内科护理学（成教专升本）第3章 循环系统疾病第2节 心力衰竭

心力衰竭余可斐教学目标识记

描述慢性心力衰竭的概念及常见病因描述急性心力衰竭的临床表现理解解释急、慢性心力衰竭的发病机制、临床表现运用按照护理程序对慢性心力衰竭患者实施整体护理为慢性心理衰竭患者进行健康教育及时识别并配合医生抢救急性心力衰竭患者病例患者1天前因“感冒”出现活动后气促，伴发热，咳嗽。体检：P92次/分R22次/分BP170/90mmHg，患者中下肺可闻及湿啰音，心界向左下扩大。UCG示左心大，ＥＦ３０％，WBC12.5×109/L，NT-ProBNP＞9000Pg/ml。诊断：高血压,心力衰竭。什么是心力衰竭

是由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血能力受损而引起的一组临床综合征呼吸困难疲乏液体潴留心力衰竭的临床类型按心力衰竭的发展速度分：急性：左心衰竭多见，表现为急性肺水肿慢性：以慢性居多按心力衰竭发生的部位分：左心衰(肺循环淤血)右心衰(体循环淤血)全心衰竭按心脏的收缩功能：

心力衰竭与

心功能不全心力衰竭是指伴有临床症状的心功能不全心功能不全≠心力衰竭病因基本病因原发性心肌损害

缺血性心肌损害心肌炎、心肌病心肌代谢障碍性疾病心脏负荷过重

压力负荷（后负荷）过重容量负荷（前负荷）过重诱因感染心律失常：心房颤动血容量增加劳累或情绪激动其他病因1.Frank-Starling机制2.交感神经的兴奋性增强3.RAAS系统的激活4.心肌肥厚病理生理

代偿性变化心室重塑舒张功能不全体液因子变化122.5618左室舒张末压（mmHg)0心脏指数Frank-Starling机制正常心衰低排

心室重塑是心衰发生发展的基础形态重塑结构重塑功能重塑心肌电重塑心脏神经重塑慢性心力衰竭分期：2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南：

A、B、C、D期分级：美国纽约心脏病协会（NYHA）1928：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级6分钟步行试验。

分期与分级临床表现呼吸困难咳嗽、咳痰、咯血低心排量症状体征:肺部湿啰音

左心衰竭消化道症状劳力性呼吸困难体征颈静脉症肝体征水肿心脏体征临床表现

右心衰竭临床表现

RHF+LHF特点：

1、LHF多见于RHF2、LHF继发RHF时，肺淤血症状减轻

右心衰竭实验室及其他检查实验室检查利钠肽：常用BNP及NT-proBNP肌钙蛋白常规检查影像学检查X线检查：心影大小、肺淤血程度、KerleyB线超声心动图：心脏结构、EF值、E/A值心导管检查：有创性血流动力学检查：CI、PCWP病因治疗

基本病因的治疗

消除诱因治疗要点药物治疗：利尿剂RAAS抑制剂：ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂β受体拮抗剂正性肌力药物：洋地黄类药物非洋地黄类

治疗要点

观察水肿有无消退、呼吸困难有无缓解监测患者的血压、尿量、体重监测电解质补充含钾食物记录24小时尿量应用利尿剂的观察与护理应用受体阻滞剂观察与护理绝对禁忌证:

支气管痉挛性疾病心动过缓（心率＜55次/分）AVB≥Ⅱ度（除非已安装起搏器）相对禁忌证:Ⅰ度AVB和束支阻滞不是禁忌证有明显液体潴留，需大量利尿者，暂不用显著降低猝死率是

受体拮抗剂的独特之处预防洋地黄中毒低钾是导致洋地黄中毒的重要原因慎用：肺源性心脏病伴低氧血症、心肌缺血缺氧、肾功能不全与胺碘酮、阿司匹林等药物，增加中毒机会禁用：肥厚型心肌病风湿性单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律的肺水肿洋地黄中毒的表现心律失常：室性期前收缩胃肠道反应神经系统症状

洋地黄中毒的处理立即停用洋地黄补充钾盐、停用排钾利尿剂纠正心律失常运动锻炼非药物治疗心脏再同步化治疗（CRT）埋葬式心脏复律除颤器（ICD)

其他：左室辅助装置（LAVD）心脏移植干细胞移植治疗要点舒张性心力衰竭的治疗无收缩功能障碍时，禁用正性肌力药物使用静脉扩张剂，降低肺静脉压使用钙通道阻滞剂，改善舒张功能使用ACEI/ARB等改善心室重构治疗要点护理评估病史：患病及治疗经过、自理能力、心理—社会状况身体评估：左、右心衰竭的体征相关检查思考：护理风险有哪些？护理诊断气体交换受损体液过多潜在并发症：洋地黄中毒急性肺水肿知识缺乏护理措施休息与活动心理护理用药护理其他同“心源性呼吸困难”气体交换受损观察药物的不良反应避免直立性低血压注意监测心率、血压护理措施控制输液量计滴数，早期发现液体潴留监测电解质，注意补钾保护皮肤其他同“心源性水肿”体液过多护理措施减少或避免诱因观察呼吸困难、缺氧的程度洋地黄中毒的预防、观察与处理潜在并发症：洋地黄中毒、急性肺水肿健康教育合理膳食适当活动避免诱发因素提高对治疗的依从性快室率心房颤动为什么易诱发左心衰竭？左、右心力衰竭临床表现的区别是什么？洋地黄中毒的表现及处理是什么？如何为慢性心力衰竭患者实施健康教育？思考题病情演变

第四天，患者因受凉感冒，当天晚上出现端坐呼吸，频率30次/分，面色苍白、大汗淋漓、咳粉红色泡沫痰、四肢湿冷、烦躁不安。患者发生什么病情变化，如何处理急性心力衰竭Acuteheartfailure（AHF）以迅速出现和（或）加重的心力衰竭症状和体征的临床综合征。常危及生命，需要紧急治疗，既往无论有无心脏病病史均可发生急性左心衰竭多见，表现为急性肺水肿

什么是急性心力衰竭肺水肿心收缩力↓-严重而突发的心脏排血受阻-心排出量↓-LVEDP↑-肺静脉压↑-液体渗入肺间质和肺泡内-肺水肿。发病机制急性广泛前壁心肌梗死、重症心肌炎等引起心肌急性坏死和（或）损伤。感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致急性返流。慢性心力衰竭的急性发作或加重。其他：如高血压心脏病血压急剧升高，快速性或严重缓慢心律失常；输液过快、过多等。病因临床表现严重呼吸困难，30～40次/分，端坐位咳粉红色泡沫痰两肺布满哮鸣音,奔马律发绀，大汗淋漓，皮肤湿冷严重者心源性休克抢救基本处理体位吸氧：酒精湿化、无创呼吸机辅助通气建立静脉通道镇静：观察呼吸快速利尿洋地黄类药物氨茶碱

持续低血压休克意识障碍COPD患者抢救应用血管活性药物血管扩张剂1、硝普钠：连续使用不超过24小时，注意避光2、硝酸甘油：面色潮红、头痛、心悸、耐药3、奈西利肽：多重作用4、乌拉地尔：降低心脏后负荷，增加心排出量主动脉内球囊反搏（IABP)护理要点卧床休息：恰当、舒适与安全出入量管理：限制钠摄入＜2g/d病情观察：重点指标的控制控制输液速度及输液量：注意电解质平衡用药护理：观察用药后作用及不良反应使用IABP时并发症的观察

右心导管和左心导管检查，后者还包括选择性冠状动脉造影。经周围静脉（左右心导管）或股动脉（选择性冠状动脉造影）穿刺，进行血流动力学监测或注入对比剂进行造影。

心导管检查心导管检查术

护理措施术前护理1、作好解释工作，缓解患者紧张2、完成必要的检查3、术前适宜性训练4、评估双侧动脉搏