卫生部门资料记录与统计管理规范

卫生部门资料记录与统计管理规范第一章总则第一条目的与依据为规范卫生部门各项业务活动中的资料记录与统计管理工作，确保信息的真实性、准确性、完整性、及时性和安全性，提升卫生管理决策的科学性与服务质量，依据国家相关法律法规及卫生行业管理要求，结合实际工作情况，制定本规范。第二条适用范围本规范适用于各级卫生健康行政部门、各类医疗卫生机构（包括但不限于医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等）在履行公共卫生管理、医疗服务提供、卫生监督执法、科研教学等职能过程中形成的各类资料记录与统计活动。第三条基本原则资料记录与统计管理工作应遵循以下原则：（一）真实准确原则：记录数据必须如实反映实际情况，确保来源可靠，核算准确，杜绝虚假信息。（二）完整规范原则：资料记录应要素齐全、格式统一、书写规范，确保信息的系统性和可追溯性。（三）及时有效原则：资料记录应及时完成，统计分析应适时开展，确保信息在规定时限内发挥其应用价值。（四）安全保密原则：严格遵守国家信息安全和保密规定，保护患者隐私、商业秘密及敏感信息，防止数据泄露、丢失和篡改。（五）科学实用原则：统计指标设置应科学合理，符合卫生工作规律和管理需求，统计方法应恰当，结果应具有实际指导意义。第二章资料记录管理第四条记录范围与分类各单位应明确资料记录的范围，主要包括：（一）管理类资料：政策文件、会议纪要、工作计划、工作总结、规章制度、人员档案、财务凭证等。（二）业务类资料：1.公共卫生服务：居民健康档案、预防接种记录、传染病报告卡、慢性病管理台账、健康教育活动记录等。2.医疗服务：门诊病历、住院病历、处方、检查检验报告、手术记录、护理记录、医疗质量安全事件记录等。3.卫生监督：监督检查记录、案件查处材料、采样送检记录等。4.科研教学：科研项目资料、实验记录、学术论文、教学计划与总结等。（三）其他具有保存价值的资料。第五条记录基本要求（一）真实性：记录内容必须客观反映事实，不得虚构、隐瞒或篡改。原始数据应直接采集，确保第一手资料的真实性。（二）准确性：数据录入、计算、转录应仔细核对，避免差错。计量单位、编码应符合国家或行业统一标准。（三）完整性：记录项目应填写齐全，无遗漏。相关记录之间应相互印证，形成完整的证据链。（四）及时性：各项活动结束后，应在规定时限内完成记录，避免拖延导致信息遗忘或失真。（五）规范性：使用规定的表格、格式和书写工具。字迹清晰可辨，签名完整。电子记录应符合数据录入规范，并有操作痕迹记录。第六条记录载体与保存（一）资料记录可采用纸质或电子载体。鼓励推行电子记录，逐步减少纸质记录，实现数据数字化管理。（二）纸质记录应使用耐久、规范的纸张，妥善保管，防止虫蛀、霉变、损毁。（三）电子记录应存储在安全可靠的信息系统中，定期备份，确保数据可恢复。电子记录的创建、修改、查阅、删除等操作应留有日志。第三章资料统计管理第七条统计设计与规划各单位应根据工作需要，制定年度或专项统计工作计划，明确统计指标体系、统计范围、统计周期、责任部门及人员。统计指标应具有科学性、代表性和可操作性，并保持相对稳定。第八条数据收集与整理（一）数据收集应遵循全面、系统的原则，可通过日常记录、专门调查、报表填报等多种方式进行。（二）对收集的数据应进行审核、整理、清洗，剔除无效数据，纠正错误信息，确保数据质量。对于缺失数据，应注明原因，并在可能情况下进行补充。（三）数据整理应按照统计分析的要求进行分类、分组、汇总，为后续分析做好准备。第九条统计分析与报告（一）根据统计目的和数据特点，选用合适的统计方法进行分析，如描述性统计、推断性统计、趋势分析、比较分析等。（二）统计分析应深入揭示数据背后的规律和问题，提出有针对性的意见和建议，形成统计分析报告。（三）统计分析报告应主题明确、数据准确、逻辑清晰、结论可靠，并按规定时限和程序报送相关部门和领导。第十条统计结果运用统计结果应用于卫生政策制定、规划编制、资源配置、服务评价、质量改进、科研教学等工作，为科学决策提供依据。同时，应建立统计信息反馈机制，促进管理水平和服务质量的持续提升。第四章资料保管与利用第十一条资料归档各项资料在完成记录和统计分析后，应按照档案管理规定及时整理、编号、登记，定期归档。归档资料应符合规范化要求，便于查阅和利用。第十二条资料保管（一）建立健全资料保管制度，明确保管责任，配备必要的保管设施，确保资料安全。（二）纸质档案库房应具备防火、防盗、防潮、防虫、防高温、防光、防尘等条件。（三）电子数据应存储在安全的服务器或存储介质中，采取访问控制、数据加密等安全保密措施，并定期进行备份和检测，防止数据丢失或损坏。第十三条资料查阅与复制（一）严格执行资料查阅制度。因工作需要查阅资料时，须经相关负责人批准，并履行登记手续。（二）查阅者应爱护资料，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删资料。未经允许，不得擅自复制、拍摄、摘录。（三）涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的资料，查阅和复制应严格遵守保密规定。第十四条资料销毁对于保管期限已满、无继续保存价值的资料，应按照国家有关规定进行鉴定和销毁。销毁前须履行审批手续，由专人负责监销，并做好销毁记录。电子数据的销毁应确保无法恢复。第五章信息化建设与管理第十五条信息系统建设各单位应积极推进卫生信息系统建设，利用信息技术提升资料记录与统计管理的效率和水平。信息系统应符合国家及行业信息标准和安全规范，具备数据采集、存储、处理、分析、共享、追溯等功能。第十六条数据标准与共享（一）执行国家和行业统一的数据标准和编码规范，确保数据的一致性和可比性。（二）在保障数据安全和隐私的前提下，按照相关规定促进卫生信息资源的互联互通和共享利用，避免数据重复采集。第十七条信息安全保障（一）建立健全信息安全管理制度，落实信息安全责任，定期开展信息安全风险评估和应急演练。（二）采取技术防范措施，如防火墙、入侵检测、病毒防护、数据备份与恢复等，保障信息系统和数据的安全运行。（三）加强对信息系统使用人员的安全意识和技能培训，防止因操作不当导致数据泄露或系统故障。第六章监督与保障第十八条组织领导各单位应加强对资料记录与统计管理工作的领导，明确分管领导和牵头部门，配备必要的专业人员，提供相应的工作条件和经费保障。第十九条人员职责与培训（一）明确各部门及相关人员在资料记录与统计管理工作中的职责，确保责任到人。（二）定期组织开展业务培训和职业道德教育，提高工作人员的专业素质和责任意识，使其熟悉并掌握相关制度、规范和操作技能。第二十条监督检查与考核（一）建立健全监督检查机制，定期对资料记录与统计管理工作进行检查，及时发现和纠正存在的问题。（二）将资料记录与统计管理工作纳入单位年度考核和绩效评价体系，对工作成绩突出的单