2021+JCSJHFS指南：急慢性心力衰竭的诊断和治疗（更新版）

2021JCS/JHFS指南：急慢性心力衰竭的诊断和治疗（更新版）目录02心力衰竭定义与分类01指南概述03诊断方法与评估04急性心力衰竭管理05慢性心力衰竭管理06更新要点与特殊考量指南概述01背景与制定目的提升患者预后目标通过规范诊断标准、细化分级治疗策略，降低HF患者再住院率及死亡率，改善长期生存质量。多学科协作制定由日本循环学会（JCS）和日本心力衰竭学会（JHFS）联合发起，汇集心血管内科、外科、药学等领域专家，确保指南的全面性与权威性。临床需求驱动更新随着心力衰竭（HF）流行病学数据变化及新型治疗手段（如SGLT2抑制剂、ARNI等）的涌现，旧版指南已无法满足临床实践需求，本次更新旨在整合最新循证证据，优化诊疗流程。主要更新内容将SGLT2抑制剂（如达格列净）纳入HFrEF一线治疗，调整ARNI（沙库巴曲缬沙坦）的使用时机和剂量策略。新增生物标志物（如NT-proBNP、sST2）的临界值及动态监测建议，并强调心脏MRI在病因鉴别中的重要性。细化心脏再同步化治疗（CRT）的适应证，新增经导管二尖瓣修复（TMVR）对部分HF患者的适用性评估。优化急性期血管活性药物使用顺序，提出基于血流动力学分型的个体化治疗路径。诊断标准修订药物治疗推荐升级非药物疗法扩展急性HF管理流程适用范围与目标人群疾病谱覆盖适用于射血分数降低型（HFrEF）、中间型（HFmrEF）及保留型（HFpEF）心力衰竭的全病程管理，包括急性失代偿期和稳定期。医疗场景适配涵盖基层医疗机构筛查、三级医院专科诊疗及出院后社区随访，确保指南的临床可操作性。目标人群分层针对不同年龄段（如老年HF患者合并衰弱症）、合并症（如糖尿病、慢性肾病）及特殊病因（如淀粉样变性）患者提供差异化建议。心力衰竭定义与分类02急性心力衰竭指持续存在的心力衰竭状态，表现为心室充盈或射血功能长期受损，临床以呼吸困难、乏力及液体潴留为主。病情可稳定、缓慢进展或反复失代偿，需长期综合管理。慢性心力衰竭急性与慢性的关系急性心衰可在慢性心衰基础上急性加重，两者病理生理机制相似，但急性心衰起病急骤，需快速鉴别并采取针对性治疗。指急性发作或加重的左心功能异常，导致心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高，临床表现为急性肺淤血、肺水肿，可伴组织灌注不足和心源性休克。常见于原有心血管疾病基础上突发恶化，需紧急干预。急慢性心力衰竭定义病因与病理生理机制心肌损伤与负荷异常冠心病、心肌梗死、心肌炎等直接损害心肌收缩力；高血压、瓣膜病等导致压力或容量负荷过重，最终引发心室重构和功能减退。神经内分泌激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度激活，加剧水钠潴留、血管收缩及心肌纤维化，形成恶性循环。炎症与代谢紊乱慢性炎症状态（如肿瘤坏死因子-α升高）及能量代谢异常（如脂肪酸氧化障碍）进一步加重心肌损伤和功能障碍。舒张功能异常见于射血分数保留的心衰（HFpEF），因心肌僵硬度增加、左室松弛受损，导致充盈压升高，而收缩功能相对正常。临床分期与分级标准射血分数分类：HFrEF（射血分数降低）：LVEF≤40%；HFmrEF（射血分数轻度降低）：LVEF41%-49%；HFpEF（射血分数保留）：LVEF≥50%。ACC/AHA心衰分期：A期：存在心衰风险因素（如高血压、糖尿病），但无心脏结构异常或症状；B期：出现心脏结构异常（如左室肥厚），但无症状；C期：既有结构异常又有心衰症状；D期：难治性心衰，需高级治疗（如机械循环支持）。NYHA心功能分级：Ⅰ级：日常活动无限制，无症状；Ⅱ级：轻度活动受限，休息时无症状，但日常活动可引发乏力或呼吸困难；Ⅲ级：明显活动受限，轻微活动即出现症状；Ⅳ级：静息状态下亦有症状，完全丧失活动能力。诊断方法与评估03临床表现与体征识别呼吸困难急性心力衰竭患者常表现为突发性呼吸困难（如端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难），慢性心衰则多见活动后气促。需结合NYHA分级评估严重程度。包括下肢水肿、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性及肺部湿啰音，提示容量负荷过重，是心衰失代偿的关键表现。如乏力、皮肤湿冷、意识模糊，反映心输出量降低，需警惕心源性休克风险。体液潴留体征低灌注症状实验室检查关键指标利钠肽（BNP/NT-proBNP）作为心衰筛查和诊断的核心生物标志物，水平升高与心室壁张力及容量负荷相关，需结合临床判断以排除非心源性因素干扰。心肌损伤标志物（如肌钙蛋白）用于鉴别急性冠脉综合征导致的心衰，或评估合并心肌损伤的预后。肾功能与电解质血肌酐、尿素氮及血钾异常常见于心衰患者，需监测以指导利尿剂使用及评估肾脏灌注。肝功能与炎症指标转氨酶升高可能反映肝淤血，C反应蛋白（CRP）等炎症标志物与心衰进展及预后相关。影像学诊断工具应用超声心动图作为首选检查，可评估左室射血分数（LVEF）、心室大小、瓣膜功能及舒张功能，明确心衰分型（如HFrEF、HFpEF）。显示肺淤血、胸腔积液或心脏扩大，辅助鉴别肺部疾病与心衰，但敏感性低于超声。提供心肌组织特征（如纤维化、水肿），适用于复杂病例或病因不明的心衰（如心肌炎、淀粉样变性）。胸部X线心脏磁共振（CMR）急性心力衰竭管理04快速临床评估需立即评估患者血流动力学状态（如低灌注或充血表现），通过病史、体格检查、心电图和实验室检查（如NT-proBNP/BNP）明确病因及严重程度，区分心源性休克或急性肺水肿等亚型。初始评估与稳定策略氧疗与呼吸支持对低氧血症患者给予鼻导管或面罩吸氧，严重呼吸衰竭需无创通气（如CPAP/BiPAP）或有创机械通气，以缓解呼吸困难并改善氧合。容量管理根据充血症状（如肺淤血、外周水肿）使用静脉利尿剂（如呋塞米），同时监测尿量、电解质及肾功能，避免过度利尿导致低血压或肾功能恶化。药物治疗方案选择4血管收缩剂3正性肌力药2血管扩张剂1利尿剂去甲肾上腺素或多巴胺用于心源性休克以维持灌注压，但需在血流动力学监测下调整剂量，避免器官缺血加重。硝酸酯类（如硝酸甘油）适用于血压正常或升高的患者，可减轻肺淤血；奈西立肽（重组BNP）兼具利尿和扩血管作用，但需避免用于低血压患者。多巴酚丁胺或米力农适用于低心输出量伴低血压患者，但可能增加心律失常风险，需短期谨慎使用并监测血流动力学。袢利尿剂（如呋塞米）为一线药物，需根据肾功能调整剂量，必要时联合噻嗪类利尿剂以增强利尿效果，但需警惕电解质紊乱（如低钾血症）。非药物治疗干预措施机械循环支持对难治性心源性休克患者可考虑主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO），以维持终末器官灌注，为病因治疗（如血运重建）争取时间。超滤治疗对利尿剂抵抗的严重液体超负荷患者，可采用静脉-静脉超滤（VVUF）以精确控制容量，但需评估肾功能及电解质平衡。病因针对性干预如急性冠脉综合征需紧急血运重建（PCI/CABG），快速性心律失常需电复律或抗心律失常药物，瓣膜急症需手术或介入治疗。慢性心力衰竭管理05指南推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）作为基础治疗，以抑制肾素-血管紧张素系统过度激活，改善心室重构和预后。长期药物治疗原则神经激素拮抗剂在病情稳定时逐步滴定至目标剂量，通过抑制交感神经过度兴奋，降低心肌耗氧量，减少心律失常风险，并显著改善患者生存率。β受体阻滞剂适用于中重度心衰患者，可进一步减少醛固酮介导的水钠潴留和心肌纤维化，但需密切监测血钾和肾功能以避免不良反应。盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）限钠与液体管理建议每日钠摄入量控制在2-3克，严重心衰患者需限制液体摄入（通常每日1.5-2升），以减轻容量负荷并缓解症状。个体化运动康复推荐有氧运动（如步行、骑自行车）结合阻力训练，强度需根据患者心功能分级调整，以改善运动耐量和生活质量。戒烟与限酒明确要求患者戒烟，酒精摄入需严格限制（男性≤20克/天，女性≤10克/天），以降低心肌损伤和心律失常风险。疫苗接种与感染预防强调接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗的重要性，减少因感染导致的心衰急性加重。生活方式与康复指导随访监测与预后评估定期临床评估多学科团队管理包括症状（如呼吸困难、疲劳）、体征（如水肿、颈静脉怒张）及体重变化监测，及时调整治疗方案。实验室与影像学检查定期检测BNP/NT-proBNP水平、肾功能和电解质，必要时通过超声心动图评估心脏结构和功能变化。建议由心内科医生、护士、营养师和康复师组成团队，综合管理合并症（如糖尿病、高血压）并优化长期预后。更新要点与特殊考量06新证据整合与推荐SGLT2抑制剂的推荐升级基于最新临床试验证据，指南将SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）列为慢性心力衰竭（无论射血分数是否降低）的一线治疗药物，强调其改善预后和减少住院风险的作用。ARNI的适用范围扩展血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI，如沙库巴曲缬沙坦）的推荐从射血分数降低的心衰（HFrEF）扩展至部分中间范围射血分数心衰（HFmrEF），并细化剂量调整策略以优化疗效。铁缺乏的评估与纠正新增对心衰患者铁缺乏的筛查标准（血清铁蛋白<100ng/mL或100-300ng/mL且转铁蛋白饱和度<20%），推荐静脉补铁（如羧基麦芽糖铁）以改善症状和运动耐量。强调抗凝治疗（如DOACs）在合并房颤患者中的必要性，同时提出心室率控制（β受体阻滞剂/地高辛）与节律控制（导管消融）的个体化选择依据。房颤与心衰的协同管理提出基于eGFR和尿蛋白分层的药物调整方案（如ARNI减量、避免过度利尿），并定期监测电解质及肾功能恶化迹象。肾功能不全的监测与调整推荐宽松的血糖控制（HbA1c7-8%），避免低血糖风险，并优先选择SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂以兼顾心血管获益。糖尿病患者的血糖控制目标010302合并症管理策略针对心衰合并贫血患者，建议联合血液科评估病因（如慢性病性贫血、缺铁性贫血），并综合应用EPO刺激剂或输血治疗。贫血的多学科干预04临床实践实施建议多学科团队协作模式推荐建立心衰专科团队（