15第十五章 胸部损伤病人的护理

第十五章

胸部损伤患者的护理学习目标识记：描述肋骨骨折的发生因素、辅助检查、临床表现和治疗原则复述反常呼吸运动、纵隔扑动、闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸、心脏压塞等的概念描述血胸的临床表现、治疗原则描述胸膜腔闭式引流的护理要点学习目标理解：比较闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸的临床表现和治疗原则比较钝性心脏损伤与穿透性心脏损伤的临床表现和治疗原则运用：评估胸部损伤患者并为其制订护理计划第一节

肋骨骨折第一节

肋骨骨折肋骨骨折（ribfracture）指暴力直接或间接作用于肋骨，使肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤第一节

肋骨骨折分类根据骨折断端是否与外界相通，可以分为开放性肋骨骨折和闭合性肋骨骨折根据损伤程度，可以分为单根单处肋骨骨折、单根多处肋骨骨折、多根单处肋骨骨折和多根多处肋骨骨折第一节

肋骨骨折多根多处肋骨骨折连枷胸（flailchest）多根多处肋骨骨折可使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称连枷胸（flailchest）图15-1反常呼吸运动案例15-1A

男性，33岁，因车祸伤及右胸部致胸痛1小时入院。

体检：T36.4℃，P90次/分，R20次/分，BP100/70mmHg，神清合作，表情痛苦，胸廓无畸形，右胸壁有骨擦音，右胸腋后线第6、7、8肋处压痛。

胸部X线：右胸第6、7、8肋骨骨折，第7、8肋骨骨折端错位1/2，无液气胸影像。问题：该患者护理评估内容有哪些？第一节

肋骨骨折护理评估临床表现症状：疼痛、咯血等体征骨折部位可有压痛、骨擦音多根多处肋骨骨折者可出现反常呼吸运动第一节

肋骨骨折护理评估辅助检查胸部X线和CT检查与疾病相关的健康史心理社会状况第一节

肋骨骨折护理评估治疗原则固定胸廓镇痛防治肺部并发症案例15-1B

该患者诊断为多根单处肋骨骨折合并骨折端错位，入院后，完善术前准备，在全麻下行肋骨骨折切开复位内固定术。问题：术后如何对患者进行观察和护理？第一节

肋骨骨折主要护理诊断/合作性问题气体交换障碍

与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关急性疼痛

与胸部组织损伤有关潜在并发症

肺部感染、胸腔感染第一节

肋骨骨折护理措施非手术治疗护理/术前护理维持有效气体交换现场急救保持呼吸道通畅减轻疼痛

病情观察第一节

肋骨骨折护理措施术后护理病情观察防治感染密切监测体温变化鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰及时更换创面敷料，保持敷料清洁、干燥第一节

肋骨骨折护理措施健康教育合理饮食休息与活动用药指导术后3个月行胸部X线检查，了解骨折愈合情况第二节

气胸第二节

气胸胸膜腔内积气称为气胸（pneumothorax）根据胸膜腔的压力情况，气胸可分为闭合性气胸（closedpneumothorax）开放性气胸（openpneumothorax）张力性气胸（tensionpneumothorax）第二节

气胸开放性气胸多并发于刀刃锐器或弹片火器等导致的胸部穿透伤胸膜腔与外界相通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔，胸膜腔内压几乎等于大气压，患侧肺将完全萎陷致呼吸功能障碍。患侧胸膜腔内压高于健侧，纵隔向健侧移位，使健侧肺扩张受限，表现为吸气时纵隔向健侧移位，呼气时又移回患侧，导致其随呼吸而左右摆动，称为纵隔扑动（mediastinalflutter）图15-3纵隔扑动A.吸气B.呼气案例15-2A

男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤。

体检：T36.4℃，P148次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg。意识模糊，呼吸急促，口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音，左胸第4、5肋处压痛明显。颈部、胸部可触及皮下气肿。左胸叩诊鼓音，听诊呼吸音消失。

胸部X线：左胸第4、5肋骨骨折，左侧胸膜腔严重积气，肺完全萎陷，气管移向右侧。问题：该患者护理评估内容有哪些？第二节

气胸护理评估临床表现闭合性气胸症状：肺萎陷＜30%为小量气胸，对呼吸循环影响小，患者可无明显症状；肺萎陷在30%~50%为中量气胸，＞50%为大量气胸，中大量气胸可出现胸闷、胸痛、气促、呼吸困难或发绀表现体征：患侧胸廓饱满，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失第二节

气胸护理评估临床表现开放性气胸症状：明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀，严重者有休克症状体征：呼吸时可闻及空气进出胸膜腔的吸吮样音；颈胸部皮下可触及捻发音；患侧胸廓饱满，心脏、气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失第二节

气胸护理评估临床表现张力性气胸症状：严重或极度呼吸困难、发绀、烦躁、意识障碍、大汗淋漓，甚至昏迷、休克，也可出现窒息体征：患侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失；气管、心脏明显移向健侧，颈静脉怒张，面、颈、胸部广泛捻发音第二节

气胸护理评估辅助检查胸部X线检查诊断性穿刺与疾病相关的健康史心理社会状况第二节

气胸护理评估治疗原则闭合性气胸小量气胸者积气可自行吸收胸膜腔穿刺排气减压胸膜腔闭式引流应用抗生素预防感染第二节

气胸护理评估治疗原则开放性气胸紧急封闭伤口，使之变为闭合性气胸入院后给予清创、缝合伤口，行胸膜腔穿刺排气减压应用抗生素预防感染第二节

气胸护理评估治疗原则张力性气胸立即排气减压行胸膜腔闭式引流持续漏气而肺复张困难时应立即剖胸探查并修补裂口案例15-2B

该患者诊断为张力性气胸、休克、多根肋骨骨折，入院后给予胸膜腔穿刺、补充血容量、胸膜腔闭式引流、镇痛、固定胸廓、防治感染等治疗。问题：胸膜腔闭式引流的护理要点有哪些？第二节

气胸主要护理诊断/合作性问题气体交换障碍

与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关急性疼痛

与胸部组织损伤有关潜在并发症

肺部感染、胸腔感染第二节

气胸护理措施非手术治疗护理/术前护理现场急救保持呼吸道通畅缓解疼痛病情观察预防感染第二节

气胸护理措施术后护理病情观察呼吸道管理胸膜腔闭式引流的护理防治感染图15-6胸膜腔闭式引流第二节

气胸护理措施术后护理胸膜腔闭式引流的护理

引流装置：目前临床多使用一次性胸膜腔引流装置。水封瓶的橡胶塞上有两个孔，分别插入长、短玻璃管，瓶中盛约500ml无菌生理盐水，短玻璃管下口远离液面，长玻璃管下口插入液面下3~4cm。使用时，长玻璃管上的橡皮管与胸膜腔引流管相连接，接通后长管内水柱升高至液面以上8~10cm，并随患者呼吸上下波动。若无波动，提示引流管不通畅第二节

气胸护理措施术后护理胸膜腔闭式引流的护理保持管道密闭性严格执行无菌技术，防止逆行感染保持引流通畅拔管：一般置管48~72小时后，引流瓶中无气体溢出，引流液颜色变淡，24小时引流量＜50ml、脓液＜10ml，患者无呼吸困难或气促，X线显示肺复张良好，即可考虑拔管第二节

气胸护理措施健康教育休息与活动腹式呼吸及有效咳嗽第三节

血胸第三节

血胸血胸（hemothorax）指胸膜腔内积血，可与气胸同时存在，称为血气胸（hemopneumothorax）第三节

血胸护理评估临床表现症状小量血胸（成人≤0.5L）可无明显症状；中量血胸（0.5~1.0L）和大量血胸（＞1.0L）可出现低血容量性休克的表现和呼吸困难、气促等胸膜腔积液的表现体征患侧胸廓饱满，气管向健侧移位，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失第三节

血胸护理评估辅助检查实验室检查影像学检查胸膜腔穿刺与疾病相关的健康史心理社会状况第三节

血胸护理评估治疗原则小量血胸多能自行吸收中、大量血胸应行胸膜腔穿刺抽出积血或行胸膜腔闭式引流进行性血胸应在抗休克治疗的同时，紧急剖胸探查凝固性血胸应待病情稳定后尽早手术清除血块感染性血胸应及时行胸膜腔闭式引流，必要时手术治疗第三节

血胸主要护理诊断/合作性问题外周组织灌注无效

与血容量不足有关气体交换障碍

与肺组织受压有关潜在并发症

感染、休克第三节

血胸护理措施术前护理病情观察维持有效的循环血量术后护理病情观察维持呼吸功能防治感染第三节

血胸护理措施健康教育休息与活动腹式呼吸与有效咳嗽第四节

心脏损伤第四节

心脏损伤护理评估临床表现钝性心脏损伤症状：轻者无明显症状，重者可出现胸闷、胸痛、心悸、气促、呼吸困难，甚至心绞痛等表现体征：偶可闻及心包摩擦音第四节

心脏损伤护理评估临床表现穿透性心脏损伤症状：心脏破裂、心包裂口持续开放且流出通畅时，可见胸壁伤口不断涌出鲜血，患者出现面色苍白、皮肤湿冷、呼吸浅快、脉搏细速、血压下降等低血容量休克的表现体征：心包无裂口或裂口较小、流出不通畅时，可导致心脏压塞，表现为Beck三联征：静脉压增高，超过15cmH2O，颈静脉怒张；心音遥远，脉搏微弱；脉压小，动脉压低第四节

心脏损伤护理评估辅助检查实验室检查心电图检查超声心动图心包穿刺与疾病相关的健康史心理社会状况第四节

心脏损伤护理评估治疗原则钝性心脏损伤损伤轻者可给予补充血容量、吸氧、镇痛等治疗，非手术治疗期间需严密观察病情变化。损伤重者可在体外循环下实施房、室间隔缺损修补术、瓣膜置换术、腱索或乳头肌修复术等穿透性心脏损伤

发生心脏压塞或低血容量性休克者，立即行开胸手术第四节

心脏损伤主要护理诊断/合作性问题急性疼痛

与组织损伤有关外周组织灌注无效

与心脏破裂和心脏及胸膜腔内出血、心律失常和心力衰竭有关潜在并发症

胸膜腔和肺部感染第四节

心脏损伤护理措施术前护理急救补充血容量密切观察病情变化防治感染第四节

心脏损伤护理措施术后护理病情观察呼吸道管理胸膜腔闭式引流的护理

防治感染

第四节

心脏损伤护理措施健康教育休息与活动腹式呼吸及有效咳嗽

本章小结肋骨骨折病因

多数肋骨骨折常因外来暴力所致，部分肋骨骨折见于恶性肿瘤发生肋骨转移的患者或严重骨质疏松者。第4~7肋骨最易发生。临床表现

局部疼痛、压痛，严重者有呼吸困难、发绀或休克等。多根多处肋骨骨折患者可出现反常呼吸运动。治疗原则

固定胸廓、镇痛、防治肺部并发症，对多根多处肋骨骨折患者应给予紧急处理。护理

应注意改善呼吸功能，避免呼吸道并发症。本章小结气胸分类

气胸分为闭合性、开放性和张力性3种。开放性气胸患者因胸膜腔与外界相同可出现纵隔扑动，张力性气胸患者胸腔内压力进行性升高临床表现主要为肺受压表现，开放性气胸和张力性气胸为临床重症治疗原则开放性气胸应给予封闭伤口，张力性气胸应紧急排气减压护理

重点是作好胸腔闭式引流的护理以及预防呼吸道并发症本章小结血胸临床表现常与肋骨骨折或气胸同时存在，胸膜腔内积血可压迫肺组织，同时出血量大时可出现低血容量性休克治疗原则

应及时补充血容量，改善呼吸状况护理

作好胸腔闭式引流的护理，同时注意观察进行性出血征象本章小结心脏损伤病因

分为钝性心脏损伤和穿透性心脏损伤。前者多由胸部撞击、减速、挤压、冲击等暴力所致；后者多由锐器、火器等穿透胸壁所致临床表现

钝性心脏损伤轻者无明显症状，重者可出现胸闷、胸痛、心悸、气促、呼吸困难，甚至心绞痛等表现；穿透性心脏损伤可出现出血性休克，也导致心脏压塞治疗原则

轻者给予补充血容量、吸氧、镇痛等治疗；重者需要手术治疗护理

积极配合急救护理思考题

男性，17岁，和同学打架时不慎被水果刀刺伤左前胸部，伤后30分钟由同学送至医院急诊科。

体检：T36.2℃，P120次/分，R24次/分，BP80/50mmHg。意识模糊，面色苍白，左胸壁伤口不断有鲜血涌出。

急诊在全麻下行开胸探查术。术中诊断为穿透性心脏损伤，缝合伤口，清除积血，置入胸腔引流管行胸膜腔闭式引流。术后送入ICU。请问：该患者术前主要的护理诊断/合作性问题是什么？该患者术后的护理要点有哪些？案例解析该患者术前伤口不断流血，P120次/分，R24次/分，BP80/50mmHg，存在“外周组织灌注无效：与心脏破裂出血有关”；水果刀刺伤左前胸部，存在“急性疼痛：与组织损伤有关”该患者术后护理要点包括：①严密观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志及尿量变化，并做好记录，如有异常，及时通知医生并协助处理。②保持输液管路通畅，遵医嘱积极补充血容量。③鼓励患者深呼吸、咳嗽以促进肺扩张，维持有效气体交换。④缓解疼痛，咳嗽时协助患者按压胸部伤口，以减轻疼痛，必要时遵医嘱给予镇痛药物。⑤做好胸膜腔闭式引流的护理，保持管道的密闭性，定时更换引流装置，严格无菌技术操作，保持引流通畅，观察引流液的量、色、质。⑥保持切口敷料清洁、干燥并及时更换，遵医嘱合理使用抗生素，以防治感染自测题1．肋骨骨折的好发部位