中医内科完整病历范文

中医内科完整病历范文一、一般资料姓名：张某性别：男年龄：68岁民族：汉族婚姻状况：已婚出生地：XX省XX市职业：退休工人入院时间：2023年10月24日10:00记录时间：2023年10月24日11:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉右侧肢体活动不利伴言语蹇涩3个月，加重1周。三、现病史患者于3个月前（2023年7月20日左右），在晨起锻炼时无明显诱因突发右侧肢体乏力，伴言语不清，口角向左歪斜，无神志昏蒙，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无二便失禁。当即由家属急送至某市中心医院就诊，查头颅CT示“左侧基底节区脑梗死”。当时住院予抗血小板聚集、改善循环、营养神经等西医治疗（具体药物不详），并配合中药及针灸康复治疗。经治病情好转，右侧肢体肌力有所恢复，可搀扶下行走。出院后患者一直遵医嘱服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片等药物，病情尚属平稳。1周前，因家事烦劳，加之气候变化，气温骤降，患者自觉右侧肢体活动不利症状明显加重，由原先的搀扶行走变为不能独立站立，右手持物困难，言语蹇涩较前明显，伴有头晕目眩，胸闷心悸，喉间有痰，痰白粘难咳，口干不欲饮，纳谷欠馨，夜寐不安，多梦易醒，大便秘结，2-3日一行，小便色黄。为求进一步系统中医康复治疗，今日由家属陪同来我院就诊。门诊拟“中风病（脑梗死恢复期）”收住入院。自本次发病以来，患者无寒战高热，无咳嗽咯血，无呕血黑便，无耳鸣耳聋。近期精神欠佳，情绪急躁，食欲减退，睡眠质量差，小便如上所述，大便秘结。四、既往史既往体健。发现“高血压病”病史10年，最高血压165/95mmHg，平素不规则服用“硝苯地平控释片”控制血压，平时血压波动在140-150/85-90mmHg之间。发现“2型糖尿病”病史8年，平素空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/L之间，间断服用“二甲双胍片”，未严格监测血糖。否认“冠心病”、“慢性支气管炎”等慢性病史。否认“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”等传染病史。否认重大外伤及手术史。否认输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地社会进行，不详。五、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、牧区居住史，无长期外地居住史。职业为退休工人，无粉尘、放射性物质及工业毒物接触史。生活起居尚规律，有吸烟史40年，平均每日20支，已戒烟10年；有饮酒史30年，平均每日白酒约100ml，3个月前发病后已戒酒。无冶游史。六、婚育史适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，体健。七、家族史父母已故，死因不详（据述为年老自然死亡）。有1兄1妹，均体健。否认家族中有遗传性疾病史及传染病史。八、体格检查T：36.5℃P：82次/分R：18次/分BP：155/95mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，被动体位，查体合作。面色少华，两颧微红，言语蹇涩，语声低微，呼吸平稳，未见异常气味。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点、皮疹及水肿，皮肤弹性尚可，未见肝掌及蜘蛛痣。巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，毛发花白，分布均匀。耳鼻咽喉未见异常。口角向左歪斜，伸舌偏右，舌体胖大，边有齿痕，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，未触及包块，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，肛门及外生殖器未查（患者拒绝）。脊柱四肢：脊柱呈生理弯曲，棘突无压痛，活动自如。双下肢无水肿，左侧肢体肌力、肌张力正常。右侧上肢肌力2级，肌张力增高（折刀样）；右侧下肢肌力3级，肌张力增高。右侧肱二头肌、肱三头肌腱反射活跃，右侧膝腱反射、跟腱反射活跃，右侧Babinski征（+），Chaddock征（+），左侧病理征反射未引出。神经系统：感觉系统检查示右侧肢体痛温觉减退，深感觉正常。脑膜刺激征阴性。九、辅助检查1.头颅CT（2023-07-20，某市中心医院）：左侧基底节区可见低密度灶，边界不清，脑室系统无扩大，中线结构居中。印象：左侧基底节区脑梗死。2.血糖及血脂（2023-10-20，本院门诊）：空腹血糖8.6mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白3.9mmol/L。3.凝血功能四项（2023-10-20，本院门诊）：PT12.5s，INR1.05，APTT35.2s，FIB3.8g/L。十、中医诊断病名：中风病证型：气虚血瘀，痰热内扰证十一、西医诊断1.脑梗死（左侧基底节区，恢复期）2.高血压病3级（极高危）3.2型糖尿病4.高脂血症十二、诊断依据（一）中医诊断依据1.患者老年男性，以“右侧肢体活动不利伴言语蹇涩”为主诉，起病急骤，符合中风病特征。2.患者年近七旬，脏腑功能减退，气虚则无力推动血行，致瘀血阻络；气虚津液输布失常，聚而为痰；痰瘀互结，痹阻脉络，故见半身不遂、言语蹇涩、舌强语謇。3.近因烦劳复感外邪，引动伏痰，痰热内生，上扰清窍，故见头晕目眩、胸闷心悸、痰多粘稠。4.舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑，均为气虚血瘀、痰热内扰之象。5.结合舌脉症状，四诊合参，辨病为中风病，辨证为气虚血瘀、痰热内扰证。（二）西医诊断依据1.老年男性，有高血压、糖尿病、高脂血症病史多年，长期吸烟饮酒，存在脑血管病高危因素。2.病史：3个月前突发右侧肢体活动不利伴言语蹇涩，头颅CT已证实为脑梗死。经治疗后好转，近1周因劳累及天气变化症状加重。3.查体：BP155/95mmHg，神清，运动性失语，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力减退（上肢2级，下肢3级），肌张力增高，右侧Babinski征（+）。4.辅助检查：头颅CT示左侧基底节区脑梗死；实验室检查提示高血糖、高血脂。十三、鉴别诊断（一）中医鉴别诊断1.与“口僻”鉴别：口僻主要表现为口眼歪斜，常伴耳后疼痛，但无半身不遂、神志昏蒙等症状，多为单侧面神经麻痹。该患者有明确的右侧肢体偏瘫及言语不利，且有头颅CT病灶支持，故可排除。2.与“厥证”鉴别：厥证以突然神昏、四肢逆冷为主要表现，发病急骤，病情危重，但无半身不遂等后遗症。该患者神志清楚，仅见肢体活动不利，故可排除。3.与“痉证”鉴别：痉证以四肢抽搐、项背强直甚至角弓反张为主，多伴神昏。该患者无抽搐发作，肢体以瘫痪为主而非强直痉挛，故可排除。（二）西医鉴别诊断1.与“脑出血”鉴别：脑出血多在活动中起病，病情进展迅速，常伴有剧烈头痛、呕吐、意识障碍，血压明显升高。头颅CT可见高密度灶。该患者起病相对缓和，无头痛呕吐及意识障碍，既往CT证实为低密度灶，本次为症状加重而非再次出血表现，故可排除。必要时可复查头颅CT进一步明确。2.与“短暂性脑缺血发作（TIA）”鉴别：TIA发作持续时间短，通常在数分钟至1小时内恢复，最长不超过24小时，不留后遗症。该患者症状已持续3个月且加重，神经功能缺损症状持续存在，故可排除。十四、治疗原则与方案（一）中医治疗原则治以益气活血、化痰清热、通络开窍为主。标本兼顾，扶正祛邪。（二）中医治疗方案1.方药运用选用“补阳还五汤”合“黄连温胆汤”加减。处方：生黄芪60g（重用以补气行血）当归尾10g（活血化瘀而不伤血）赤芍15g（散瘀止痛）川芎10g（行气活血，为血中气药）桃仁10g（活血润燥）红花6g（活血通经）地龙10g（通经活络，引药达络）法半夏10g（燥湿化痰）陈皮10g（理气燥湿，气顺则痰消）茯苓15g（健脾渗湿，以治生痰之源）竹茹10g（清热化痰，除烦止呕）枳实10g（行气化痰，消积除痞）黄连6g（清热燥湿，泻火解毒）石菖蒲10g（开窍豁痰，醒神益智）远志10g（宁心安神，祛痰开窍）炙甘草6g（调和诸药）煎服法：每日1剂，水煎400ml，分早晚两次温服。每次200ml。方解：方中重用生黄芪为君，大补脾胃之元气，使气旺血行，瘀去络通。当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀，地龙通经活络，共为臣药。法半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、黄连取黄连温胆汤之意，清热化痰，理气宽中，针对痰热内扰之标；石菖蒲、远志开窍宁神，共为佐药。炙甘草调和诸药为使。全方共奏益气活血、清热化痰、通络开窍之功。2.中成药治疗（1）复方丹参注射液20ml加入5%葡萄糖注射液（或生理盐水）250ml中静脉滴注，每日1次，以活血化瘀，通脉养心。（2）安宫牛黄丸（必要时）：若患者出现痰热蒙窍、神志转差之兆，可临时遵医嘱服用，以清热解毒，镇惊开窍。3.针灸治疗治则：醒脑开窍，疏通经络，补益脑髓。取穴：（1）主穴：内关（双侧）、水沟、三阴交（双侧）、极泉、尺泽、委中（患侧）。（2）配穴：风池（患侧）、肩髃、曲池、手三里、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、悬钟、太冲（均为患侧）。操作：患者取仰卧位或侧卧位，局部皮肤常规消毒。选用0.30×40mm毫针。内关直刺0.5-1寸，采用提插捻转泻法，施手法1分钟；水沟向鼻中隔下斜刺0.3-0.5寸，采用雀啄手法，以眼球湿润为度；三阴交沿胫骨后缘与皮肤呈45度角斜刺，进针0.5-1寸，采用提插补法；极泉、尺泽、委中均采用提插泻法，以肢体抽动3次为度。其余穴位采用平补平泻法，留针30分钟，每日1次，10次为一疗程。4.推拿按摩治疗作用于患侧肢体，采用滚法、按法、揉法、拿法等，以疏通经络，缓解痉挛，防止肌肉萎缩。重点放松肩胛带、骨盆带及患侧上下肢各大肌群，每日1次，每次30分钟。（三）西医治疗方案1.一般治疗低盐低脂糖尿病饮食，卧床休息，监测血压、血糖变化。保持呼吸道通畅，预防压疮、下肢深静脉血栓等并发症。2.控制血压继续服用硝苯地平控释片30mg每日1次，监测血压，控制目标在140/90mmHg以下。如血压波动大，可酌情调整。3.抗血小板聚集阿司匹林肠溶片100mg每日1次，口服（注意观察有无出血倾向，复查凝血功能）。4.调脂稳定斑块阿托伐他汀钙片20mg每晚1次，口服（注意监测肝功能及肌酸激酶）。5.控制血糖二甲双胍片0.5g每日3次，餐中口服。根据空腹及餐后2小时血糖水平，必要时调整降糖方案或启用胰岛素治疗。6.改善脑循环及脑代谢银杏叶提取物注射液20ml加入生理盐水250ml静脉滴注，每日1次，以改善脑部微循环。吡拉西坦氯化钠注射液100ml静脉滴注，每日1次，以营养脑细胞，改善认知功能。十五、预防与调护1.情志调护中风患者常有焦虑、抑郁、恐惧等心理变化，应加强与患者的沟通，进行心理疏导，讲解疾病相关知识，增强康复信心。避免情绪激动，保持心情舒畅，气机条达。2.饮食调护饮食宜清淡、易消化，富含纤维素。忌食辛辣、肥甘、厚味、烟酒之品。针对糖尿病，应严格计算每日热量摄入，定时定量。针对便秘，可多食新鲜蔬菜水果（如芹菜、香蕉、火龙果等），或每日晨起饮用温淡盐水一杯，以润肠通便。3.生活起居病室宜安静、整洁、通风良好，温湿度适宜。注意保暖，避免外感风寒。患者卧床期间，定时翻身拍背，每2小时1次，预防压疮和坠积性肺炎。瘫痪肢体保持功能位，防止关节挛缩和足下垂。4.康复训练病情稳定后，应尽早开展康复锻炼。（1）良肢位摆放：仰卧位时，患侧肩胛骨下方垫枕，使肩部前伸；患侧臀部下方垫枕，防止骨盆后缩；膝关节下方垫软枕，保持微屈。（2）被动运动：在无痛范围内对患侧肢体进行全范围的被动运动，每日2-3次，维持关节活动度。（3）主动运动：鼓励患者利用健侧肢体带动患侧肢体运动（如Bobath握手），进行桥式运动等核心肌群训练。（4）日常生活能力训练：指导患者进行穿衣、进食、洗漱、如厕等动作的适应性训练。5.病情监测密切观察患者神志、瞳孔、肢体肌力及肌张力变化。监测生命体征，特别是血压和血糖的变化。注意观察有无黑便、牙龈出血等皮下出血征象，警惕抗血小板药物副作用。十六、病程记录示例首次病程记录2023年10月24日11:30患者张某，男，68岁，因“右侧肢体活动不利伴言语蹇涩3个月，加重1周”入院。病例特点：1.老年男性，慢性病程，近期加重。2.有高血压、糖尿病、高脂血症病史，长期吸烟饮酒史。3.3个月前突发脑梗死，经治好转。近1周因劳累及受凉后症状复发加重，伴头晕、胸闷、痰多、便秘。4.查体：BP155/95mmHg，神清，混合性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧上肢肌力2级，下肢3级，肌张力增高，右侧Babinski征（+）。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。5.辅助检查：头颅CT示左侧基底节区脑梗死；血糖血脂偏高。拟诊讨论：1.初步诊断：中医诊断：中风病（气虚血瘀，痰热内扰证）西医诊断：脑梗死（左侧基底节区，恢复期）；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病；高脂血症。2.诊断依据：详见入院记录。3.鉴别诊断：已与脑出血、TIA鉴别，暂不支持。4.诊疗计划：（1）内科护理常规，二级护理，低盐低脂糖尿病饮食。（2）完善相关检查：血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能、糖化血红蛋白、心电图、心脏彩超、颈动脉彩超等。（3）中医治疗：予益气活血、化痰清热、通络开窍。方选补阳还五汤合黄连温胆汤加减，水煎服，日一剂。配合针灸、推拿康复治疗。（4）西医治疗：抗血小板聚集（阿司匹林）、调脂稳定斑块（阿托伐他汀）、控制血压血糖、改善脑循环代谢。（5）预防压疮、下肢静脉血栓等并发症，指导康复功能锻炼。医师签名：XXX2023年10月25日09:00今日查房，患者神志清楚，精神较昨日略有好转。诉夜间睡眠欠佳，易醒，醒后难以入睡，大便未行，小便色黄。查体：BP150/90mmHg，心率80次/分，律齐。右侧肢体肌力同前。舌质暗红，苔黄腻略厚，脉弦滑。辅助检查回报：血常规示WBC6.8×10^9/L，Hb130g/L，PLT210×10^9/L；肝肾功能基本正常；电解质K+4.0mmol/L，Na+140mmol/L，Cl98mmol/L；心电图示窦性心律，ST-T改变（提示心肌缺血）。中医分析：患者睡眠不佳，大便秘结，为痰热内扰，心神不宁，腑气不通所致。治守前法，加强清热化痰、通腑安神之力。调整处方：上方加火麻仁15g（润肠通便），酸枣仁15g（养心安神），夜交藤15g（祛风通络，安神）。余同前。西医处理：继续目前药物治疗，注意监测心电图变化。嘱患者多饮水，适当腹部按摩，促进排便。医师签名：XXX2023年10月28日10:00患者服药3剂后，大便已通，质软，每日1行。夜间睡眠改善，入睡时间缩短，梦减少。仍感右侧肢体乏力，言语蹇涩，喉间有少量粘痰。查体：BP145/85mmHg。舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦细。中医分析：腑气已通，痰热稍减，但气虚血瘀之本未变，且久病入络，肾精亦亏。舌脉转见弦细，提示有阴伤之象。调整治法为益气活血、滋阴通络。调整处方：上方去黄连、竹茹、枳实之苦寒燥烈，加用桑寄生15g、川牛膝15g以补益肝肾，强筋壮骨。黄芪减量至45g，防过于温燥伤阴。针灸方案：加强患侧上肢伸肌、下肢屈肌的刺激，诱发分离运动。康复指导：今日开始指导患者进行床边坐位平衡训练，并尝试在他人搀扶下站立。医师签名：XXX2023年11月02日09:30患者病情平稳，神清，精神可。言语较前清晰，能说出简单词句。右侧上肢肌力恢复至3级，下肢肌力恢复至4-级，可在搀扶下缓慢行走数米。痰量明显减少，纳寐可，二便调。查体：BP140/85mmHg。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。中医分析：痰热已清，目前以气虚血瘀、肝肾亏虚为主。治以补气活血、滋补肝肾、通经活