医院护理查对制度

医院护理查对制度一、护理查对制度通用原则1.核心目的防范医疗护理差错、保障患者医疗安全，所有护理操作均需严格执行“三查八对一注意”标准流程，其中“三查”指操作前查、操作中查、操作后查；“八对”指对床号、姓名、年龄、住院号/门诊号、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期、过敏史；“一注意”指注意观察患者用药后及操作后的反应，如有异常立即启动应急处置流程。2.人员要求所有参与临床护理工作的注册护士、实习护士、进修护士、护理辅助人员均需掌握查对制度，其中实习/进修护士不得独立进行查对操作，需在带教护士全程指导监督下完成核对；护理辅助人员仅可参与非医疗操作类的基础查对（如身份核对、标本转运核对等），涉及给药、有创操作、医嘱执行的查对必须由注册护士完成。3.查对责任划分双人查对的操作，两人共同承担查对责任；单人查对的操作，操作者为第一责任人；交接班查对由交班者、接班者共同承担责任；医嘱查对由执行护士、主班护士按职责承担相应责任。所有查对操作需做好可追溯记录，记录内容包括查对时间、查对人员、查对对象、查对结果、异常情况处置，记录需留存至少3年。二、医嘱查对细则1.日常医嘱查对（1）医嘱录入查对：医师开具电子医嘱后，主班护士需在15分钟内完成首次核对，核对内容包括医嘱类型（长期/临时/备用）、患者身份信息、诊疗项目名称、剂量、频次、执行时间、执行途径、有无配伍禁忌、有无与患者过敏史冲突的内容，如发现医嘱模糊、错误、不合理，需第一时间联系开具医师核实修正，不得盲目执行。（2）医嘱执行查对：护士执行每项医嘱前，需再次核对医嘱内容与执行单是否一致，核对无误后方可执行；执行时需同步核对患者身份，确认信息匹配。（3）每日总查对：每日16:00由主班护士牵头，组织当日在岗的2名注册护士共同完成全病区所有患者的医嘱总查对，核对范围包括当日新开医嘱、已执行医嘱、未执行医嘱、长期医嘱调整内容、退费/取消医嘱，核对后需在《医嘱查对登记本》上签字，统计查对准确率，要求医嘱查对准确率达到100%，如发现错漏医嘱需立即上报护士长，24小时内完成整改追溯。2.特殊医嘱查对（1）抢救医嘱：医师口头下达抢救医嘱时，护士需复述一遍医嘱内容（包括药名、剂量、用法），经医师确认无误后方可执行；执行过程中需双人核对安瓿信息，保留所有用过的安瓿，抢救结束后6小时内督促医师据实补开医嘱，两人共同核对补开医嘱与实际用药情况，确认一致后在抢救记录上签字。（2）输血、特殊用药（化疗药、麻醉药品、生物制剂）医嘱：需由2名注册护士共同核对医嘱内容，确认患者适应症、用药剂量、给药途径与临床诊疗规范一致，无误后方可执行。（3）手术医嘱：术前1日由责任护士核对手术医嘱的手术名称、手术部位、麻醉方式、术前准备项目（禁食禁饮时间、皮试、备皮、肠道准备），核对后逐项落实，手术当日与手术室接送人员再次核对所有术前准备完成情况。3.医嘱查对误差处置发现医嘱错误时，立即停止执行，第一时间告知开具医师及护士长，记录错误内容、发现时间、处置过程，上报护理不良事件系统；若已执行错误医嘱，立即启动相应应急预案，密切观察患者病情变化，配合医师开展救治，做好患者及家属沟通工作，严禁隐瞒不报。三、给药查对细则1.口服给药查对（1）摆药查对：药房配送药品到病区后，由主班护士与药房人员共同核对药品清单与药品信息，包括药名、剂型、剂量、生产批号、有效期、药品外观（有无变质、裂片、潮解），核对无误后签字接收；责任护士摆药前需再次核对服药单与药品信息，同一患者的药品按服药时间分类摆放，不同患者的药品不得同时摆放，摆药完成后由另1名注册护士复核，确认服药单、药品、患者信息三者一致后方可发药。（2）发药查对：发药时需携带服药单，至少使用两种身份识别方式（核对床头卡+腕带，或询问患者姓名核对身份证/医保卡信息，禁止仅以床头号、房间号作为身份识别依据），确认患者身份后告知药品名称、作用、用法、不良反应、注意事项，确认患者服下后方可离开；若患者不在病房，需将药品带回护士站保管，做好交班，不得将药品放在患者床头柜。（3）给药后核对：发药后30分钟内巡视患者，观察有无用药不良反应，询问患者服药后感受，如有异常立即报告医师处置，做好记录。要求口服给药查对正确率100%，漏服、错服发生率为0。2.注射给药查对（1）配药查对：配药前核对注射单与医嘱是否一致，核对药品名称、剂量、浓度、有效期、包装有无破损、药液有无浑浊沉淀絮状物、有无配伍禁忌；皮试类药品需提前核对患者过敏史，皮试液现配现用，配置完成后在注射器上标注患者姓名、药名、剂量、配置时间，由另1名护士复核无误后方可注射。（2）注射查对：注射前核对患者身份、注射单、药品信息三者一致，告知注射目的、药物作用、常见不良反应，再次核对过敏史；需做皮试的药品，皮试20分钟后由2名护士共同判断皮试结果，结果阴性方可注射，阳性需在病历、床头卡、腕带、执行单上标注红色阳性标识，告知医师及患者家属。（3）注射后查对：注射后再次核对药品信息，确认无误后记录注射时间、剂量、执行者，留观30分钟（尤其是抗生素、生物制剂类药物），观察有无过敏反应、局部刺激反应，如有异常立即处置。3.静脉输液查对（1）配液查对：严格执行“一人一针一管一用”，配液前核对输液卡、医嘱、药品三者信息，检查药液质量、有效期、瓶口有无松动、瓶身有无裂纹，配伍后的药液检查有无变色、沉淀、浑浊，确认无误后在输液袋上标注患者姓名、床号、药名、剂量、配置时间、配液者姓名，由第二人复核签字后方可用于患者。（2）输液查对：输液前核对患者身份、输液卡、输液袋信息，告知输液目的、药物名称、预计输注时间、注意事项，确认输液通路通畅、穿刺部位无异常；输液中核对输注速度是否符合医嘱要求，观察有无输液反应，每30分钟巡视一次，记录输液进度；输液后核对输注的所有液体是否全部完成，有无漏输，确认穿刺部位无渗血渗液后拔针，做好记录。（3）输液反应处置查对：一旦出现输液反应，立即停止输液，更换输液器及生理盐水，保留剩余药液及输液器，两人共同核对药液名称、批号、配置时间、输注时间，封存药品及器具送检，同时报告医师及护士长，做好患者救治及记录。4.麻醉及精神类药品查对此类药品需双人双锁管理，取药时由2名护士共同核对药品名称、规格、剂量、批号、有效期、药品外观，核对处方与医嘱一致，登记取药时间、取药者、使用患者信息；使用时双人核对患者身份、用药剂量、给药途径，使用后保留空安瓿，双人核对安瓿与处方剂量一致，在《麻醉药品使用登记本》上签字，空安瓿统一交回药房核销。四、输血查对细则1.输血前查对（1）标本采集查对：医生开具输血申请单后，护士核对输血申请单与患者腕带信息，确认患者姓名、性别、年龄、住院号、血型、输血史、过敏史无误后，方可采集血标本；采集时需携带输血申请单到患者床边，再次核对身份，一次只能采集一名患者的血标本，禁止同时采集两名及以上患者的血标本，采集后在标本管上标注患者姓名、住院号、采集时间、采集者，与输血申请单一起送交输血科，双方核对签字。（2）取血查对：病区护士到输血科取血时，需与输血科人员共同核对血袋信息：受血者姓名、住院号、血型（包括Rh因子）、交叉配血试验结果、供血者血袋编号、血型、血液种类、血量、血液有效期、血液质量（有无溶血、凝块、浑浊、气泡，血袋有无破损），核对全部信息无误后双方签字方可取回。（3）输注前双人查对：血液取回后，需在30分钟内输注，不得自行储血；输注前由2名注册护士共同核对：输血申请单、交叉配血报告单、血袋标签三者信息完全一致，确认血液质量无异常，核对患者身份无误后，两人共同在输血单上签字，方可开始输注。2.输血中查对输血时需携带输血单到患者床边，再次核对患者腕带信息、血型、血液种类、血量，确认无误后连接输血器，输注前15分钟速度控制在20滴/分钟，密切观察患者有无输血反应；15分钟后无异常再根据医嘱及血液成分调整输注速度，每30分钟巡视一次，记录输注速度、患者反应。输血过程中不得随意向血液中添加其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。3.输血后查对输血完成后，再次核对血袋信息与输血单一致，确认输血量无误，记录输血结束时间、输注总量、患者有无不良反应；血袋需送至输血科保存24小时，以备出现输血反应时核查；输血相关记录（输血申请单、交叉配血单、输血单）需归入病历永久保存。要求输血查对零差错，输血不良反应识别率100%。五、手术患者查对细则1.术前查对（1）病房术前查对：手术当日，责任护士核对患者姓名、住院号、床号、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位（需确认手术部位标识是否正确，由医师术前完成标识，护士核对标识与手术部位一致）、麻醉方式、术前各项准备（禁食禁饮完成情况、皮试结果、备皮情况、术前用药、带入手术室的药品、物品、影像学资料），确认患者腕带信息完整，无首饰、假牙、贵重物品，核对无误后在《手术患者交接单》上签字。（2）手术室接送查对：手术室接送人员到病房接患者时，与病房责任护士共同核对上述信息，确认无误后双方签字；患者进入手术室后，巡回护士再次核对患者身份、手术信息，核对无误后接入手术间。2.手术安全核查严格执行“三步安全核查”：（1）麻醉实施前：由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、过敏史、术前用药、影像学资料，确认无误后三方签字。（2）手术开始前：三方再次核对患者身份、手术部位、手术方式、物品准备（器械、敷料、植入物），确认无误后签字。（3）患者离开手术室前：三方共同核对实际手术名称、术中用药、输血情况、手术标本信息、皮肤完整性、清点器械敷料数量无误，确认患者身份、去向，签字后方可送患者离开。3.术后查对患者返回病房时，手术室护士与病房责任护士共同核对患者身份、手术名称、麻醉方式、术中情况、术后诊断、带回的液体、管路（胃管、尿管、引流管等）、皮肤情况、术后注意事项，核对无误后双方在交接单上签字；责任护士术后2小时内再次核对患者所有信息及术后医嘱，确认无误后开始执行术后护理。六、标本采集与转运查对细则1.标本采集查对采集前核对医嘱、检验申请单、患者身份三者一致，明确标本采集类型、采集量、采集时间、注意事项；采集时到患者床边核对身份，告知采集目的、配合要点，按规范采集标本，采集后在标本容器上标注患者姓名、住院号、标本类型、采集时间、采集者，再次核对检验申请单与标本信息一致。禁止错贴标签、错采标本，要求标本采集合格率≥99%。特殊标本（如血气分析、血培养、病理标本）需额外查对：血气分析需核对采集部位、是否隔绝空气、送检时间（需10分钟内送检）；血培养需核对采集部位皮肤消毒情况、采血量（成人8-10ml/瓶）、采集时机（寒战发热前30分钟）；病理标本需核对标本名称、采集部位、固定液量（不少于标本体积的3倍），在标本袋上标注患者信息、标本信息。2.标本转运查对转运前核对标本数量、标本类型、检验申请单数量，确认标本无破损、无泄漏，登记转运时间、转运人员；检验科接收标本时，与转运人员共同核对标本信息、标本质量，无误后签字接收；如发现标本不合格（溶血、凝血、标本量不足、信息不符），立即退回病区，告知护士重新采集，做好不合格登记。3.标本结果查对检验结果返回后，责任护士需核对检验结果与患者病情是否相符，如发现结果异常、与临床不符，立即与检验科核对，确认是否为标本错误、检验误差，无误后报告医师，做好记录。七、饮食查对细则1.饮食医嘱查对医师开具饮食医嘱后，主班护士核对饮食类型（普通饮食、流质、半流质、低盐、低脂、糖尿病饮食、禁食等）与患者病情、诊断、治疗要求是否一致，无误后通知营养科配餐，同时在患者床头卡、腕带、饮食执行单上标注饮食类型。2.配餐查对配餐员配送饮食到病区时，护士需核对饮食清单与患者饮食医嘱一致，检查饮食种类、质量是否符合要求，确认无变质、无错配；发餐时到患者床边核对患者身份、饮食类型，告知饮食注意事项，确认患者知晓。3.饮食执行查对责任护士每餐前巡视患者饮食执行情况，核对患者进食的食物是否符合饮食要求，如有患者家属自行送餐，需核对食物是否符合患者饮食医嘱，不符合的及时告知家属更换，做好饮食指导。禁食患者需在床头悬挂红色禁食标识，每班交接，确认患者未进食。八、特殊患者查对细则1.新生儿查对新生儿出生后立即佩戴双腕带（手腕+脚腕），标注姓名（XX之子/女）、性别、出生时间、体重、母亲姓名、住院号，所有操作前均需核对双腕带信息，同时核对母亲床头卡信息；接送新生儿检查、治疗时，需与家属共同核对腕带信息，确认无误后方可带走，返回时再次核对，严防抱错。2.意识障碍、沟通障碍患者查对此类患者操作前需核对腕带、床头卡信息，同时询问家属或陪护人员患者姓名、身份，确认信息匹配；无家属陪护的无名氏患者，以住院号、腕带编号作为唯一识别依据，所有操作双人核对，确认信息无误后方可执行。3.手术、昏迷、重症监护患者查对所有操作除核对腕带、床头卡外，还需核对病历信息，涉及给药、输血、有创操作时必须双人核对，每班次交接时需核对患者身份、管路、治疗、病情信息，做好交接记录。九、查对监督与考核1.层级监督护士长每周至少抽查2次病区查对制度执行情况，覆盖所有查对环节，统计查对执行率，要求查对制度执行率100%；护理部每月对全院各病区查对制度落实情况进行督导检查