状急迫性”进行分层处理。对于肿瘤负荷相对较低、全身状况良好［东部肿瘤协作组（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）评分0~1分］的患者（潜在可切除亚群），治疗目标应设定为转化治疗，通过MDT制定的药物诱导方案促使肿瘤降期。转化成功后，应积极实施原发灶与转移灶的联合根治性切除，以期获得长期生存[4,7-10]。对于经评估确认为始终无法根治性切除的患者，决策重心转为转移灶的疾病控制和原发灶的症状管理。若原发灶导致梗阻、穿孔或难治性出血等急症，外科干预是必需的，推荐行姑息性切除或造口手术，核心目标在于解除生命威胁并维持生活质量[11-13]。反之，对于无症状的不可切除患者，首选策略为直接开展全身系统治疗，不宜在治疗前常规行PTR。JCOG1007（iPACS）及CAIRO4等多项RCT已证实，预防性PTR并不能改善患者的总体生存期（overallsurvival，

OS），反而可能因手术并发症延误关键的系统治疗时机[14-16]。因此，不推荐作为常规操作[17-19]。（二）原发灶切除的禁忌证推荐意见3：美国麻醉医师协会（American

SocietyoftheAnesthesiologists，ASA）分级Ⅲ级及以上、ECOG评分≥3分，或合并严重心、肺、肝、肾等脏器功能不全的mCRC患者，在症状可控的前提下，不推荐行PTR。（证据级别：C；推荐等级：强推荐；投票同意率：92.9%）推荐意见4：肿瘤广泛转移、预计对全身治疗反应不佳、且预计生存期3~6个月的mCRC患者，或原发灶无法实现R0切除者，不推荐行PTR。（证据级别：C；推荐等级：强推荐；投票同意率：96.0%）推荐说明手术的实施需严格评估患者的全身状况与肿瘤负荷。术前评估显示存在严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全，或合并未控制的严重内科疾病，以致无法耐受麻醉与手术创伤者（ASA分级≥3级），应视为手术禁忌[20-21]。此外，肿瘤负荷广泛、呈多器官弥漫转移且对全身治疗耐药，预计生存期极短（通常<3个月），应以最佳支持治疗（bestsupportivecare，BSC）为主要策略。三、mCRC的全身系统治疗推荐意见5：应在MDT框架下，根据患者一般状况及症状、肿瘤负荷和部位及分子检测结果等，进行以全身系统治疗为主的综合治疗。（证据级别：A；推荐等级：强推荐；投票同意率：99.0%）推荐意见6：对于转移性中低位直肠癌，在全身系统治疗控制远处转移的基础上，可根据直肠癌局部复发风险和患者症状，适时进行放射治疗。（证据级别：C；推荐等级：强推荐；投票同意率：99.0%）推荐说明大量临床证据表明，依托MDT模式能够有效整合肿瘤内科、外科、放疗科及分子病理科等多领域视角，根据患者基线临床特征、耐受性、肿瘤负荷和分子分型来进行评估，显著优化诊疗路径[22]。在相关指南和共识中有详细的流程和方案，此处不做赘述。对于需要局部控制的转移性直肠癌，尤其是中低位直肠癌，局部放疗主要有短程放疗（short-courseradiotherapy，SCRT）和长程放化疗（long-courseradiotherapy，LCRT）两种模式。SCRT疗程短，可迅速完成原发灶处理，尽快开始针对转移灶的全身化疗；LCRT肿瘤降期效果更明显，有助于提高保肛率和R0切除率。随着全程新辅助治疗（totalneoadjuvanttherapy，

TNT）

模式的兴起，SCRT在转移性背景下的应用逻辑发生深刻变化。RAPIDO研究证实了SCRT后序贯化疗的模式在局部晚期直肠癌中的价值[23]。该策略已被借鉴至寡转移患者的治疗中。意大利ShorTRIP研究显示，SCRT后序贯FOLFOXIRI三药方案（氟尿嘧啶类、奥沙利铂、伊立替康），病理完全缓解（pathologicalcompleteresponse，pCR）率可达33%，主要病理缓解（majorpathologicalresponse，MPR）率达67%[24]。2024版中国临床肿瘤学会（ChineseSocietyofClinicalOncology，CSCO）结直肠癌指南基于UNION研究结果，对于错配修复完整/微卫星稳定（proficientmismatchrepair，pMMR/microsatellitestable，MSS）型局部晚期直肠癌，新增放化疗联合免疫治疗的推荐[25]。上述策略或Ⅳ期情况也适用，但目前尚缺少高级别的循证医学证据。四、mCRC的系统治疗后原发灶处理原则推荐意见7：接受系统治疗后疾病控制良好，治疗目标确定为无疾病状态时，可考虑在适当时机，行原发灶和转移灶的根治性切除或其他毁损性治疗，处理顺序建议遵照“重急先治、轻缓后处”原则；不建议对原发灶采用观察等待（watchandwait，W&W）策略，但在某些情况下，如低位直肠癌或患者保肛意愿强烈时，可谨慎考虑。（证据级别：B；推荐等级：强推荐；投票同意率：97.0%）推荐意见8：对于系统治疗转化成功的患者，建议在末次化疗结束后4~6周行手术切除；若新辅助治疗使用贝伐珠单抗，末次用药与手术间隔在6周以上为宜。（证据级别：B；推荐等级：强推荐；投票同意率：91.9%）推荐意见9：接受系统治疗后评估转移灶无法长期控制，或原发灶无法实现R0切除，或PTR会显著影响患者生活质量者，不推荐优先行PTR。（证据级别：A；推荐等级：强推荐；投票同意率：92.9%）推荐说明对于初诊原发灶与转移灶均在技术上可切除的mCRC患者，治疗核心目标是通过R0切除实现NED以改善长期生存。在完成术前治疗并确认疾病稳定或缓解后，手术方式与时机取决于手术复杂程度、原发肿瘤部位及患者耐受性。如手术创伤可控、PTR简单（如右半结肠）且转移灶局限（如肝转移灶可行肝脏楔形切除）的患者，优先推荐同期切除[26-31]；若手术复杂（如大范围肝切除联合结直肠癌根治术）、原发灶症状严重或患者全身状态差，推荐实施分期切除[32]。处理顺序建议遵照“重急先治、轻缓后处”原则，如先行PTR以预防即将出现的急症，中低位直肠癌肝脏转移采取“肝优先”策略[33]。对于初诊不可切除的患者，治疗目标为延长生存或争取转化。若转化治疗后病灶达到可切除标准，则应彻底切除原发灶和所有转移灶以实现NED[4,34-35]。对意向行肝移植患者，可优先行PTR，一般建议两次手术间隔在6个月以上。若系统治疗初期患者表现为快速进展，则不建议行PTR，因可能延误全身治疗的启动时机，应视为相对禁忌[14]。通常建议在末次化疗后等待4~6周再行根治性手术，以使骨髓功能恢复、化疗药物所致肝损伤得到修复，从而降低肝切除后发生肝衰竭的风险[36-37]。为追求NED状态，原则上首选R0切除。然而，在临床实践中往往需要兼顾肿瘤控制与患者对保留器官功能及生活质量的强烈诉求。近年来，TNT模式的应用使直肠癌pCR率显著提升。局部W&W策略已从局部进展期直肠癌拓展至寡转移患者的管理中[38-41]。建议谨慎采用W&W策略，Ⅳ期的W&W局部复发率在40%以上[41]。五、急症情况的原发灶处理推荐意见10：对于原发病灶导致的急性肠梗阻，可采用手术切除原发灶、肠造口、自膨胀式支架或肠减压管置入等方法解除梗阻；对于腹膜转移引起的多节段复杂梗阻，原则上应避免行手术，首选药物和减压为主的综合姑息治疗。（证据级别：B；推荐等级：强推荐；投票同意率：96.0%）推荐说明：针对伴有原发灶症状的mCRC患者，手术决策需依据症状危急程度而定。急诊手术主要针对危及生命的急症情况（如肿瘤穿孔致弥漫性腹膜炎、急性完全性肠梗阻或无法控制的消化道大出血）[11]。对于非急症、但症状显著（如慢性梗阻、严重贫血或疼痛）且药物或内镜等保守治疗无效的患者，推荐实施择期姑息性手术，或药物治疗无法缓解后行手术切除。手术时机应避开患者全身状况极差的阶段，建议在营养支持治疗和体能改善后的“窗口期”进行。特殊临床场景如腹膜转移所致梗阻，腹膜转移是导致多节段、复杂性梗阻的主要原因，此类患者行姑息性手术的病死率（6%~32%）和严重并发症发生率（7%~44%）高，术后易再次梗阻（6%~47%），难以实现提高生活质量的治疗目标[42]。对于腹膜转移广泛、影像学提示多处梗阻的患者，原则上应避免开腹手术，首选药物治疗、胃肠减压和经皮胃或空肠造口引流。在梗阻部位较为明确、预计可行单纯造口的情况下，可慎重考虑手术干预[43-44]。六、医患共决策和术前知情同意的获取推荐意见11：mCRC的原发灶切除手术具有一定特殊性，知情同意需重点阐述治疗策略的逻辑与客观风险，充分告知替代治疗方案，并结合患者的意愿和经济状况商定个体化治疗方案。（证据级别：C；推荐等级：强推荐；投票同意率：99.0%）。推荐说明mCRC的原发灶手术具有特殊性，其实质是医患双方在充分信息交换上的信任构建。所以知情同意的获取需充分考虑患者的治疗预期、手术的风险与收益，规范的知情同意可避免不必要的手术损伤、病灶的遗漏和法律伦理风险。规范的术前知情同意谈话应包含以下核心内容：（1）诊断与分期的确认：明确告知肿瘤性质、分化程度和基因型，明确转移类型及转归[45]；（2）治疗策略的逻辑解释：说明选择“先药物再手术”或“直接手术”的依据；（3）特定风险的量化披露：围手术期病死率（在大型中心中为3%~5%）、术后并发症（如出血、胆漏、腹腔感染或肝功能衰竭等）、复发风险（如5年复发率为50%~75%）[46]；（4）替代方案的探讨：如局部消融、立体定向放疗、肝移植、最佳支持治疗等；（5）患者价值观的整合：询问患者对生活质量的期望，讨论经济负担。医患共同决策的实施技巧包括：利用决策辅助图表和手册展示不同治疗方案的生存曲线[47]；采用回授法确认患者理解程度[48]；明确传达MDT意见以增强患者信心。七、mCRC原发灶处理的临床实施推荐意见12：依据患者状况、肿瘤生物学行为、前期治疗效果及资源可及性等通过MDT讨论决定手术时机及个体化手术方案；推荐术前采用全身PET-CT等检查了解病灶分布及其活性状况。（证据级别：B；推荐等级：强推荐；投票同意率：93.9%）推荐意见13：手术应以实现原发灶及转移灶的NED状态为目标，并预先规划PTR的方式、范围、转移病灶的处理顺序等，规避术中意外和病灶遗漏；若同期联合切除原发灶和转移灶风险过高，建议采取分阶段序贯切除策略。（证据级别：B；推荐等级：强推荐；投票同意率：99.0%）（一）术前综合评估美国临床肿瘤学会（AmericanSocietyofClinicalOncology，ASCO）指南强调MDT管理和共同决策在mCRC治疗中的核心地位；欧洲肿瘤内科学会（EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO）指南将mCRC患者分为“可切除”、“潜在可切除”和“不可切除”三类，并依据肿瘤生物学行为进行亚组分类，强烈推荐基于分子标志物（RAS、BRAF及MSI状态）进行精准治疗和预后判断。对于预期复发率较高的患者，要谨慎进行PTR；对预计达到NED可能性较大者，应积极寻求R0切除机会。术前影像学评估是制定手术方案的依据。多排螺旋CT是基线检查首选，用于评估远处转移；MRI是盆腔包括直肠病灶评估和确定肝脏病灶的首选；MRI、尤其是使用肝细胞特异性造影剂对肝脏小病灶的显示优势明显；PET-CT有助于评估转移病灶范围及残留活性，尤其在肿瘤标志物如癌胚抗原升高、但常规影像学阴性时；液态活检技术对治疗方案的选择及疾病状态监测有一定帮助。全身系统治疗后，PTR的术前规划十分重要。宜有计划地组合采用手术切除和损毁等手段达到NED状态，尤其要避免遗漏残余肿瘤病灶。治疗前后的影像资料对比是必不可少的；FDG-PET-CT检查是必要的，其中FAPI-PET-CT对腹膜转移的识别敏感性更高；部分原发病灶需要术前或术中内镜定位；三维重建技术有助于联合脏器切除手术的计划性；拟肝转移灶切除或损毁术者应准备术中超声或超声造影；联合脏器切除者应注意合理安排人力资源并协调相关科室，如麻醉科、重症监护室和手术室等。（二）手术原则手术规划应致力于实现原发灶及局限性转移灶的安全R0切除。结肠癌应贯彻完整结肠系膜切除（completemesocolicexcision，CME）原则，直肠癌需执行全直肠系膜切除（totalmesorectalexcision，

TME）原则[49-52]。并根据术中发现，进行必要的跨层次分离和切除。mCRC往往伴随更多的区域淋巴结转移及跳跃性转移[53]。故术中需严格把握淋巴结清扫范围，建议至少达到D3淋巴结清扫水平，尤其要避免术中意外和病灶遗漏。对仅为解除症状的原发灶切除，不需要考虑系统、扩大的淋巴结清扫乃至于标准TME或CME层面的问题。对于术前接受过高强度转化治疗的患者，需关注放化疗后的病理改变对手术的影响，减少医源性播散及副损伤；因术后吻合口并发症风险增高，应视术中情况采取必要的预防措施，包括肠造口等。mCRC的手术规划宜依托更为完善的MDT，根据患者体能及肿瘤负荷制定个体化方案。对于原发灶和转移灶均可切除、且体能良好的患者，同期切除是实现NED的首选策略[27-29,54-56]。对于不适合同期手术的病例，若同期联合切除原发灶和转移灶风险过高，建议采取分阶段序贯切除策略，分期切除的顺序应遵循“症状导向”与“预后导向”相结合的原则。如原发灶伴有梗阻、穿孔风险或活动性出血等急需解决症状者，可优先处理原发灶；原发灶无明显症状、转移负荷较重或处于临界可切除状态的患者，宜优先处理转移灶[57-62]。（三）mCRC原发灶处理的技术实施推荐意见14：原发灶切除术宜灵活选择开放、微创手术（腹腔镜或机器人辅助）入路，复杂疑难或联合脏器切除术及围手术期管理需与相关科室密切配合。（证据级别：A；推荐等级：强推荐；投票同意率：99.0%）推荐意见15：根据原发灶分期，可考虑TME、CME或跨层面手术，建议至少行D3淋巴结清扫，并关注腹膜后、盆腔侧方、腹股沟等特殊部位的淋巴结；必要时可选择肠造口来保障吻合口安全及后续抗肿瘤治疗的及时进行。（证据级别：C；推荐等级：强推荐；投票同意率：91.9%）1.手术入路与微创平台的选择：研究证实，腹腔镜下同期根治手术具有确切的安全性，能显著减少联合脏器切除的叠加创伤，缩短术后至辅助治疗启动的时间[30,63-70]。前瞻性RCT结果提示，直肠癌手术中采用“头内侧向外侧入路”，相比传统中间入路（medialapproach，MAP）能显著增加第253组淋巴结获取数目，且不增加围手术期风险[71]。机器人手术系统凭借裸眼3D高清视野与多自由度仿真手腕，进一步突破了传统腹腔镜在血管骨骼化清扫及复杂缝合中的技术局限[72-78]。然而，临床决策不应盲目追求微创，全身系统治疗后的mCRC原发灶切除有更多的治疗后水肿和纤维化、系膜淋巴结肿大乃至融合、肿瘤体积相对较大并伴跨解剖层次等特点。对于肿瘤负荷巨大、解剖关系不清、或两处病灶处理互相干扰的病例，仍应积极采用开放手术或分期策略。此外，针对“局部解剖困难”的特殊挑战（如男性肥胖、骨盆狭窄或超低位直肠癌），经肛全直肠系膜切除术（transanalTME，taTME）可作为一种关键的互补技术，克服传统经腹操作在骨盆深部的显露盲区[79-81]。2.标准切除范围外的选择性扩大淋巴结清扫：尽管CME和TME是现代结直肠癌手术的标准，但对于局部侵犯严重、具有特殊解剖毗邻或伴有高危淋巴结转移负荷的复杂病例，肿瘤细胞常突破传统解剖屏障，需实施超越标准解剖平面的扩大淋巴结清扫策略。侧方淋巴结清扫（laterallymphnodedissection，LLND）：对于肿瘤突破直肠系膜筋膜侵犯周围脏器、或伴侧方淋巴结转移的晚期直肠癌，单纯TME切除范围是不足的。研究显示，亚洲直肠癌患者转移性侧方淋巴结的合并患病率为17.3%，对于新辅助治疗后病理淋巴结仍阳性或侧方淋巴结短径≥5mm的高危人群，侧方复发风险显著升高[82]。针对此类患者，应遵循超TME切除（beyondTME，

bTME）的手术策略，以确保环周切缘阴性并降低侧方复发率[83]。但需注意，盲目扩大盆腔淋巴结清扫会显著增加术中出血量及手术时间，并大幅提高术后泌尿及性功能障碍风险[84]。腹主动脉旁淋巴结清扫（para-aorticlymphnodedissection，PALND）：对于超出标准清扫范围的同期腹主动脉旁淋巴结转移，临床处理尚存争议。现有研究提示，对于高度选择的病例，在根治性切除原发灶的同时行PALND安全性可控，5年OS可达22.4%~37.7%[85-87]。虽缺乏高质量证据支持常规推荐，但在MDT精细评估下，对特定患者实施PALND仍是争取长期生存的潜在机会。3.mCRC的PTR围手术期并发症及管理：推荐意见16：对于暂不进行PTR的患者，应密切监测原发灶相关并发症（特别是肠梗阻与慢性贫血）；更需警惕并发症发生时急诊手术带来的高死亡风险。对于PTR的患者，应关注术后并发症对全身系统治疗启动的影响，警惕全身系统治疗带来的围手术期风险，如吻合口漏和感染等。（证据级别：B；推荐等级：强推荐；投票同意率：99.0%）推荐说明当临床决策倾向于全身系统治疗而暂不进行PTR时，需关注在治疗过程中原发肿瘤导致的并发症。系统评价显示，mCRC原发灶相关的总体并发症发生率为21.7%[88]。其中肠梗阻最为常见（13.9%~14.4%）[19,88]。危及生命的急性大出血较为罕见，但慢性失血导致的贫血发生率达11.0%[88]。Tebbutt等[89]的研究显示，未进行PTR的患者中有20.7%需要接受超过5个单位的血液输注。原发灶穿孔发生率极低，为1%~3%[90]。当并发症发生时，有15.8%~18.3%的患者最终需进行手术干预[88-91]。急诊手术的围手术期病死率高达27.8%，而择期手术病死率仅为7.3%[91]。原发灶优先切除的代价是手术创伤和潜在的术后并发症，可能导致全身治疗的延迟。原发灶切除组总并发症发生率为22.4%~23.0%[88-91]；其中伤口感染和愈合不良风险因术前治疗而显著增加（OR=1.43）[92]；吻合口漏发生率为1.7%[91]；腹腔感染或脓肿发生率为2.2%~3.7%[88-91]；术后