内科护理学（成教专升本）第7章 内分泌与代谢性疾病第4节 糖尿病

第四节糖尿病讲授内容概述糖尿病分型病因及发病机制临床表现有关检查诊断要点治疗要点护理健康教育

概述

糖尿病（diabetesmellitus，DM）是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷引起的、以慢性血糖增高为特征的代谢疾病群。长期碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等。本病使患者生活质量降低，寿命缩短，病死率增高。糖尿病分型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病病因和发病机制1.遗传因素糖尿病是多基因遗传疾病，有较强的遗传倾向，很多患者有糖尿病的家族史。2.环境因素（1）病毒感染是1型糖尿病发病的常见环境致病因素。（2）与2型糖尿病的发病有关的环境因素，包括人口老龄化、现代社会西方生活方式（如高热量饮食、缺乏体育锻炼等）、肥胖（尤其是中心性肥胖）、子宫内环境及应激等。胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷及二者的相互作用是2型糖尿病发病的重要机制。病因和发病机制3.自然病程（1）单纯病理生理改变阶段（2）糖调节受损阶段：空腹血糖调节受损（impairedfastingglucose，IFG）和糖耐量减低（impairedglucosetolerance，IGT）统称为糖调节受损（impairedglucoseregulation，IGR）（3）慢性高血糖阶段，即糖尿病临床表现一、慢性代谢紊乱表现即多饮、多食、多尿、体重减轻的“三多一少”症状1型糖尿病患者大多起病较快，病情较重，症状明显且严重2型糖尿病患者多数起病缓慢，病情相对较轻临床表现二、急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒（1）诱因：1型糖尿病患者有自发酮症酸中毒倾向，2型糖尿病患者在一定诱因作用下也可发生酮症酸中毒，常见诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、手术、创伤、妊娠和分娩等。（2）病理生理改变：①酸中毒。②严重失水。③其他：包括电解质平衡紊乱、周围循环衰竭、肾功能障碍等。临床表现（3）临床表现早期仅是原有糖尿病症状加剧，多伴极度乏力；继之酸中毒表现，出现厌食、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul

呼吸），呼气中出现烂苹果味（丙酮所致）；后期脱水症状明显，尿少、皮肤干燥、血压下降、休克、昏迷，以至死亡。临床表现2.高渗高血糖综合征（1）诱因：常见诱因有感染、急性胃肠炎、大量饮用含糖饮料、严重肾疾患、不合理限制水分等。（2）临床表现：患者有严重的高血糖、严重失水、血浆渗透压增高、脑细胞脱水，但无明显的酮症酸中毒。起病时先有多尿、多饮，但多食不明显，或反而食欲减退；继之失水逐渐，出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等；最后陷入昏迷。临床表现3.感染患者可因并发皮肤、外阴、泌尿系感染或肺结核就诊时检查而发现糖尿病。皮肤疖、痈等化脓性感染可反复发生，重者可引起败血症或脓毒血症；皮肤真菌感染常见足癣、体癣等；女性患者常见真菌性阴道炎和肾盂肾炎、膀胱炎等；合并肺结核者亦较非糖尿病者明显增多。临床表现三、慢性并发症1.大血管病变病理改变为动脉粥样硬化，主要累及冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等，可引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。心脑血管疾病变是2型糖尿病患者的主要死亡原因。肢体动脉硬化常见下肢动脉病变，可有下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行，严重时可致肢体坏疽，是糖尿病足的重要危险因素。临床表现2.微血管病变（1）糖尿病肾病（2）糖尿病视网膜病变（3）神经病变临床表现3.糖尿病足（1）定义：糖尿病患者因周围神经病变、周围血管病变及细菌感染等因素引起足部疼痛、皮肤溃疡及肢端坏疽等病变统称为糖尿病足。（2）危险因素：①既往有足部溃疡史；②有糖尿病神经病变症状和体征；③缺血性血管病变的症状和体征；④有严重的胼胝或足畸形；⑤其他危险因素：如视力下降、鞋袜不合适、老年人独居、吸烟等。临床表现4.眼的其他病变

除视网膜病变外，还可出现白内障、青光眼、虹膜睫状体病变等。有关检查1.尿糖：诊断糖尿病的重要线索2.血糖

:空腹血糖的正常范围在3.9～6.0mmol/L（70～108mg/dl），餐后2h血糖的正常范围在3.9～7.8mmol/L（70～140mg/dl）。3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）方法：成人口服无水葡萄糖75g（儿童按每公斤体重1.75g计算，总量不超过75g），溶于250～300ml水中，5min内饮完，并从开始饮糖水计时，2h后采集静脉血测定血糖。有关检查4.糖化血红蛋白测定：血红蛋白可反映取血前2～3月血糖的平均水平。糖化血红蛋白的亚型HbA1c，成为监测糖尿病控制情况的金标准，其正常范围为4%～6%。5.抗体测定：1型糖尿病患者常有ICA、IAA和GAD等滴度升高，抗体阳性对于鉴别糖尿病的类型有很大帮助。有关检查6.血浆胰岛素和C肽测定：血胰岛素水平测定对评价胰岛B细胞功能、有无胰岛素抵抗有重要意义7.血脂测定：典型的表现为三酰甘油升高、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低。8.血、尿酮体测定可及时发现酮症。诊断要点

任意时间静脉血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）糖尿病症状+或空腹静脉血浆葡萄糖水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）OGTT时，或2h静脉血浆葡萄糖（2hPG）水平≥11.1mmol/L（200mg/dl），

以上标准需再测一次，予以证实，糖尿病诊断即能成立。治疗要点一、糖尿病教育

是指针对糖尿病患者及糖尿病前期人群的健康教育，是其他治疗成败的关键，是糖尿病重要的基础管理措施。治疗要点二、饮食治疗1.合理控制总热量：每天热量供给量（kJ）=理想体重（kg）×热量供给标准［kJ/（kg·d）］。其中：理想体重（kg）=身高（cm）-1052.合理搭配营养素：膳食中碳水化合物所提供的热量应占总热量的50%～60%，蛋白质应占总热量的10%～15%或0.8～1.2g/kg·d，脂肪应占总热量的30%以下。3.合理安排饮食：三餐热量分配可根据饮食习惯，选择1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。治疗要点三、运动治疗1.原则：强调因人而异、循序渐进、适可而止、持之以恒。2.方法：选择轻、中度的有氧运动方式，运动时间一般每日坚持30～60min，每周至少运动3天。餐后1h运动，运动后脉率达到（170-年龄）、且不感到过度疲劳为宜。3.注意事项：运动前做体检，运动应循序渐进、如感不适立即停止。最好携带糖果和有个人信息的卡片。治疗要点四、病情监测包括血糖监测、其他心血管危险因素和并发症的监测。五、药物治疗（一）口服降糖药1.胰岛素促泌剂（1）磺脲类：格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲等（2）非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈等2.双胍类：二甲双胍最常用3.α-葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖4.噻唑烷二酮类（格列酮类）：罗格列酮、吡格列酮5.二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂（DPP-Ⅳ抑制剂）：有西格列汀、沙格列汀和维格列汀治疗要点(二)注射制剂1.胰岛素2.胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂）治疗要点六、糖尿病治疗的新进展1.手术治疗

2.胰腺移植和胰岛细胞移植治疗要点七、糖尿病急性并发症的治疗（一）糖尿病酮症酸中毒的治疗1.补液：首要措施2.小剂量持续胰岛素治疗3.补钾和纠正酸中毒4.治疗诱因和并发症：积极抗感染、纠正脱水、休克、心衰等。治疗要点（二）高渗高血糖综合征的治疗与酮症酸中毒的治疗相似，应积极补液（必要时考虑输0.45%氯化钠低渗溶液）、小剂量持续胰岛素治疗、补钾，并积极治疗诱因和并发症。治疗要点八、糖尿病慢性并发症的防治1.心脑血管疾病：降压、调脂2.糖尿病肾病：早期筛查微量白蛋白尿，定期评估GFR

3.糖尿病视网膜病变:定期给予散瞳后眼底检查4.糖尿病足:定期进行足部检查

护理（一）护理评估1.病史（1）患病及治疗经过（2）心理-社会情况2.身体评估：生命体征、精神和神志状态，营养状况，有无急、慢性并发症表现。3.实验室及其他检查：血糖、血脂、血压、肝肾功能、心脏和眼底。护理(二）主要护理诊断/问题营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量与胰岛素分泌缺陷和（或）作用缺陷所致糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。潜在并发症糖尿病足、低血糖、糖尿病酮症酸中毒。有感染的危险与糖尿病所致血糖升高、蛋白质分解增加、抵抗力低下有关。护理（三）护理计划及评价1.营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量（1）目标1）患者体重恢复正常范围并保持稳定。2）患者血糖达到或接近正常范。护理(2）护理措施1）为患者讲解饮食治疗的目的和意义，原则与方法2）为患者讲解运动治疗的益处，原则与方法3）应用口服降糖药物的护理①胰岛素促泌剂应在饭前半小时口服。②双胍类药物进餐时或餐后服。③α-葡萄糖苷酶抑制剂应与第一口主食同时嚼服，④噻唑烷二酮类（格列酮类）一般在餐前30min服用。⑤DPP-Ⅳ抑制剂可能的不良反应包括头痛、超敏反应、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎等护理4）胰岛素治疗的护理①正确掌握胰岛素注射技术和注射剂量②注射时间、部位适当③正确保存胰岛素④低血糖预防与处理⑤自我血糖检测、定期监测糖化血红蛋白。护理2.潜在并发症糖尿病足（1）目标1）患者能够自觉坚持采取预防糖尿病足的措施。2）患者未发生糖尿病足。护理（2）护理措施1）评估患者有无糖尿病足的危险因素2）保持足部清洁3）每天检查足部（包括趾间、足底、足背）4）