病历书写规范考试试题2026年及答案

病历书写规范考试试题2026年及答案一、单项选择题（每题2分，共20题，40分）1.根据2023年修订版《病历书写基本规范》，门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，记录时间应具体到（）A.小时B.分钟C.秒D.半日答案：B2.住院患者首次病程记录完成的时间要求是（）A.入院后6小时内B.入院后8小时内C.入院后12小时内D.入院后24小时内答案：B3.下列哪项不属于入院记录中“一般情况”的内容（）A.姓名、性别B.婚姻状况C.职业、出生地D.过敏史答案：D4.手术记录应由（）在术后24小时内完成A.第一助手B.参与手术的进修医师C.术者D.住院医师答案：C5.抢救记录的补记时间要求是抢救结束后（）内A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C6.电子病历系统应具备的基本功能不包括（）A.身份认证功能B.数据备份功能C.随意修改原记录功能D.时间戳功能答案：C7.主诉的书写要求不包括（）A.用患者自己的语言描述B.体现主要症状或体征C.包含持续时间D.超过20字答案：D8.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成A.1周B.2周C.3天D.5天答案：A9.下列哪项不属于病程记录的内容（）A.上级医师查房意见B.患者心理状态C.实验室检查结果分析D.入院前在外院的治疗经过答案：D10.门急诊留观病历的记录频率要求，病情稳定者至少（）记录一次A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：C11.病历书写中，“现病史”不包括（）A.起病情况与患病时间B.预防接种史C.伴随症状D.诊疗经过答案：B12.关于电子病历归档，正确的做法是（）A.患者出院后3天内归档B.归档后可随意调用修改C.归档前需经质控部门审核D.由实习护士负责归档答案：C13.手术安全核查记录应在（）完成A.手术开始前B.手术结束后C.患者进入手术室时D.麻醉诱导前答案：A14.新生儿病历中“Apgar评分”应记录（）A.出生后1分钟、5分钟、10分钟评分B.出生后3分钟、7分钟、10分钟评分C.仅出生后1分钟评分D.出生后5分钟、10分钟评分答案：A15.中医病历中“舌象”记录应包括（）A.舌苔颜色、质地，舌质颜色、形态B.仅舌苔颜色C.仅舌质形态D.舌体运动情况答案：A16.危急值报告记录应包括（）A.报告时间、报告人、接收人、处理措施B.仅报告时间C.仅处理措施D.患者家属联系方式答案：A17.会诊记录中，申请会诊医师应在（）内完成会诊意见的记录A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：D18.关于病历修改，正确的做法是（）A.用修正液覆盖错误内容B.在错误内容上划双线，保留原记录清晰可辨C.直接删除错误段落D.由实习医师单独修改上级医师记录答案：B19.产科病历中“产程记录”应（）记录一次A.每15-30分钟B.每1小时C.每2小时D.每30分钟-1小时答案：A20.输血记录应包括（）A.输血时间、血型、血量、患者反应B.仅输血时间C.仅血型D.献血者信息答案：A二、多项选择题（每题3分，共10题，30分）1.病历书写的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时答案：ABCD2.入院记录的内容包括（）A.主诉、现病史B.既往史、个人史C.体格检查、辅助检查D.初步诊断、医师签名答案：ABCD3.需由上级医师审核并签名的病历记录有（）A.首次病程记录B.抢救记录C.死亡讨论记录D.日常病程记录答案：ABC4.电子病历的基本要求包括（）A.使用规范的术语和编码B.具备患者身份识别功能C.支持病历内容的复制粘贴D.确保电子签名的法律效力答案：ABD5.手术记录应包含的内容有（）A.手术时间、术前诊断B.麻醉方式、手术方式C.术中出血、输血情况D.术者、助手姓名答案：ABCD6.下列属于病历书写禁止行为的有（）A.伪造病历B.隐匿病历C.篡改病历D.延迟记录答案：ABC7.中医病历中“四诊”内容包括（）A.望诊B.闻诊C.问诊D.切诊答案：ABCD8.门急诊病历需记录的重点内容有（）A.主诉、现病史B.阳性体征及必要的阴性体征C.辅助检查结果D.诊断及处理意见答案：ABCD9.关于抢救记录，正确的描述有（）A.记录抢救时间应具体到分钟B.需记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务C.补记时应注明“补记”字样D.由实习医师单独完成答案：ABC10.病历保存期限规定正确的有（）A.门急诊病历保存至少15年B.住院病历保存至少30年C.电子病历保存时间同纸质病历D.死亡病历需永久保存答案：ABC三、判断题（每题1分，共10题，10分）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）答案：√2.病历书写中，日期和时间应使用阿拉伯数字，采用12小时制。（）答案：×（应采用24小时制）3.抢救记录可以在抢救结束后8小时内补记。（）答案：×（应为6小时内）4.电子病历修改时，应保留原记录内容，仅标注修改时间和修改人。（）答案：√5.主诉可以使用诊断性术语，如“冠心病3年”。（）答案：×（主诉应使用症状、体征描述）6.手术安全核查记录需由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对并签名。（）答案：√7.中医病历中“辨证分析”可以省略，仅记录西医诊断。（）答案：×（中医病历需体现中医辨证内容）8.危急值报告记录中，只需记录报告时间和处理措施，无需记录报告人和接收人。（）答案：×（需记录报告人、接收人、时间、内容、处理措施）9.新生儿病历中，“出生体重”应记录至克，精确到10克。（）答案：√10.病历中所有签名均可用电子签名替代，无需手写签名。（）答案：×（需符合电子签名法规定，部分情况仍需手写）四、简答题（每题5分，共4题，20分）1.简述主诉的定义及书写要求。答案：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。书写要求：①用患者自己的语言或简明医学术语；②体现主要症状或体征；③包含时间要素；④简洁明了，一般不超过20字；⑤避免使用诊断性术语（如“高血压5年”应为“反复头晕5年”）。2.病程记录的主要内容包括哪些？答案：①患者病情变化及症状体征的演变；②辅助检查结果的分析及临床意义；③诊疗措施的实施情况（如用药、手术、操作）及效果评估；④上级医师查房意见、会诊意见及分析；⑤患者心理状态、饮食、睡眠等一般情况；⑥医患沟通内容（如病情告知、治疗方案选择、风险沟通）；⑦特殊检查或治疗的知情同意情况；⑧记录医师签名及时间。3.死亡记录的书写内容包括哪些？答案：①患者一般信息（姓名、性别、年龄、入院时间、死亡时间）；②入院情况（主诉、入院诊断）；③诊疗经过（重点记录病情演变、抢救措施）；④死亡原因（直接死因、根本死因）；⑤死亡诊断（包括主要诊断、其他诊断）；⑥记录医师及上级医师签名；⑦记录时间（具体到分钟）。4.电子病历与纸质病历的主要区别及特殊要求有哪些？答案：区别：电子病历以数字化形式存储，依赖信息系统；纸质病历为手写或打印的纸质载体。特殊要求：①需具备身份认证、时间戳、防篡改功能；②修改时保留原记录，标注修改人、时间及原因；③需定期备份，确保数据安全；④需符合《电子病历应用管理规范（试行）》要求，电子签名具备法律效力；⑤归档后需长期保存，保存时间同纸质病历（门急诊15年，住院30年）。五、案例分析题（共20分）案例：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日10:30就诊于某三甲医院急诊科。接诊医师李某于11:15完成门急诊病历记录，记录内容如下：“主诉：胸痛2小时；现病史：患者2小时前无诱因出现胸骨后压榨性疼痛，未就诊；既往史：否认高血压、糖尿病史；查体：BP130/80mmHg，HR85次/分，律齐；辅助检查：心电图示V1-V4导联ST段抬高0.2mV；诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死；处理：收入CCU，予以阿司匹林300mg嚼服。”记录医师签名为“李×”。问题：指出该门急诊病历记录中存在的5项不符合《病历书写基本规范》的问题，并说明理由。答案：（1）记录完成时间延迟：患者就诊时间为10:30，记录完成时间为11:15（超过就诊时及时完成的要求，应在就诊时及时记录）。（2）主诉不规范：未体现症状特点（如“压榨性”应包含在主诉中，规范主诉应为“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”）。（3）现病史遗漏重要内容：未记录胸痛是否伴放射痛、恶心呕吐等伴随症状；未记录疼痛程