中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2024)第二部分：常见合并症患者的治疗建议

本次更新的指南旨在为患有常见合并症[如慢性肾脏病(chronic症及痛风常见合并症的患者，围绕7个临床问题提出26项循证推荐方案。同时推荐白细胞介素-1抑制剂与选择性尿酸转运抑制剂等新型药物作为难治性患者的潜在治疗选择。本有1种以上共病，如代谢综合征(metabolicsyndrome,MetS)、慢性伴出血或急性心肌梗死患者的痛风发作?此类患者的降尿酸治疗方案是否与单纯痛风性关节炎不同?合并OA的痛风患者该如何处理?2019年《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》(简称《2019年版指(urate-loweringtherapy,ULT)达成若干弱推荐，并对合并高血压、血脂异常及糖尿病的药物选择提出了初步建议。过去4年间涌现的新本指南由中华医学会内分泌学分会依据标准化流程及推荐意见Assessment,Developm资深专家组成的指导委员会全程监督，并得到20名内分泌科医生、12名风湿科医生、7名肾内科/消化内科/心内科专家及2名方法学家组成的多学科专家委员会(expertpanel,EP)支持。11名青年内分泌简要而言，通过两轮调研确定关键临床问题，最终筛选出7个核literaturereviews,SLR),重点纳入2019年1月至2024年1月发表的文献。证据专家组还进行了快速回顾，以整合2025年3月指南分级。共检索2598篇文献，筛选999篇摘要，分析103篇全文。收票表决。采用10点视觉模拟评分法量表(visualanalogue≥7分时即达成共识。图1展示了指南制定的整体流程。另邀请1例表指南纳入临床问题及PICO问题结构注：PICO:人群、干预、对照和结局；CKD:慢性肾脏病；NSAID序号临床问题PIC0身糖皮质激素治疗还是关节内注射?对于痛风发作的CKD≥3期患者，我们应使用仙碱、非甾体抗炎药(NSAIDs)还是阿那白滞素?高尿酸血症合并CKD≥3期患者，应何时启动对于CKD≥3期的患者，在别嘌醇、非布司他对于CKD≥3期的患者，是应该从低剂量滴定(7)ULT药物，还是应该从较高剂量开始使用心力衰竭或者急性心肌梗死患者痛风急性发作期治对于痛风发作的心力衰竭患者，我们应该使慢性心力衰竭合并高尿酸血症/痛风时抗心衰的治)对于有胃肠道出血风险且正在经历痛风发作的患者，我们应该使用NSAIDs还是其他治疗)对于有消化性溃疡或出血病史且正在经历痛风发作的患者，我们是否应使用短期糖皮质(14)对于正在经历痛风发作且伴有活动性出血的患者，我们是否应使用短期静脉注射糖皮质2型糖尿病患者痛风急性发作期糖皮质激素的使用)在2型糖尿病患者中，若其急性痛风发作且节内注射曲安奈德是否能更有效地缓解症痛风发作的CKD≥者高尿酸血症合并高尿酸血症合并合并CKD≥3期患者合并CKD≥3期患者肌梗死患者的高尿酸血症患者的痛风患者有消化性溃疡或出血病史且正在经历痛风发作的患者正在经历痛风发作且伴有活动性出血的患者患者患者关节内注射糖皮质激素秋水仙碱，NSAIDs或者白细胞介素-1抑制剂使用降尿酸药物治疗，例酸酶使用降尿酸药物治疗，例使用能降低尿酸水平或不会影响尿酸水平的治疗心力衰竭的药物使用能降低尿酸水平或不会影响尿酸水平的治疗心力衰竭的药物短期静脉注射糖皮质激素未治疗或其他药物未治疗或其他药物度、病程、肾功能变化不使用降尿酸药不使用降尿酸药降尿酸药物不同种类和剂量降尿酸药物CKD进展、新发肾结石发病率、肾脏损伤指标变化CKD进展、新发肾结石发病CKD进展、新发肾结石发病CKD进展、新发肾结石发病率、肾脏损伤指标变化的选择(单一疗法或联合疗法)的选择(单一疗法或联合疗法)管系统不良反应不同的药物，不同的给药途径同的给药途径同的给药途径全身性糖皮质激素或不使用糖皮尿酸水平、痛风发作的发病尿酸水平、痛风发作的发病度、胃肠道不良反应度、胃肠道不良反应疼痛持续时间、疼痛严重程胞计数、红细胞沉降率、疼痛持续时间、疼痛严重程)痛风合并骨关节炎患者，NSAID、应短期使用(7-10天)还是长期使用(超过4周)?)对于痛风合并骨关节炎患者的患者，应在何时使用关节内糖皮质激素治疗，何时使用保)对于痛风合并骨关节炎患者，若其大关节出痛风合并骨关节炎痛风合并骨关节炎痛风合并骨关节炎且大关节部位出现难治性疼痛或功能障碍的患者善程度不使用降尿酸药尿酸达标率、疼痛持续时间、物治疗疼痛严重程度、关节功能改善程度NSAIDs(超过4周)疼痛持续时间、疼痛严重程能变化、肝功能变化疼痛持续时间、疼痛严重程度，关节功能改善程度序号结局指标重要性1血尿酸的达标率关键结局2痛风发作频率关键结局3病程和疼痛程度关键结局4心血管疾病的变化关键结局5肾功能的变化关键结局6肝功能的变化关键结局7代谢综合征的变化关键结局8消化道溃疡或出血关键结局9发病率关键结局关节功能替代结局替代结局替代结局(篇)(1)合并CKD≥3期痛风患者急性发作期治疗原则(2)合并CKD≥3期痛风患者降尿酸治疗原则(3)心力衰竭或者急性心肌梗死患者痛风急性发作期治疗原则(4)慢性心力衰竭合并高尿酸血症/痛风时抗心衰的治疗原则(5)消化道出血或溃疡患者痛风急性发作期治疗原则(6)2型糖尿病患者痛风急性发作期糖皮质激素的使用原则(7)痛风合并骨性关节炎的治疗原则1系统评价3系统评价1病例对照研究1系统评价12RCTs1meta分析1队列研究1病例对照研究1横断面研究01队列研究1系统评价2RCTs1横断面研究1共识01指南01指南1共识5指南2共识4指南3共识1回顾性研究1实验性研究01实验性研究1实验性研究关键问题PICO(population,intervention,经多学科专家第二轮问卷调查，最终确立13个关键问题Embase、中国知网(CNKI)、万方数据、国际初步检索获得2598条记录，经摘要筛选保留制订与评价)方法评估全文文献103篇快速回顾2025年3月前数据专家小组在第3次现场会议上，参照GRADE首轮德尔菲投票采用10点视觉模拟评分法VAS评分>7分时，即达成共识11名青年内分泌科医生证据检索图1指南制定流程图最终纳入了7个临床问题，形成了26条推荐意见(表4,图2)。表4推荐意见及推荐强度、证据等级、同意率汇总推荐强度证据等级同意率(1)建议CKD≥3期患者痛风急性发作时，短期全身糖皮质激素或关节腔糖皮质激素治疗12A(2)慎用秋水仙碱和NSAIDs22B(3)可考虑使用白细胞介素-1抑制剂22C(4)透析患者痛风急性发作时，秋水仙碱禁用，可考虑使用NSAIDs或较小剂量的白细胞介素-1受体拮抗剂32C(5)建议CKD≥3期痛风患者，血尿酸水平≥7mg/dL(420μmol/L)起始降尿酸治疗，血尿酸控制在5mg2B62B(7)CKD4~5期患者建议最大剂量不超过40mg/d72B(8)CKD3~4期患者别嘌呤醇起始剂量50mg/d,每4周增加50mg/d,最大剂量200mg/d;CKD5期患者禁用72C(9)若两种药物均效果不佳，可考虑使用聚乙二醇化尿酸氧化酶心力衰竭或者急性心肌梗死患者痛风急性发作期治疗原则62C(10)在维持常规抗心衰/心梗治疗方案的同时，可优先考虑应用秋水仙碱(用法同常规治疗)2C(11)尽量避免使用非甾体类抗炎药(小剂量阿司匹林可继续)2B(12)对于秋水仙碱不耐受或治疗效果不佳者，可考虑短期糖皮质激素，有条件者可考虑白细胞介素-1抑制剂2C(13)在心力衰竭管理中，除适当的降尿酸治疗外，建议优先选用抗心衰药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)和钠-葡萄糖共转运蛋白-2(SGLT-2)抑制剂(达格列净或恩格列净)2B(14)可考虑氯沙坦钾用于高血压控制(正在使用其他降压药者不建议更换)2C(15)尽量避免使用噻嗪类利尿剂，因疾病管理需要使用襻利尿剂时，应密切监测血尿酸变化，并及时调整降尿2C(16)有消化道出血风险的患者，NASIDs药物建议优先考虑选择性COX-2抑制剂2B(17)既往有消化道出血或溃疡病史，或消化考虑短期应用糖皮质激素，并视情况加用质子泵抑制剂或2B(18)存在消化道活动性出血时，可在针对消2型糖尿病患者痛风急性发作期糖皮质激素的使用原则2C(19)2型糖尿病患者痛风急性发作时，在严密监测和控制血糖同时，建议首选曲安奈德关节腔内注射治疗，而非等效剂量的全身性糖皮质激素痛风合并骨性关节炎的治疗原则2C(20)建议痛风合并骨关节炎患者在非急性期进行适宜的运动2A(21)推荐超重及肥胖的痛风合并骨关节炎患者减重1A(22)建议痛风合并骨关节炎患者起始降尿酸达标治疗，血尿酸水平控制在180~300μmol/L2B(23)推荐首选NASIDs用于痛风合并骨关节炎患者的镇痛治疗，疗程为7~10天1A(24)一般不超过4周，不建议长期使用2B(25)建议关节腔糖皮质激素治疗用于痛风合并髋或膝骨关节炎患者，短期使用，疗程2~4周2C(26)对痛风合并大关节骨关节炎患者，经保守治疗后疼痛未缓解，功能未改善，建议外科协同治疗2C注：PICO:人群、干预、对照和结局；CKD:慢性肾脏病；NSAID无·在严格监测和控制血·起始ULT:SU>7mg/dL;SU目标值<5mg/dl;一线ULT药物：非布司他，最大剂量40mg/d;mg/d,CKD5期禁用；欠佳时；建议短期使用糖皮质激素；首选秋水仙碱；应避免使用NSAID;剂适用；强调适当的ULT;葡酱糖共转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂；起始降压药优选氯沙坦；·有胃肠道出血风险的患者：PPI或胃黏膜保护剂；·在活动性出血的情况下，在·建议在非急性期进行适宜的·推荐超重或肥胖的痛风合并骨关节炎患者减重；·不建议长期使用NSALD,一般不超过4周；·髋或膝关节骨关节炎，建议关节腔糖皮质激素治疗；·对于大关节的顽固性疼痛或SU:尿酸；L:白细胞介素；oox:环氧合酶；图2推荐意见流程图临床问题1:合并CKD≥3期痛风患者急性发作期治疗原则建议CKD≥3期患者痛风急性发作时，短期全身糖皮质激素或关节腔糖皮质激素治疗(2A),慎用秋水仙碱和非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflam用白细胞介素-1抑制剂(2C);透析患者痛风急性发作时，秋水仙碱专家支持CKD≥3期患者痛风急性发作时首选糖皮质激素治疗，无需秋水仙碱暴露量可高达2倍，过量使用会增加骨髓抑制风险并引发胃肾功能不全者慎用，其中中度肾功能不全[估算的肾小球滤过率(eGFR)30~59mL·min⁻¹·(1.73m2)¹]患者最大剂量不得超过0.5(IL-1受体拮抗剂),卡那单抗(抗IL-1β单克隆抗体),利纳西普脏病4~5期痛风患者的安全选择5。但需要更多证据来确认另外两种药物在慢性肾脏病≥3期患者中的疗效和安全性6。因此，对于严重肾功能损害[eGFR<30mL·min⁻¹·(1.73m2)⁻¹]或透析患者，需慎用IL-1抑制剂，并建议减少剂量(如阿那白滞素100mg隔日1次)。长期使用需监测中性粒细胞，且活动性感染患者禁用IL-1拮抗剂。临床问题2:合并CKD≥3期痛风/高尿酸血症患者降尿酸治疗原则起始治疗，并根据尿酸水平及肾功能调整剂量(2B);CKD4~5期患者建议非布司他最大剂量不超过40mg/d(2B);CKD3~4期患者别嘌呤醇起始剂量50mg/d,每4周增加50mg/d,最大剂量200mg/d;CKD5期患者禁用别嘌呤醇(2C);若两种药物均效果不佳，可考虑使用聚缓无症状高尿酸血症合并CKD3~4期患者的肾功血尿酸水平控制在300μmol/L以下，以预防肾功临床问题3:心力衰竭或者急性心肌梗死患者痛风急性发作期治尽量避免使用非甾体类抗炎药(小剂量阿司匹林可继续)(2B);可优先考虑应用秋水仙碱(用法同常规治疗)(2C);对于秋水仙碱不耐受或治-1抑制剂(2C)。和心力衰竭)的风险。指南建议心力衰竭患者避免使用NSA糖皮质激素在这些患者痛风发作中的安全性尚不明确。短期(少于4周)糖皮质激素治疗对心力衰竭患者已显示有益，但长期使用可力衰竭痛风患者有效，且未增加感染风险18,但其价格相对较高，长期使用存在感染风险。卡那单抗(Canakinumab)[19200和利纳西普临床问题4:慢性心力衰竭合并高尿酸血症/痛风时抗心衰的治衰药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensinreceptor-2(sodium-glucoseco-transporter2,SGLT-2)抑制剂(达格列净或恩格列净)(2B);可考虑氯沙坦钾用于高血压控制(正在使用其他降压药者不建议更换)(2C);尽量避免使用噻嗪类利尿剂，因疾病管理需推荐需要严格控制尿酸水平，非布司他在心合并高尿酸血症的心力衰竭患者中可降低心血管死亡率和心力衰竭该类药物已被证实可降低糖尿病患者及非糖尿病患者的心力衰竭住 可使SU水平降低1.12mg/dL(67μmol/L),并减少痛风发作频率29。一项多中心试验发现，高剂量氯沙坦钾(150mg/d)可使心力衰竭患者的SU水平降低0.27mg/dL(16μmol/L),并降低高尿酸血症发生率。响，但可改善心力衰竭预后30,降低心力衰竭患者的痛风发作风险。临床问题5:消化道出血或溃疡患者痛风急性发作期治疗原则有消化道出血风险的患者，NSAIDs药物建议优先考虑选择性期胃肠外应用糖皮质激素，有条件者可考虑应用阿那白滞素(2C痛风发作合并消化性溃疡出血的患者，短期使用甲泼尼龙(联用质子倍他米松(7mg)与双氯芬酸钠治疗方案相比，疗阿那白滞素(IL-1受体拮抗剂)可以作为一种安全有效的治疗急的疗效不劣于常规治疗，且胃肠道不良反应更少。阿那白滞素(持续5d)100mg/d组与200mg/d组的疼痛缓解效果相似。然而，临床问题6:2型糖尿病患者痛风急性发作期糖皮质激素的使用原则2型糖尿病患者痛风急性发作时，在严密监测和血糖水平可能在糖皮质激素给药后24~72h内升高35,因此不建议未糖皮质激素2。但必须排除关节感染，且应避免重复注射。mg·kg⁻¹·d⁻¹),并在3~5d后停用以控制血糖。倍他米松和地塞米临床问题7:痛风合并骨性关节炎的治疗原则荐超重及肥胖的痛风合并骨关节炎患者减重(1A);建议痛风合并骨关节炎患者起始降尿酸达标治疗，血尿酸水平控制在180~300μ疗程为7~10d(1A