呼吸道中医内科病历模板范文

呼吸道中医内科病历模板范文一、一般资料姓名：张某某性别：男年龄：68岁民族：汉族婚姻状况：已婚出生地：XX省XX市职业：退休工人入院时间：2023年10月24日10:30记录时间：2023年10月24日11:15病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气短1周。三、现病史患者于20年前无明显诱因始出现咳嗽，呈阵发性，咳声重浊，咳吐白粘痰，量中等，每于冬春季节或受凉后症状明显，曾就诊于当地社区卫生院，诊断为“急性支气管炎”，经抗炎及止咳化痰药物（具体药物名称及剂量不详）治疗后症状可缓解。此后上述症状反复发作，且逐年加重，近5年来出现活动后气短，爬3层楼梯需中途休息。1周前，因外出衣着不慎受凉后，上述症状再次加重。咳嗽频作，昼夜可见，严重影响夜间休息；痰液由白转黄，质粘稠，难以咳出，每日痰量约50-80ml，无腥臭味，偶夹有少量血丝；伴有明显气短、喘息，静息状态下无明显呼吸困难，稍动则喘促加重。自觉发热，自测体温最高37.8℃，无恶寒战栗；伴有咽干、咽痛，口干欲饮，饮水量一般；无胸闷痛，无心悸心慌，无端坐呼吸，无双下肢水肿。发病以来，精神欠佳，食欲不振，纳差，近2日每日进食量约为平时的一半；睡眠因咳嗽、气喘干扰，多梦易醒；大便干结，2日未行；小便短黄，量尚可。近期体重无明显变化。为求进一步系统诊治，遂来我院就诊。门诊查血常规示：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85.2%；胸部CT示：两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈网状或条索状，以两下肺为著，可见肺气肿征象，右下肺可见少许斑片状阴影。门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期；肺部感染”收住入院。四、既往史既往病史：患者既往体健。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、重大外伤及输血史。否认食物及药物过敏史。预防接种史：按国家计划免疫程序进行接种，近年未接种流感疫苗及肺炎球菌疫苗。五、个人史生于原籍，无外地久居史，无疫区、牧区居住及旅游史。生活起居规律，无吸烟嗜好（已戒烟30年，既往吸烟史20年，约10支/日）。偶有少量饮酒，每周约50g。职业为退休工人，既往从事机械维修工作，工作环境中有轻度粉尘接触史，防护措施一般。无毒物、放射性物质接触史。六、系统回顾呼吸系统：见现病史。循环系统：无心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难，无双下肢水肿，无晕厥史。消化系统：无反酸、嗳气、恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、黑便，无黄疸史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿，无排尿困难，无腰痛及水肿史。造血系统：无头晕、乏力，无皮肤黏膜瘀点、瘀斑，无鼻衄、牙龈出血。内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿，无怕热、多汗、手抖，无性格改变及体重异常波动。神经系统：无头痛、头晕、晕厥，无抽搐、意识障碍，无肢体感觉及运动障碍。运动骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍，无骨折史。精神状态：无焦虑、抑郁、幻觉、妄想等精神异常史。七、婚育史适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，体健。八、家族史父母已故，死因不详（具体疾病史不祥）。兄弟姐妹3人，1弟患有“慢性支气管炎”，余体健。子女均体健。否认家族中有遗传性疾病及同类传染病史。九、体格检查T：37.8℃P：92次/分R：24次/分BP：135/85mmHg体重：70kg一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，弹性尚可，无水肿，未见肝掌及蜘蛛痣。巩膜无黄染。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅大小正常，无畸形。头发花白，分布均匀。眼：眼睑无水肿，结膜无充血，眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻：外形正常，鼻通气良好，鼻窦区无压痛。口：口唇轻度发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部充血（++），双侧扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸部：胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽。肺脏：视诊：呼吸运动双侧对称，增强，呼吸节律规整。触诊：双侧语颤减弱，未触及胸膜摩擦感。叩诊：双肺呈过清音，肺下界下移，肺下界移动度减小。听诊：双肺呼吸音减弱，呼气相延长，双下肺可闻及少量湿性啰音及散在哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外0.5cm处。触诊：心尖搏动位置同上，未触及震颤。叩诊：心浊音界缩小（呈靴形改变）。听诊：心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。触诊：腹壁软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。叩诊：移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：未查（患者无相关主诉，暂缓检查）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍，双下肢无水肿，肌力及肌张力正常。神经系统：生理反射存在（膝腱反射、跟腱反射正常），巴彬斯基征（Babinski征）等病理反射未引出。十、辅助检查1.血常规（2023-10-24本院门诊）：检验项目结果单位参考值白细胞计数(WBC)12.510^9/L3.5-9.5中性粒细胞百分比(NEUT%)85.2%40.0-75.0淋巴细胞百分比(LYMPH%)10.5%20.0-50.0红细胞计数(RBC)4.510^12/L4.0-5.5血红蛋白(HGB)138g/L120-160血小板计数(PLT)21010^9/L125-3502.胸部CT（2023-10-24本院门诊）：两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈网状或条索状，以两下肺为著。两肺透亮度增加，可见肺气肿征象。右下肺可见少许斑片状阴影，边缘模糊。纵隔居中，心影大小形态在正常范围。双侧胸膜无增厚。胸腔内无积液。3.心电图（2023-10-24本院门诊）：窦性心律，电轴右偏，顺钟向转位。十一、中医四诊信息望诊：神志清楚，精神萎靡，面色少华，口唇轻度发绀。形体消瘦。舌质红，苔黄腻，脉滑数。姿态自如，但动则喘促。皮肤黏膜无斑疹，咽喉充血（++）。闻诊：咳嗽声重，咳痰不爽，痰声漉漉，痰色黄质粘稠。呼吸气粗，稍促。语言清晰，未闻及异常口气。问诊：（详见现病史及既往史）咳嗽反复发作20年，加重1周。现症见咳嗽频作，痰黄粘稠难咳，气短喘息，发热，口干欲饮，咽痛，纳差，眠差，大便干结，小便短黄。切诊：肌肤温热，手足心热。腹部柔软，无包块。脉象滑数。胸部叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱，并闻及湿啰音及哮鸣音。十二、中医诊断病名：肺胀证候：痰热壅肺证十三、西医诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）2.右下肺肺炎十四、中医辨证分析患者老年男性，久病体虚，肺脾肾俱虚。肺主气，司呼吸，外合皮毛。久咳伤肺，肺气亏虚，则主气功能失常，宣降失司，故见咳嗽、气短反复发作。肺病及脾，子盗母气，脾失健运，水湿内停，聚而生痰，痰浊内伏，成为宿根。本次发病因外感风寒之邪，入里化热，或引动伏痰，痰郁化热。痰热互结，壅滞于肺，肺失清肃，肺气上逆，故见咳嗽频作，咳声重浊，气短喘息；热邪灼津成痰，故痰黄质粘量多，难以咳出；痰热郁蒸，故见发热、口干欲饮、咽痛；舌质红、苔黄腻、脉滑数，均为痰热壅肺之象。综合脉症，本病位在肺，涉及脾肾，性质属本虚标实，标实为主。辨证为痰热壅肺证。十五、鉴别诊断中医鉴别诊断：1.与喘证鉴别：喘证以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为特征。肺胀虽亦见喘促，但肺胀是多种慢性肺系疾病转归而来，伴有胸部膨满，咳嗽咳痰，心悸等病史，且病程长，发作与缓解交替，不仅以喘为唯一表现。本患者虽有喘促，但有明确慢性咳嗽病史及肺气肿体征，故诊断为肺胀。2.与哮病鉴别：哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，但缓解后一如常人。肺胀则为多种慢性肺系疾病积渐而成，不仅喘咳，且有胸部膨满，心悸，唇甲紫绀等症，且持续存在，缓解后亦不能完全恢复。本患者有慢性支气管炎病史20年，且胸部呈桶状胸，符合肺胀特点。西医鉴别诊断：1.支气管哮喘：多在青少年发病，有家族史或过敏史，症状为发作性喘息，典型表现为呼气性呼吸困难，肺部听诊以哮鸣音为主，缓解后无症状，气道可逆性试验阳性。本患者为老年男性，长期吸烟史，症状持续存在，不可逆气流受限，故不支持哮喘诊断。2.气胸：COPD患者常并发气胸，表现为突发加重的呼吸困难，伴有明显的胸痛，患侧呼吸音消失或减弱。本患者虽有呼吸困难加重，但无突发胸痛，双侧呼吸音虽弱但对称，胸部CT未见气胸征象，故可排除。3.左心衰竭：多有高血压、冠心病等心脏病史，出现端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，双肺底湿啰音，心脏扩大，奔马律。本患者虽有气喘，但无双下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难，咳黄痰而非粉红色泡沫痰，心电图及CT不支持心脏扩大为主，故暂不考虑。十六、治则治法治则：清热化痰，宣肺平喘。治法：以清泄肺热、化痰止咳为主，佐以降气平喘。十七、治疗方案1.中医治疗方案：方药：清气化痰汤合定喘汤加减。处方组成：黄芩15g，全瓜蒌20g，胆南星10g，陈皮10g，法半夏10g，杏仁10g，茯苓15g，枳实10g，炙麻黄6g，炒白果10g，桑白皮15g，款冬花10g，紫苏子10g，鱼腥草30g，生甘草6g。煎服法：每日1剂，水煎服。每剂加水约800ml，浸泡30分钟，武火煮沸后，文火煎煮30分钟，取汁200ml；二煎加水约600ml，煮沸后煎煮25分钟，取汁200ml。两煎混合，分早晚2次温服，每次约200ml。方解：方中黄芩、桑白皮、鱼腥草清泄肺热，共为君药。全瓜蒌清热化痰，宽胸理气；胆南星清热化痰，治实痰顽痰；法半夏、陈皮燥湿化痰，理气宽中，共为臣药。杏仁、紫苏子降气平喘止咳；麻黄宣肺平喘，炒白果敛肺定喘，一散一收，既可增强平喘之功，又可防麻黄耗散肺气；茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源；枳实行气消痰，使气顺则痰消，共为佐药。生甘草调和诸药，为使药。全方共奏清热化痰、宣肺平喘之功。中成药：鲜竹沥液20ml口服，每日3次，以助清热化痰。痰热清注射液30ml加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次，以清热解毒、化痰镇惊。中医特色治疗：穴位贴敷：选用止咳平喘贴（主要成分：白芥子、甘遂、细辛、延胡索等），贴敷于双侧肺俞、定喘、膻中穴，每日1次，每次4-6小时，以温肺化痰、止咳平喘。针灸治疗：主穴取尺泽、肺俞、定喘、丰隆。配穴取曲池、大椎（清泻肺热）。操作方法：毫针刺，用泻法，留针30分钟，每日1次。2.西医治疗方案：一般治疗：低流量吸氧（1-2L/min），持续监测血氧饱和度；卧床休息，加强营养支持，进食易消化高蛋白饮食；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以稀释痰液。抗感染治疗：根据患者症状、体征及辅助检查，考虑为革兰氏阴性杆菌感染可能性大，经验性选用头孢菌素类抗生素联合喹诺酮类抗生素。注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每12小时1次。左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g静脉滴注，每日1次。（注：待痰培养及药敏结果回报后，根据结果调整抗生素。）支气管扩张剂：吸入用布地奈德混悬液2mg+吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml，经雾化器雾化吸入，每日2次，以扩张支气管、抗炎、缓解气道痉挛。多索茶碱注射液0.2g加入5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注，每日1次，以解痉平喘。祛痰治疗：氨溴索注射液30mg加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每日1次，以促进痰液排出。十八、护理及调摄1.病情观察：密切观察患者咳嗽、咳痰情况，注意痰液的颜色、性质、量及气味。监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度的变化。观察患者神志、面色及口唇紫绀程度，警惕呼吸衰竭、肺性脑病等并发症的发生。如发现患者出现神志淡漠、嗜睡或烦躁不安，应及时报告医生。2.生活护理：病室环境应保持安静、整洁、舒适，温湿度适宜（温度18-22℃，湿度50%-60%）。定时开窗通风，保持空气新鲜，但避免直接吹风，防止受凉。患者取半卧位或坐位，以利于呼吸肌活动，增加肺活量。对于长期卧床者，定时协助翻身拍背，促进痰液排出，预防压疮。3.饮食护理：饮食宜清淡、易消化、富营养，忌辛辣、油腻、煎炸及海鲜发物。发热期可予流质或半流质饮食，如米汤、藕粉、果汁等，鼓励多饮水，以补充津液，稀释痰液。可食用雪梨、萝卜、荸荠等具有清热化痰功效的食物。4.情志护理：患者因病程长，反复发作，易产生焦虑、恐惧、悲观等情绪。护理人员应多与患者沟通，进行心理疏导，讲解疾病相关知识，告知患者经过积极治疗症状可以缓解，增强其战胜疾病的信心，保持心情舒畅，气机条达，利于康复。5.用药护理：中药汤剂宜温服，观察服药后的反应及药效。使用抗生素时，注意观察有无过敏反应及胃肠道反应。使用茶碱类药物时，应注意滴速不宜过快，并观察有无心悸、恶心等副作用。雾化吸入后，协助患者漱口，防止口腔真菌感染。十九、病程记录（首次）2023年10月24日11:15首次病程记录患者张某某，男，68岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气短1周”入院。病例特点：1.老年男性，慢性病程，急性加重。2.患者于20年前始出现咳嗽咳痰，冬春季节多发。1周前受凉后症状加重，出现黄粘痰、气短、发热。3.查体：T37.8℃，P92次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。口唇轻度发绀，咽部充血（++）。胸廓呈桶状胸，双肺呼吸音减弱，呼气相延长，双下肺可闻及少量湿性啰音及散在哮鸣音。心率92次/分，律齐。4.辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高；胸部CT示慢支炎、肺气肿征象，右下肺少许斑片状阴影。5.中医四诊：神清，精神萎，面色少华，口唇轻度发绀。舌质红，苔黄腻，脉滑数。咳嗽声重，痰黄粘稠，气粗。拟诊讨论：1.中医诊断：肺胀（痰热壅肺证）。患者久病肺虚，复感外邪，入里化热，痰热壅肺，肺失宣降，故见咳嗽