胃镜检查预约申请单

胃镜检查预约申请单患者基本信息*姓名：_______________*性别：□男□女*年龄：_______________岁*联系方式：_______________（请填写现用手机号码）*就诊科室/转诊医师：_______________申请目的*□上腹不适（请具体描述：____________________）*□反酸、烧心*□吞咽困难*□恶心、呕吐*□呕血、黑便或便血*□不明原因体重下降*□贫血（疑上消化道出血所致）*□胃癌等肿瘤筛查/体检*□既往病变复查（如：溃疡、息肉、萎缩性胃炎等，请注明：____________________）*□其他：____________________既往病史（请如实详细填写，以便评估检查风险及准备）*□高血压（血压控制情况：□良好□不稳定具体值：_______/_______mmHg）*□心脏病（类型：□冠心病□心律失常□心衰□其他：_______近期有无发作：□有□无）*□糖尿病（血糖控制情况：□良好□不稳定近期血糖值：_______mmol/L）*□脑血管疾病（如：中风、脑出血等，具体：____________________）*□慢性肺部疾病（如：哮喘、COPD等，具体：____________________）*□肝肾功能不全（具体：____________________）*□凝血功能障碍或出血倾向（具体：____________________）*□药物过敏史（药物名称：____________________反应：____________________）*□麻醉药品过敏史（如有，请注明：____________________）*□上消化道手术史（手术名称及时间：____________________）*□其他重要疾病史：____________________检查前注意事项告知与确认1.饮食准备：检查前一天晚餐宜清淡易消化，晚10点后至检查前禁食、禁水（具体禁食禁水时间请遵医嘱或预约中心通知）。2.药物停用：如正在服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林、氯吡格雷等）、降糖药等，请务必提前告知医生，遵医嘱决定是否停用及停用时间。3.过敏史：如有药物、食物或麻醉剂过敏史，请务必在预约时及检查前再次告知医护人员。4.陪同人员：如选择无痛胃镜检查（静脉麻醉），检查当天必须有成年家属陪同，检查后24小时内不得驾驶机动车、从事高空作业或需要精密操作的工作，禁止饮酒。5.个人物品：检查当天请取下假牙、眼镜、首饰等物品，不穿紧身衣物。6.健康状况：若检查当日出现发热、咳嗽、鼻塞流涕等急性呼吸道症状，或女性处于月经期，请及时与预约中心联系，看是否需要改期。7.资料携带：请携带有效身份证件、医保卡/就诊卡及本次申请单，既往相关检查报告（如胃镜、病理、影像学资料等）。本人已仔细阅读并理解上述检查前注意事项，承诺将严格遵守，并如实提供了所有相关信息。患者或家属签名：_______________日期：_______年___月___日预约信息*申请日期：_______年___月___日*期望检查日期：_______年___月___日（上午/下午，请根据实际预约情况填写）*拟行检查方式：□普通胃镜□无痛胃镜（需麻醉评估）*预约科室/地点：_______________*预约成功后，请务必按时到达。如需更改或取消，请至少提前24小时联系预约中心。申请人签名（或经治医师签名）签名：_______________联系电话：_______________---重要提示：1.此申请单填写内容将作为