41第四十一章 骨与关节感染病人的护理

第四十一章

骨与关节感染患者的护理第四十一章

骨与关节感染患者的护理学习目标识记：说出化脓性骨髓炎的感染途径说出血源性化脓性骨髓炎、化脓性关节炎、骨与关节结核的典型临床表现和处理原则理解：解释血源性化脓性骨髓炎、化脓性关节炎、骨与关节结核的病理改变分析血源性化脓性骨髓炎、化脓性关节炎、骨与关节结核的辅助检查项目和意义第四十一章

骨与关节感染患者的护理学习目标运用：正确实施骨髓腔及关节腔引流患者的护理正确评估患者，并对骨关节结核手术患者实施护理第一节

化脓性骨髓炎第一节

化脓性骨髓炎概述化脓性骨髓炎（suppurativeosteomyelitis）是骨膜、骨密质、骨松质及骨髓组织受到化脓性细菌感染而引起的炎症一、急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎（acutehematogenousosteomyelitis）是化脓性细菌经身体其他部位的感染灶进入血液播散，并定位于骨组织引起的急性化脓性感染急性血液性骨髓炎的病理变化主要以骨质破坏和坏死为主，大量细菌栓子进入长管状骨的干骺端，阻塞小血管，迅速发生骨坏死，并形成局限性骨脓肿一、急性血源性骨髓炎案例41-1A患儿，男，9岁，主诉左下肢肿胀、疼痛伴寒战高热2周。查体：T39.5℃，P110次/分，R26次/分，BP110/65mmHg，局部红肿、皮温增高，疼痛剧烈，膝关节处压痛明显，肢体处于强迫体位，不能主动和被动活动。一、急性血源性骨髓炎辅助检查：X线检查显示软组织肿胀，左股骨下端密质骨变薄。血常规：WBC20.0×109／L，N0.92。血培养和脓培养提示金黄色葡萄球菌阳性。问题：①入院后进行血培养检查和脓肿穿刺培养检查的意义是什么？血培养标本留取时的注意事项有哪些？②患者发病后如立即行X线检查会有什么结果？如何能尽早诊断？一、急性血源性骨髓炎护理评估临床表现全身表现严重。患者有倦怠、全身酸痛、烦燥不安、食欲不振、畏寒、寒战、高热（多驰张性高热达39～41℃）、脉搏快弱等全身中毒症状，严重时可出现昏迷和感染性休克，亦可出现脑膜刺激症状局部表现患区有局部剧烈疼痛和跳痛，肢体固定于半屈曲位，不敢活动，拒绝检查一、急性血源性骨髓炎护理评估辅助检查血液检查局部脓肿分层穿刺X线检查CT和MRI检查核素骨显像（ECT）一、急性血源性骨髓炎护理评估与疾病有关的健康史年龄

以12岁以下儿童及少年多见患者的生活条件和卫生情况是否不佳既往史

有无全身细菌感染病史，有无受伤史，及有无进行外固定和内固定治疗药物治疗史及全身情况，有无影响免疫状态的疾病一、急性血源性骨髓炎护理评估心理社会状况评估患者和家属对疾病的认识状况和家属对患者的支持情况一、急性血源性骨髓炎案例41-1B患者入院后患肢行皮牵引，于第2日在连续硬膜外麻醉下行左股骨骨髓炎钻孔引流加持续闭式冲洗术。问题：①急性骨髓炎治疗要点是什么？②患者行皮牵引固定于功能位原因是什么？一、急性血源性骨髓炎护理评估治疗原则非手术治疗应早期足量联合使用抗生素给予全身支持治疗患肢作持续性皮肤牵引或石膏托固定于功能位一、急性血源性骨髓炎护理评估治疗原则手术治疗最好在抗生素治疗后48～72h仍不能控制局部症状时进行手术方式有钻孔引流或开窗减压术，术后可在骨髓腔内放置两根引流管进行闭式引流冲洗一、急性血源性骨髓炎骨髓腔闭合冲洗引流管的放置一、急性血源性骨髓炎主要护理诊断/合作性问题疼痛

与炎症刺激及骨髓腔内压力增高有关

体温增高

与感染有关营养失调（低于机体需要量）

与感染中毒、消耗过高有关躯体移动障碍

与患肢疼痛及制动有关有失用综合征的危险

与局部活动受到限制，导致肌肉萎缩，患肢功能障碍有关潜在并发症

病理性骨折、感染中毒性休克一、急性血源性骨髓炎护理措施术前护理病情观察有效使用抗生素支持护理保护患肢术前准备一、急性血源性骨髓炎护理措施术后护理病情观察饮食促进皮肤愈合预防肢体畸形一、急性血源性骨髓炎护理措施术后护理持续闭式引流冲洗护理观察注意防止管道扭曲、受压，保持冲洗、引流的通畅无菌操作根据引流液性状调整冲洗速度拔管时机一、急性血源性骨髓炎护理措施健康教育强调长期彻底治疗的必要性，指导患者坚持使用抗生素至体温正常后2周，以巩固疗效，防止转为慢性指导患者增加营养，注意饮食调节，摄入高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，增加机体抵抗力一、急性血源性骨髓炎护理措施健康教育指导伤口观察知识，如伤口愈合后又出现红、肿、热、痛、流脓等则提示可能转为慢性，需及时诊治讲解患肢功能锻炼的方法、意义和注意事项，防止过早负重，需X拍片证实病变已恢复正常时才能开始负重，以免发生病理性骨折改善卫生条件二、慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎（chronichematogenousosteomyelitis）是急性骨髓炎未能彻底控制，反复发作演变的结局二、慢性血源性骨髓炎护理评估临床表现静止期症状局限于局部，全身症状大多消失，只有局部引流不畅时，才有全身表现急性发作表现为急性炎症的一系列症状和体征反复发作结果长期多次发作使骨骼扭曲畸形，增粗，皮肤色素沉着二、慢性血源性骨髓炎护理评估辅助检查

X线检查CT检查窦道造影二、慢性血源性骨髓炎护理评估与疾病有关的健康史急性血源性骨髓炎病史有无开放性骨折、手术、固定史有无糖尿病、免疫缺陷、营养不良、长期服用激素史等心理社会状况二、慢性血源性骨髓炎护理评估治疗原则清除病灶消灭死腔闭合伤口二、慢性血源性骨髓炎主要护理诊断/合作性问题营养失调（低于机体需要量）

与疾病造成的长期消耗有关躯体活动障碍

与关节变形、活动受限有关潜在并发症窦道口皮肤癌变、病理性骨折、肢体畸形二、慢性血源性骨髓炎护理措施术前护理除一般骨科术前护理外，术前加强营养支持，必要时遵医嘱给予静脉营养支持术后护理密切观察肌瓣供区和受区伤口有无渗血、肿胀，受区皮瓣颜色、皮肤温度、感觉、局部肿胀情况、毛细血管充盈情况等。二、慢性血源性骨髓炎护理措施术后护理体位与活动

患肢制动、抬高，保持功能位，避免受压闭式引流护理同急性血源性骨髓炎。做好移植皮瓣护理。功能锻炼二、慢性血源性骨髓炎护理措施健康教育循序渐进进行功能锻炼，补充优质蛋白饮食，增强抵抗力不宜过早进行剧烈活动，防止病理性骨折，半年内勿负重注意自我观察，如有发热或肢体皮肤发冷、青紫、麻木、疼痛等，立即就诊第二节

化脓性关节炎第二节

化脓性关节炎概述化脓性关节炎（suppurativearthritis）是指关节内的化脓性感染，好发于儿童、老年体弱和慢性关节疾病患者最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为白色葡萄球菌、淋病双球菌和肠道杆菌等第二节

化脓性关节炎护理评估临床表现可有原发感染病的症状和体征关节症状体征的轻重按关节渗出液的分期有所不同第二节

化脓性关节炎护理评估辅助检查

血液检查关节穿刺液检查X线检查CT、MRI、超声检查第二节

化脓性关节炎护理评估与疾病有关的健康史其他部位手术、外伤、感染史临近关节附近有无化脓性病灶有无关节外伤、手术、关节腔内穿刺、注射史患者发病年龄、性别，机体营养状况及全身情况心理社会状况第二节

化脓性关节炎护理评估治疗原则抗生素治疗全身支持治疗局部治疗较小而表浅的关节，可行关节腔穿刺冲洗。较大、表浅的关节，可进行关节腔持续灌洗第二节

化脓性关节炎关节腔持续闭合冲洗引流第二节

化脓性关节炎主要护理诊断/合作性问题体温升高

与化脓性感染有关疼痛

与疾病本身或手术有关营养失调（低于机体需要量）与消耗性疾病有关潜在并发症感染中毒性休克、慢性化脓性关节炎第二节

化脓性关节炎护理措施术前护理/非手术治疗护理遵医嘱进行降温、抗感染等处理，观察患者体温变化情况。适当抬高患肢，限制活动；保持患肢功能位，以减轻疼痛，消除肿胀，并预防关节畸形术后护理同急性血源性骨髓炎术后护理第二节

化脓性关节炎护理措施健康教育同急性血源性骨髓炎术后护理第三节

骨与关节结核第三节

骨与关节结核概述骨与关节结核（boneandjointtuberculosis）是发生于骨与关节的特异性感染骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，病变进一步发展，侵犯关节软骨后为全关节结核，滑膜骨质、软骨逐渐被破坏，功能不同程度损害一、脊柱结核脊柱结核占骨关节结核的首位，多发生于负重较大的腰椎椎体结核可分为中心型和边缘型2种一、脊柱结核护理评估临床表现结核中毒症状疼痛姿势异常脊柱畸形寒性脓肿一、脊柱结核幼儿脊柱活动检查法一、脊柱结核护理评估辅助检查X线平片CT检查MRI检查一、脊柱结核护理评估与疾病有关的健康史患者年龄、生活环境及条件、卫生情况等有无肺结核、消化道结核或淋巴结核病史是否为糖尿病、慢性肾功能衰竭、营养不良、长期使用免疫抑制剂、艾滋病等高危人群有无外伤、营养不良、过度劳累等导致抵抗力下降的因素心理社会状况一、脊柱结核护理评估治疗原则全身治疗局部制动手术治疗一、脊柱结核主要护理诊断/合作性问题疼痛

与炎症刺激有关

皮肤完整性受损

与脓肿破溃形成窦道有关躯体移动障碍

与患肢疼痛有关营养失调（低于机体需要量）

与结核病慢性消耗有关有失用综合征的危险

与患肢制动及关节畸形不能活动有关潜在并发症

关节畸形、瘫痪一、脊柱结核护理措施术前护理休息与活动营养药物治疗护理皮肤护理心理护理一、脊柱结核护理措施术后护理严密观察病情抗感染局部制动截瘫护理一、脊柱结核护理措施健康教育进行结核病的防治宣传工作，加强对原发结核病灶的防治教育患者坚持规范抗结核治疗，定期检查血常规、红细胞沉降率和肝肾功能，注意药物的毒、副作用，如出现耳鸣，听力异常应立即停药．警惕肝功能受损及多发性神经炎的发生一、脊柱结核护理措施健康教育继续适度功能锻炼以促进肌力恢复，防止肌肉萎缩及关节僵硬合理调节饮食，加强营养，增强机体抵抗力二、髋关节结核髋关节结核在全身骨关节结核中约占第3位多发生于儿童和青壮年，男性多于女性，以骨型和滑膜型多见，导致关节软骨、股骨头、股骨颈和髋臼破坏。病灶常有干酪样物和寒性脓肿形成，并可向腹股沟区或大粗隆处穿破，引起窦道和合并感染二、髋关节结核护理评估临床表现全身结核中毒症状疼痛畸形窦道形成二、髋关节结核“4”字试验二、髋关节结核护理评估辅助检查X线平片CT与MRI检查二、髋关节结核护理评估与疾病有关的健康史患者年龄、生活环境及条件、卫生情况等有无肺结核、消化道结核或淋巴结核病史是否为糖尿病、慢性肾功能衰竭、营养不良、长期使用免疫抑制剂、艾滋病等高危人群有无外伤、营养不良、过度劳累等导致抵抗力下降的因素心理社会状况二、髋关节结核护理评估治疗原则全身治疗单纯滑膜结核抗结核药物治疗为主单纯型骨结核应手术清除结核病灶全关节结核在全身情况改善后，应争取早期手术治疗二、髋关节结核主要护理诊断/合作性问题疼痛

与髋关节结核有关营养失调（低于机体需要量）

与结核病消耗以及食欲减退有关潜在并发症

畸形、肌萎缩、脱位等二、髋关节结核护理措施心理护理营养护理做好抗结核治疗护理休息与体位做好牵引及石膏固定患者的护理三、膝关节结核膝关节结核患病率较高，为全身骨关节结核的第2位，居四肢大关节结核的首位三、膝关节结核护理评估临床表现起病缓慢，早期症状不明显，出现结核全身中毒症状，局部可有轻度关节肿胀，活动受限，局部疼痛不明显，只是劳累后感膝关节周围酸胀疼痛。至晚期症状严重，股四头肌萎缩，膝关节肿胀呈梭形，关节活动受限，伴有疼痛和压痛，浮髌征阳性三、膝关节结核护理评估辅助检查

X线其他三、膝关节结核护理评估与疾病有关的健康史患者年龄、生活环境及条件、卫生情况等有无肺结核、消化道结核或淋巴结核病史是否为糖尿病、慢性肾衰竭、营养不良、长期使用免疫抑制剂、艾滋病等高危人群有无外伤、营养不良、过度劳累等导致抵抗力下降的因素心理社会状况三、膝关节结核护理评估治疗原则支持疗法和抗结核药物治疗滑膜型结核

如软骨大部分完整，可做病灶清除术骨型结核

病灶近关节有死骨脓肿，可能累及关节腔者，骨病灶虽远离关节，但非手术治疗效果不佳者，应及时行病灶清除术三、膝关节结核护理评估治疗原则全关节结核早期仍要尽量保留关节功能，包括切除滑膜、刮除脓腔内死骨、清除病灶，术后制动3周。晚期进行手术治疗，以清除病灶，稳定关节三、膝关节结核主要护理诊断/合作性问题疼痛

与膝关节结核有关营养失调（低于机体需要量）

与结核病消耗以及食欲减退有关潜在并发症

畸形、肌萎缩、脱位等三、膝关节结核护理措施注意心理护理及营养护理；指导患者遵医嘱服用抗结核药物，观察药物不良反应；休息、肢体制动，以免出现关节脱位；做好牵引及石膏固定患者的护理第四十一章

骨与关节感染患者的护理本章小结病因

化脓性骨髓炎和化脓性关节炎是非特异性感染，感染来源有血源性、临近组织蔓延、开放性损伤直接感染及医源性感染。骨与关节结核最常继发于肺结核或肠结核第四十一章

骨与关节感染患者的护理本章小结临床表现

化脓性骨髓炎和化脓性关节炎除全身中毒症状外，具有一般感染红肿热痛的局部症状以及运动功能受限表现，感染迁延不愈可形成窦道，儿童会影响发育，造成肢体不等长。骨与关节结核患者除结核中毒症状外，可出现疼痛、肿胀、关节活动受限等表现，晚期因骨质破坏，或骨骺生长影响，形成关节畸形、病理性脱位或肢体短缩等第四十一章

骨与关节感染患者的护理本章小结治疗原则

骨与关节感染患者均需全身支持治疗，使用抗菌素或抗结核药物。局部可行固定，预防与矫正患肢畸形。手术需对脓液进行彻底引流，并清除病灶，修补缺损骨质。骨关节结核手术前后均需进行抗结核治疗第四十一章

骨与关节感染患者的护理本章小结护理

非手术治疗和术前护理要点是给予支持护理、患肢制动及做好抗生素使用护理。术后应注意肢端颜色、温度、感觉、运动和毛细血管充盈时间，化脓性感染要做好骨髓腔或关节腔冲洗护理。骨与关节结核术后继续抗结核药物治疗至少3～6个月第四十一章

骨与关节感染患者的护理思考题男性，24岁。腰痛伴低热1年余，近来腰痛加重就诊。体检，T37.6℃，脊柱向右侧弯曲，腰椎后突畸形，L4~5棘间压痛（+），叩击痛（+）。实验室检查：血清抗结核抗体阳性，红细胞沉降率70mm/h，C反应蛋白16.49g/L，PPD试验强阳性。第四十一章

骨与关节感染患者的护理腰椎平片示：L4~5间隙变窄，L4椎体上缘骨质破坏，椎体塌陷呈楔状变形，双侧腰大肌内可见液性暗区。诊断：腰椎结核（L4~5），腰大肌脓肿（双侧）。入院后给予H.R.Z.E初治方案，同时在CT引导下行双侧腰大肌脓肿穿刺置管引流术，引流后患者症状明显缓解。经过抗结核治疗4周后给予“后路椎弓根钉棒系统内固定、前路病灶清除取髂骨植骨融合术”。问题：患者手术前后护理要点有哪些？第四十一章

骨与关节感染患者的护理案例解析（1）术前护理要点：①营养支持；②体位护理，绝对卧硬板床休息，轴式翻身，以防加重脊髓损伤；③适应性训练，指导患者床上二便，有效的深呼吸及咳嗽、咳痰、扩胸运动，呼吸功能锻炼；④指导患者进行肌肉按摩和双下肢功能锻炼，预防下肢深静脉血栓形成及肌肉萎缩。第四十一章

骨与关节感染患者的护理（2）术后护理要点：①密切观察生命体征，注意患者腹部切口渗血及腹部体征；②术后体位护理，指导患者术后平卧6h压迫止血减轻疼痛，之后每2h轴式翻身1次，绝对卧床3周以上，3周后带硬质腰围保护下床活动；③做好术后引流管护理；④预防下肢深静脉栓塞；⑤功能锻炼，术后第1天，协助患者做被动的直腿抬高练习，术后第2天，做主动的直腿抬高和膝、髋关节的伸屈活动练习，术后第2周在医师指导下做腰背肌锻炼。第四十一章

骨与关节感染患者