社区护理学（成教专升本）第3章 以社区为中心的护理

第三章以社区为中心的护理学习目标识记：

1．列举社区评估的相关内容以及评估方法。

2．描述社区护理目标的确定、计划实施的步骤。理解：

1．熟悉对社区进行需求评估的步骤。

2．描述社区护理诊断的形成过程、陈述形式以及排序方法。

3．描述社区护理评价的种类和方法。运用：对社区进行评估，做出护理诊断，并为其制订护理计划。案例小李是某城郊社区卫生服务中心的一名妇幼保健护士，她在进行产后访视的过程中注意到产后母亲情绪不佳的现象挺常见。问题：作为社区护士，小李应该怎么对待这个现象？（希望达到什么目的？要做什么？怎么做？）第一节社区护理评估一、评估范围及内容社区属性包括：1.人口群体特征2.地理特点3.社会系统1．人口群体特征人口数量及其分布：要注意人口数量在一定时间范围内的变化趋势决定社区所需卫生保健服务的需求；人口构成：包括人口的年龄、性别、婚姻、职业、文化程度、籍贯等。不同的人口构成将会导致不同的健康需求。人口健康状况：包括出生情况、死亡谱、疾病谱、健康保健行为等。2．地理特点了解地理特征对居民生活方式及健康状况的影响；了解居民是否已认识到环境中威胁健康的危险因素；了解是否已采取措施以充分利用社区的资源。（1）社区的基本情况（2）自然环境（3）气候（4）动植物分布情况（5）人为环境3．社会系统一个健康完善的社区应具备的社会系统。这些系统相互关联、相互依靠、相互影响。应评估各系统健全与否、功能是否正常、能否满足居民的需求。3．社会系统（1）卫生保健（2）经济与就业（3）安全与交通（4）通讯与信息（5）社会服务及福利（6）娱乐（7）教育（8）政治和宗教二、社区护理评估方法1.实地考察法2.查阅文献法3.人群需求信息评估

1）知情人访谈法

2）社区讨论法

3）重点人群法1.实地考察法又称“挡风玻璃调查法”。对社区有一个初步的、快速的、整体的印象。通过开车或走路的方式对自己的管辖区域进行观察，并且做出一个观察报告。能够对社区的环境、布局有一个了解，查找到可能的环境问题。2.查阅文献法查阅的数据来源：人口普查（census）健康统计数据：社区居民的出生、死亡、结婚、离婚、收养等的官方记录文件。健康数据的其它来源：每年政府或相关机构在自己感兴趣的领域如：犯罪、住房、就业等进行的各种形式调查

人口普查（census）指在国家统一规定的时间内，按照统一的方法、统一的项目、统一的调查表和统一的标准时点，对全国人口普遍地、逐户逐人地进行的一次性调查登记。将现在的、本社区的统计数据与过去的、其他不同地区的数据进行比较，分析和解释。通过比较，可以发现社区的独特属性，这些特性为发现社区潜在的健康危险因素提供线索。文献获得途径这些调查结果、调查报告和统计报告，通常都可从公共图书馆或网络上得到。国家统计局、卫生和计划生育委员会统计中心每年都会编辑国家健康调查数据，以描述整个国家的健康趋势。3.人群需求信息评估了解社区人群服务使用/需求情况、以及关注热点。只有直接从群体中收集这些信息才会更真实和深刻3.人群需求信息评估1）知情人访谈法：社区护士访问社区的主要知情人。他们可以是知识丰富的居民、当地官员或健康服务的提供者。注意：这些人的观点并不代表所有居民的观点。2）社区讨论法：举办社区论坛以讨论所选择的问题。社区护士还可以将调查问卷通过邮寄的方式寄给社区居民。3）重点人群法：特别是对社区中偏远地方的人群和弱势群体，以及那些欠发达地区的群体的意见。收集评估信息的策略主要由人群的规模、性质、收集信息的目的以及社区护士所拥有的资源所决定。三、社区护理资料分析1.资料整理与复核2.资料分析3.报告评估结果1.资料整理与复核将资料进行分类：马斯洛基本需要层次分类；高登功能性健康形态分类；流行病学分类。整理：常采用文字描述法、表格法、图形法等形式2.资料分析分析资料应遵循原则：（1）原始资料要经过统计学处理，文字资料要进行含义的解释与流行病学分析。（2）去粗取精，去伪存真。（3）进行不同区域的横向比较，不同时间的纵向比较。（4）立足于社区健康护理。第二节社区护理诊断一、形成社区护理诊断1.社区护理诊断标准2.社区护理诊断的形成3.社区诊断的陈述1.社区护理诊断标准1.此诊断反映出社区目前的健康状况；2.与社区健康需求有关的各种因素均已考虑在内；3.每个诊断是确切的且合乎逻辑；4.诊断的做出是以现在获得的各种资料为依据。2.社区护理诊断的形成1）得出结论：应为以下之一①此时无明显健康问题，不需提供促进健康的活动；②此时虽无明显健康问题，但需要提供促进健康的活动；③有现存、潜在或是可能的健康问题；④有现存、潜在或是可能的护理问题。2）核实：进一步对相关资料进行分析，核实得出结论的相关因素。如相关因素与得出的结论一致，则社区护理诊断形成，否则需重新得出结论，再核实。

3.社区诊断的陈述可采用PES公式。P（Problem）即健康问题，是对护理对象健康状况简洁清楚的描述。E（Etiology）即原因和因果关系，用“与……有关”加以描述。它不仅是健康问题的原因，也是护士干预措施的侧重点，所有的计划和相关措施都将以这些原因为工作重点。S（Sign／Symptom／definecharacteristics）即该诊断所依据的数据和信息。分为主要依据和次要依据。举例对某一社区进行健康评估发现该社区幼儿园儿童龋齿率为80％。经调查，确认幼儿园小朋友没有养成晚间刷牙习惯（75%），家长又不督促（80%），是造成儿童患龋齿的主要原因。社区护理诊断可表示为：幼儿园儿童龋齿：与晚间不刷牙，家长不督促有关。依据：80%幼儿园儿童患龋齿，75%小朋友没有晚间刷牙习惯，80%家长不督促儿童晚间刷牙。二、优先顺序的确定确定优先顺序遵循以下原则：1）严重性：所干预的健康问题对本地区人群有较大危害；2）可预防性：即已有有效控制干预对象或危险因素的手段；3）有效性：通过护理干预能改善不良健康状况或控制危险因素；4）可行性：有可利用的资源，采取的措施能得到政府或机构的关注和支持。

Muecke法（1）评估因素：①社区对健康问题的认识程度：②社区对解决问题的动机：即居民要求解决问题的主要目的是什么；③健康问题的严重性：④社区可利用的资源：⑤采取措施的预防效果：⑥社区护士解决问题的能力：⑦现有的健康政策与目标：⑧解决问题的迅速性与持续的效果。对评估因素进行“重要性”评价：0~2分的标准（0表示不太重要，不需优先处理；1表示有些重要，可以处理；2表示非常重要必须优先处理）。Muecke法步骤：①列出所有社区护理诊断；②列出所有评估因素（8条），③根据评分标准，评估者分别对各个健康问题的评估因素进行评估；④总和每个诊断所有评估因素的得分，分数越高代表越需优先处理。问题认识动机严重性资源效果能力政策持续总分排序中小学生网瘾1011112182青少年吸烟率上升0010111043下岗工人心理问题严重22211221121三、OMAHA社区护理诊断系统由护理诊断分类系统、护理干预分类系统和护理结果评量系统三部分构成。护士可将评估资料分为环境、心理社会、生理和健康相关行为四类，并分别进行分析和整理，以找出该类资料所反映的问题，做出相应护理诊断。第三节社区护理计划1．制订社区护理目标2．制订社区护理计划计划制订是一种合作的、有顺序的、循环的程序，应鼓励社区居民参与。

1．制定社区护理目标是通过社区护理活动或措施期望达到的结果，可以是功能改进、行为改变、知识增加、情绪稳定等多种呈现形式。包括：1.基本目标：通常只有一个2.具体目标：针对社区的不同需求和不同目标人群，将基本目标分解为若干具体目标。1．制定社区护理目标目标应做到SMART（specific.measurable.attainable.relevant.timely），即特定对象的、可测量的、可达到的、相关的、有时间期限的，以便于护理计划的落实和护理评价的实施。应避免用“能够了解”这样含糊的语句，而是具体描述为“能够确定/能够列出/能够讨论”。1）选择合适的社区护理措施：2）确定所需资源及其来源：确定实施者、合作者、所需器材、场地、经费等。3）为社区护理措施排序：及早执行有效的措施，尽早控制社区健康问题。4）记录社区护理计划：将确定的诊断、目标和具体措施完整记录下来。5）评价和修改计划：形成书面计划后，共同探讨及时发现问题并修改。

2．制订社区护理计划第四节社区护理计划的实施与评价社区护理计划实施社区护理计划实施（communitynursingimplement）是指社区护士根据计划的要求和具体措施，在社会各部门的参与下，充分利用社区资源，对不同的目标人群开展一系列的防治疾病和促进健康的活动。一、计划的实施步骤1.实施前的准备工作在实施计划前要再次确认：参与者是否明确计划实施的时间、地点；计划实施者是否知晓服务方法、所需知识和技能、承担的责任；根据团队成员的能力和计划的实施内容进行合理分配和授权。2.实施计划为护理对象营造一种安全舒适的氛围，计划实施地点、环境、设备等均应考虑在内；实施过程中，及时发现和处理出现的各种问题和困难；实施过程中，对每天的活动详细了解；针对干扰因素要重新评估，随时监测、调整、监督。3.完成护理计划共同完成护理计划：加强计划实施者间及计划实施者与参与者间的沟通，建立良好的合作关系，与居委会、民政局、疾病控制中心等其他部门的人员分工协作。

4.计划实施的质量控制质量控制指利用一系列的方法和策略保证计划执行过程的质量。质量控制说明计划实施的动态发展过程，而不是计划效果的行为效应。包括：1.计划是否按时间表执行；2.实施内容是否与计划相符；3.实施者的知识、技能是否满足计划需求等。5.记录实施情况体现护理的动态性和连续性。及时、准确地记录护理实施的情况、参与对象反应的情况及产生的新需求等。采用PIO格式记录：“问题+护理措施+结果”的书写格式。二、实施效果评价（一）社区护理评价的分类和内容1.过程评价：护理程序的每一个步骤是否恰当2.结果评价：护理措施是否最终解决了社区存在或潜在的健康问题1.过程评价对社区护理程序中的五个步骤进行评价，贯穿于社区护理的全过程，1.评估阶段2.诊断阶段3.计划阶段4.实施阶段5.评价阶段2.结果评价结果评价是在计划完成之后，针对护理计划中项目实施效果是否达到预期目标的总评价。近期结果评价：可以短时间看到的指标改变情况。中期结果评价：主要包括行为改变和环境改变情况。远期结果评价：主要包括护理对象疾病及其危险因素的变化和情况、效益评价和成本-效果分析等。（二）社区护理评价的过程1.评价活动2.得出结论3.重审、修改护理计划第五节社区健康档案建立与应用一、建立社区健康档案的目的和内容社区健康档案（communityhealthrecord）是记录与社区居民健康有关信息的系统性文件，是社区卫生保健服务中有效的健康信息收集工具。（一）目的为社区居民提供有效的社区卫生服务。（二）健康档案的内容根据档案主体，社区健康档案可以分为个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案三种类型。根据记录材质，社区健康档案可以分为纸质健康档案和电子健康档案。1．个人健康档案是记录居民健康状况的系统性文件，是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素，实现多渠道信息动态收集，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。建档对象：所辖社区常住居民。重点人群：0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、重性精神疾病患者。（1）以问题为导向的健康记录（problemorientedmedicalrecord，POMR）内容：封面、患者一般资料、健康问题目录、健康问题描述、健康体检表、重点人群健康管理记录表、其他医疗卫生服务记录表。健康问题目录记录了过去影响、现在正在影响或将来会影响患者健康的异常情况。包括主要问题目录和暂时性问题目录，常以列表的形式记录。采用世界家庭医生组织制订的“基层医疗的国际分类”（InternationalClassificationofPrimaryCare，ICPC）的命名。

例：居民主要健康问题目录表

问题序号诊断日期主要问题ICPC编码处理情况处理结果记录者12健康问题描述

采用“SOAP”格式进行描述。

S（subjectivedata）代表主观资料

O（objectivedata）代表客观资料

A（assessment）代表对健康问题的评估

P（plan）代表健康问题的处理计划（2）以预防为导向的健康记录包括周期性健康检查记录表和免疫接种记录表。周期性健康检查记录表：包括健康普查、预防接种、健康教育等。免疫接种记录表：主要针对儿童的计划性或非计划性免疫接种。2．家庭健康档案以家庭为单位，对患者家庭的相关资料、家庭主要健康问题进行记录而形成的系统资料。内容：家庭基本资料、家庭评估资料、家庭主要健康问题目录及描述、家庭成员健康记录等。家庭主要健康问题目录及描述例：家庭主要健康问题目录表

以SOAP的方式加以描述

序号主要问题发生