产科栓塞性疾病早期识别

孕产妇栓塞的早期识别和预防1发生概况欧美国家孕产期肺栓塞的发生率为0.01～0.04％；是同龄非妊娠妇女的5倍，产后2个月之内发生率高于产前2～3倍；国内调查了93651例孕妇，发生率0.003%；孕产妇因肺栓塞造成猝死的有34％发生在1h内，39％在24h内，27％在3～5d内。↑多发而少见的疾病23妊娠合并栓塞的高危因素

高凝状态静脉淤滞血管损伤经典的三联好发因素年龄大于35岁；长期卧床孕妇；体重增长过多孕妇；产次大于3次；手术产；(急诊剖宫产大于择期)出血，感染；45围生期VTE的高危因素血栓病史；高龄；肥胖（BMI>25.0kg/m2）长期制动；不良孕产史；产后应用止血药；雌激素回奶胎盘功能不良妊娠高血压疾病；胎盘早剥；妊娠合并症；手术产；产后出血、输血；产褥感染；OHSS6剖宫产术后VTE发生几率增加禁食，产褥汗多，血液浓缩；手术创伤导致多处血管内皮损伤。血小板凝集性增加；术后制动、卧床、血流缓慢；术中麻醉，应激，脱水、感染等。78国内刘宝瑛等调查了18所医院的孕产妇共93651例，DVT49例，其中PE3例;DVT发病率为0.052％；PE发病率为0．003％；围生期深静脉血栓患者的高危因素为：剖宫产、妊娠高血压疾病、多产、输血、妊娠合并症、产后应用止血药、产后出血、卧床时间长、产褥期多于妊娠期。9主要症状突发原因不明的呼吸困难：呼吸频率浅而快，占90％；与体位变化有关。胸痛：胸骨前似心绞痛或心肌梗塞样占70～80％；咯血，咳嗽：阵发性咳嗽，50％；惊恐和频死感，晕厥：20～30％；其他：胸闷、气短、恶心、呕吐、腹痛等非特异性10主要体征呼吸加快，心率增加：次数大于100次／min。紫绀：约20％病例伴有紫绀。周围循环衰竭：血压下降或休克及组织灌注不良所致。急性肺动脉高压和右心功能不全表现：约20％患者有这些体征。患侧肺部可闻及湿哕音，有时还可闻及胸膜摩擦音及心包摩擦音。非特异性11诊断

常见症状：无特异性；突发原因不明的呼吸困难；90％胸骨前酷似心肌梗塞样疼痛；不明原因的心肺功能减退；下肢肿痛；上腹痛、腹水；

烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、血压下降、休克、晕厥急性肺栓塞发作的特征，急救的关键信号误诊、漏诊率高；死亡率高12初筛检查：D-dimer

13初筛检查动脉血气：主要表现为低氧血症，低碳酸血症和肺泡-动脉氧压差增加。多数文献诊断肺栓塞的动脉血气标准：PaO2<80mmHg,PaCO2<35mmHg,P(A-a)>20mmHg。特点：肺血管栓塞15~20%时可出现PaO2下降，可提示栓塞程度；机体代偿呼吸加快加深，体内PaCO2下降，表现为呼吸性碱中毒，晚期失代偿可因CO2潴留而致PaCO2上升。由于肺血管阻塞，血流减少甚至中断，导致P(A-a)增大，是通气/血流失调的必然结果，是疾病严重程度的直接反映。对尚无条件行肺动脉造影及肺通气/灌注扫描的基层医院，对疑为PTE的患者，常规行血气分析检查！14据报道：低氧血症敏感性为76%；若加上低碳酸血症则敏感性为93%。P(A-a)O2增加敏感性为95%，加上低碳酸血症则敏感性为98%。P(A-a)O2和PaCO2均正常可作为除外肺栓塞的依据。15其他检查胸部x线检查：其特异性差心电图；超声心动图；肺通气/灌注扫描螺旋CT和核磁共振；有助于其他疾病的诊断！16这些检查对胎儿安全吗？胸部X线、肺动脉造影和肺V/Q显像三种检查所引起的胎儿放射线总量<0.5rad。<5rad不会引起胎儿异常或流产的增加。妊娠l0一l7周时，此期胎儿中枢神经系统最敏感。哺乳期妇女在接受99mTc检查后15h不应哺乳，因这时99mTc在乳汁中大量分泌。

17哪些孕妇需要预防栓塞?心脏病病史的孕妇；第三胎或多胎孕妇；高龄或肥胖孕妇；妊娠或产褥期卧床时间明显延长者；行急诊剖宫产，尤其合并其他危险因素的孕妇；18预防措施孕期宣教控制体重、减少妊娠并发症；降低剖宫产率提高栓塞性疾病的早期识别能力；19如何预防？药物联合分级加压弹力袜和间隙充气加压泵预防血栓（2C级）；血栓危险因素持续存在的患者，建议产后继续进行血栓预防4～6周(2C级)；存在血栓危险因素但是无静脉栓塞病史的患者，不推荐产前常规应用抗凝药物预防血栓，而应个体化评估血栓的风险(1C级)；无血栓危险因素而既往曾发生过特发性VTE、推荐预防剂量的LMWH/UFH，或怀孕期间进行密切监测，同时产后抗