2026年病历书写规范试题及答案

2026年病历书写规范试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2026年最新版《病历书写规范》，门急诊病历中首次就诊记录的完成时限应为：A.接诊后即时完成B.接诊后30分钟内C.接诊后1小时内D.患者离院前完成答案：A2.住院患者首次病程记录的书写时间要求为：A.患者入院后6小时内B.患者入院后8小时内C.患者入院后12小时内D.患者入院后24小时内答案：B3.抢救记录需在抢救结束后多少时间内据实补记，并注明补记时间：A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C4.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成：A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C5.电子病历系统提供的检验报告，其审核签名应体现：A.检验者与审核者为同一人B.检验者签名后无需审核C.检验者与审核者分别电子签名D.仅需科室负责人签名答案：C6.患者因昏迷入院，无法自述病史时，病历中“主诉”的书写应：A.空缺不填B.记录陪同人员提供的主要症状及持续时间C.仅写“昏迷”D.注明“患者无法表述”答案：B7.手术同意书中“替代医疗方案”的内容应包括：A.仅本院能开展的其他术式B.国内外所有可能术式C.符合患者病情的非手术或其他手术方案D.无需具体说明，仅写“其他方案”答案：C8.住院病历中“既往史”需记录的内容不包括：A.传染病史B.预防接种史C.药物过敏史D.配偶健康状况答案：D9.电子病历归档后，如需修改需经：A.主管医师直接修改B.科室主任批准并保留修改痕迹C.医院医疗管理部门审核同意，且保留原记录D.无需审批，系统自动覆盖答案：C10.新生儿病历中“胎次”“产次”的记录应：A.仅记录本次妊娠B.记录母亲所有妊娠次数（包括流产、早产）C.仅记录活产次数D.空缺不填答案：B11.门诊患者开具7日以上慢性病处方时，病历中需额外记录：A.患者经济状况B.长期用药的必要性分析及风险评估C.家属联系方式D.既往用药频率答案：B12.中医病历中“辨证分析”部分需体现：A.实验室检查数据B.中医四诊信息、证候要素及辨证依据C.西医病名诊断D.治疗药物的商品名答案：B13.患者姓名为“张××”（无名氏）时，病历中“姓名”栏应：A.填写“无名氏+就诊日期”（如无名氏20260315）B.空缺不填C.填写“佚名”D.由接诊医师自行命名答案：A14.麻醉记录单中“麻醉期间用药”需记录：A.仅主药名称B.药物名称、剂量、给药时间及途径C.药物生产厂家D.药物价格答案：B15.危急值报告记录中，除记录危急值内容外，还需记录：A.报告人员姓名、时间及接收人员的处理措施B.患者家属联系方式C.检验设备型号D.临床科室的投诉情况答案：A16.护理记录中“病情变化”的描述应：A.使用“好转”“加重”等模糊术语B.具体记录生命体征、症状、体征的动态数据C.仅记录护士观察到的主观感受D.与医师记录完全一致答案：B17.死亡记录的书写者应为：A.实习医师B.经治医师C.值班护士D.患者家属答案：B18.电子病历系统需具备的功能不包括：A.防篡改B.数据备份C.自动提供诊断结论D.访问权限管理答案：C19.外院检查结果作为参考资料归入本病历前，需：A.直接粘贴，无需标注来源B.注明检查机构名称、检查时间及结果可靠性说明C.仅保留阳性结果D.由患者自行保管答案：B20.病案首页中“离院方式”的填写应符合：A.仅区分“治愈”“好转”B.按照国家统一编码分类（如出院、转院、死亡等）C.由医师主观判断D.空缺不填答案：B二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.病历书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确B.使用蓝黑或碳素墨水（需手写时）C.内容完整、规范D.上级医师修改时仅签名不注日期答案：ABC2.手术安全核查记录需三方核对的内容包括：A.患者身份（姓名、性别、年龄）B.手术方式C.麻醉安全措施D.手术器械清点结果答案：ABCD3.电子病历的归档条件包括：A.内容完整规范B.格式符合标准C.已完成各级医师审核D.仅需保存电子版本，无需纸质备份答案：ABC4.中医病历中“舌苔”“脉象”的记录应：A.使用规范中医术语B.描述颜色、润燥（舌苔）C.记录脉率、脉位、脉力（脉象）D.仅凭医师主观印象填写答案：ABC5.患者拒绝进行某项检查时，病历中需记录：A.拒绝的具体检查项目B.医师告知的风险及替代方案C.患者或家属签名及时间D.医师对患者的批评意见答案：ABC三、判断题（每题2分，共20分，正确填“√”，错误填“×”）1.实习医师可独立书写入院记录，但需经带教医师审核签名后方可生效。（）答案：√2.电子病历中的电子签名需符合《中华人民共和国电子签名法》相关规定。（）答案：√3.门诊病历中“过敏史”可仅记录“无”，无需具体询问。（）答案：×4.抢救记录中时间应具体到分钟（如14:35），不得使用“约”“左右”等模糊表述。（）答案：√5.患者因车祸入院，病历中“受伤机制”可简化为“车祸伤”，无需描述撞击部位及受力方向。（）答案：×6.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括死亡时间、死亡原因及抢救经过。（）答案：√7.电子病历系统需为每位医务人员分配唯一的用户标识，确保记录可追溯。（）答案：√8.中医病历中“证型”可直接写“气滞血瘀”“肝阳上亢”等规范证名。（）答案：√9.患者要求复制病历时，医疗机构可拒绝提供主观病历（如病程记录）。（）答案：×10.新生儿病历中“Apgar评分”需记录1分钟、5分钟、10分钟评分及对应的体征。（）答案：√四、简答题（每题5分，共25分）1.简述入院记录的核心内容。答案：入院记录需包括：①一般项目（姓名、性别、年龄等）；②主诉（主要症状+持续时间）；③现病史（起病情况、主要症状演变、诊疗经过、一般情况）；④既往史（疾病史、手术史、过敏史等）；⑤个人史、婚育史、月经史、家族史；⑥体格检查（生命体征、全身系统检查）；⑦辅助检查（入院前及入院后检查结果）；⑧初步诊断；⑨书写医师签名及时间。2.抢救记录的书写要点有哪些？答案：①记录时间具体到分钟（如15:20-16:30）；②详细记录抢救措施（如心肺复苏、用药名称/剂量/途径、气管插管等）；③患者生命体征变化（如血压、心率、血氧饱和度）；④参与抢救人员姓名及专业（如主治医师××、护士××）；⑤抢救效果（如自主呼吸恢复、心跳恢复时间）；⑥补记时需注明“抢救记录于××时间补记”。3.电子病历与纸质病历的主要区别是什么？答案：①存储方式：电子病历以数字化形式存储，纸质病历为纸质载体；②修改规范：电子病历需保留修改痕迹（谁修改、何时修改、修改前内容），纸质病历需划改并签名；③签名方式：电子病历使用符合法规的电子签名，纸质病历为手写签名；④复制与共享：电子病历可快速复制、传输，纸质病历需扫描或复印；⑤保存要求：电子病历需定期备份，防丢失、防篡改，纸质病历需防火、防潮。4.手术同意书需包含哪些关键内容？答案：①患者病情（诊断）；②拟实施的手术方案（术式、麻醉方式）；③手术风险及可能并发症（如出血、感染、器官损伤）；④替代医疗方案（如保守治疗、其他术式）；⑤患者或家属的知情意见（同意/拒绝）及签名；⑥医师签名及告知时间。5.简述“危急值”报告的病历记录要求。答案：①记录危急值内容（如检验结果：血钾6.8mmol/L）；②报告时间（具体到分钟）及报告人（检验师姓名）；③接收人（经治医师或值班医师姓名）；④接收后处理措施（如复查、用药、紧急会诊）；⑤处理结果（如复查后血钾降至5.2mmol/L）；⑥记录需及时，避免遗漏关键环节。五、案例分析题（共20分）案例：患者王某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2026年5月10日10:00急诊入院。值班医师张某接诊后，急查心电图提示“ST段抬高型心肌梗死”，立即启动抢救：10:15予阿司匹林300mg口服，10:20联系导管室准备急诊PCI，10:30患者出现室颤，立即予电除颤1次（200J），10:35恢复窦性心律。抢救于11:00结束，患者转入CCU。张某医师于当日17:00补写抢救记录，内容为：“患者因胸痛入院，予抗血小板、电除颤后好转，具体时间不详，参与人员未记录。”问题：指出该抢救记录中的不规范之处，并说明正确做法。答案：不规范之处及正确做法：（1）补记时间超过规范时限：抢救结束后应在6小时内（即17:00前）补记，本例补记时间为17:00（11:00结束，6小时内应为17:00前），勉强符合但需注明补记时间；若实际补记时间晚于17:00则违规。（2）时间记录不具体：未记录抢救措施的具体时间（如10:15用药、10:30室颤、10:35除颤成功），正确应精确到分钟。（3）抢救措施描述不详细：未记录药物名称（阿司匹林）、剂量（300mg）、给药途径（口服），电除颤能量（200J）及次数（1次）。（4）未记录参与人员：应注明参与抢救的医师（张某）、护士（如李××）、导管室人员等姓名及专业。（5）未记录患者反应：需记录室颤前生命体征（如血压、心率）、除颤后心电图变化（恢复窦性心律）及后续