特困人员救助入户调查表格模板

特困人员救助入户调查表格模板一、入户调查的核心要素与表格设计原则特困人员救助入户调查，核心在于全面、客观、准确地掌握申请对象的家庭状况、经济条件、生活能力、致困原因以及实际需求。因此，表格设计应遵循以下原则：1.客观性原则：指标设置应具体、可量化，避免模糊不清或主观性强的描述，确保调查结果能够被准确衡量和复核。2.全面性原则：涵盖影响特困认定的各项关键因素，如户籍、年龄、健康状况、收入、财产、赡养/抚养义务人情况等。3.准确性原则：每个问题都应有明确的指向，引导调查人员获取真实、精确的信息。4.逻辑性原则：问题排列应条理清晰，符合一般认知和调查流程，便于调查人员顺畅开展工作。5.尊重隐私原则：在获取必要信息的同时，注意保护被调查对象的个人隐私，避免不必要的敏感信息采集。6.实用性原则：表格应简洁明了，易于填写和统计分析，避免过于繁琐。二、特困人员救助入户调查表格模板编号：（由救助管理机构统一编制）一、基本信息项目内容备注:---------------:-------------------------------------------------------------------:-------------------------------------**申请人信息**姓名性别□男□女出生日期年月日（与身份证一致）民族身份证号码（选填，或记录后单独加密保存）户籍地址省（自治区、直辖市）市（地、州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居）委会组（门牌号）现居住地址□与户籍地址一致□不一致，原因：联系电话（如有）婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚□再婚文化程度□未上过学□小学□初中□高中/中专/技校□大专及以上宗教信仰□无□有（请注明：______）**家庭情况**家庭人口数共______人（按共同生活的家庭成员计算）共同生活家庭成员姓名、关系、年龄、身份证号（可选）、健康状况、职业、月收入等（可另附页详细填写）主要照料人□本人（自理）□家属（姓名：______，关系：______）□其他（姓名：______，关系：______，联系方式：______）如无，填写“无”二、家庭经济状况（此部分为核心内容，需细致核查，多方求证）项目内容备注(请注明具体来源、证明人或凭证):---------------:-------------------------------------------------------------------:---------------------------------------**收入情况**（近六个月平均，单位：元/月）1.工资性收入（如有工作单位，请注明单位名称及岗位）2.经营净收入（如个体经营、务农等）3.财产净收入（利息、股息、租金等）4.转移净收入（赡养/抚养费、离退休金、遗属补助、低保金、其他救助金等）（区分稳定性与临时性）5.其他收入**合计月收入****支出情况**（近六个月平均，单位：元/月）1.基本生活支出（食品、衣着、居住、日用品等）2.医疗支出（扣除医保报销后个人承担部分）3.教育支出（家庭成员中有在校学生的）4.其他必要支出**合计月支出****财产情况**（价值均为估算，注明评估方式）1.房产套数：______，总面积：______㎡，估值：______元，性质：□自有□租赁□借住□其他（区分城镇与农村，是否唯一住房）2.车辆□无□有（类型：______，数量：______，估值：______元）（不含残疾人功能性补偿代步车）3.存款及有价证券银行存款：______元，有价证券：______元，理财产品：______元4.贵重物品（金银首饰、古董字画等，价值较高的）5.生产经营性资产（土地、农机具、店铺、企业股权等）6.其他财产**负债情况**主要债务：______元，原因：______（如医疗、教育、经营亏损等）三、身体状况与生活自理能力项目内容备注:---------------:-------------------------------------------------------------------:-------------------------------------健康状况□健康□一般□较差□患有重大疾病（请具体填写：______）□残疾（残疾证号：______，等级：______，类别：______）（可附医院诊断证明复印件）生活自理能力□完全自理□部分自理□不能自理（参照《特困人员认定办法》相关标准评估）（具体评估：进食□穿衣□洗漱□如厕□行走□上下床□-能否独立完成：是/否/需协助）日常起居照料情况□自我照料□家属照料（照料人：______，健康状况：______）□邻里互助□机构托养□其他有无传染性疾病□无□有（请注明：______）四、家庭其他成员及赡养/抚养/扶养义务人情况成员姓名与申请人关系年龄健康状况职业/工作单位月收入（元）居住地址履行义务能力及意愿备注:---------------:-----------:---:-------:------------:-----------:-------------:-----------------:-------**义务人情况说明**（如无义务人，填写“无”；如有，说明其为何未履行或无法完全履行义务）五、致困原因及当前面临的主要困难项目内容备注:---------------:-------------------------------------------------------------------:-------------------------------------主要致困原因□无劳动能力□无生活来源□无法定赡养/抚养/扶养义务人□义务人无履行能力□重大疾病□重度残疾□突发事件（如灾害、事故）□其他（请具体说明：______）（可多选，排序）当前面临的主要困难（如：吃饭、穿衣、就医、住房、照料、心理等方面）（请详细描述）六、政策知晓与需求意愿项目内容备注:---------------:-------------------------------------------------------------------:-------------------------------------对特困救助政策的了解程度□完全不了解□不太了解□一般□比较了解□非常了解希望获得的救助方式□集中供养□分散供养（□自行居家□委托照料）（说明倾向原因及顾虑）其他需求（如医疗、康复、教育、就业、心理疏导等方面的特殊需求）七、调查核实情况记录项目内容备注:---------------:-------------------------------------------------------------------:-------------------------------------调查时间年月日时分调查地点调查人员姓名：______单位/职务：______联系方式：______（至少2名工作人员）陪同人员姓名：______单位/职务/与申请人关系：______联系方式：______（如村/居委干部、邻居等）调查方式□面谈□查阅资料（如病历、残疾证、收入证明等）□邻里访问（访问对象：______）□信函索证□其他：______（可多选）主要调查发现及核实情况摘要（对上述各项关键信息的核实结果、疑点澄清、特殊情况说明等）（此部分应详细、客观）八、被调查人意见与签名本人（及共同生活家庭成员）已向调查人员如实提供了家庭情况和相关信息，并对所提供信息的真实性负责。如有隐瞒、虚报，愿意承担相应责任。申请人（签名/按手印）：______共同生活家庭成员代表（如有，签名/按手印）：______日期：年月日九、调查人意见与签名调查人初步意见□建议纳入特困人员救助供养范围□不建议纳入特困人员救助供养范围（主要理由：______）:-------------:-------------------------------------------------------------------:-------------------------------------调查人签名1.______日期：年月日2.______日期：年月日十、备注（其他需要说明的事项）---三、表格填写说明与注意事项1.实地核查：调查人员必须亲自入户，与申请人及家庭成员进行面对面交流，实地观察其居住环境、生活状况。2.多方印证：对关键信息（如收入、财产、健康状况）应通过查阅证件、票据、走访邻里、向相关部门核实等多种方式进行交叉验证，确保信息真实可靠。3.客观记录：调查内容应客观反映实际情况，避免主观臆断。对不清楚或有疑问的地方，应及时注明，并进一步核实。4.规范填写：字迹清晰、工整，不得随意涂改。如有修改，需在修改处由调查人签名并注明日期。5.尊重与保密：调查过程中，应尊重申请人的人格和隐私，态度诚恳，耐心细致。对调查中获取的个人信息，必须严格保密，不得泄露或用于其他目的。6.签名确认：所有签名栏必须由本人亲笔签名或按手印，并注明日期。如申请人不识字，可由其信任的人代为签名，申请人按手印，并注明代签人身份及与申请人关系。