2026年手卫生依从性督导考核实施细则

2026年手卫生依从性督导考核实施细则第一章总则一、制定背景与目的为进一步加强医疗机构医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）等相关法律法规及行业标准，结合本院2026年医疗质量与安全管理目标，特制定本实施细则。手卫生是预防医院感染最有效、最简单、最经济的方法，是保障患者与医务人员安全的基本屏障。本细则旨在通过建立科学、规范、长效的手卫生督导考核机制，强化全员手卫生意识，规范手卫生行为，提升手卫生依从率及正确率，从而降低医院感染发生率，特别是多重耐药菌的交叉感染。二、适用范围本细则适用于全院各临床、医技科室（包括门诊、急诊、住院部、手术室、内镜中心、检验科、病理科、药剂科、后勤保障部等）的所有工作人员，包括医师、护士、医技人员、保洁人员、护工、行政管理及工勤人员等。凡在医疗机构内从事诊疗活动、后勤服务及管理活动的人员，均必须遵守本细则。三、基本原则手卫生督导考核遵循“全员参与、过程控制、持续改进、奖惩结合”的原则。坚持将手卫生纳入医疗质量管理循环，通过教育培训、现场督导、数据监测、反馈整改等环节，推动手卫生从“被动执行”向“主动践行”转变，从“形式合规”向“质量达标”迈进。考核数据力求客观、真实、准确，评价标准统一、规范、透明。第二章组织管理与职责一、医院感染管理委员会职责医院感染管理委员会负责手卫生督导考核工作的总体规划与决策部署。定期听取医院感染管理科（以下简称“感控科”）关于全院手卫生监测数据的汇报，审议手卫生改进方案，协调解决手卫生推进过程中遇到的设施设备配置、经费预算、跨部门协作等重大问题。将手卫生依从性指标纳入医院年度综合目标考核体系，设定年度及季度控制目标。二、感控科职责感控科作为手卫生管理的职能部门，负责本细则的具体组织实施与日常监督。1.制定并更新手卫生相关政策、流程、操作规范及考核标准。2.每月组织对全院各科室进行手卫生依从性及正确率的现场暗访与明查，确保覆盖全院所有科室及不同岗位人员。3.负责手卫生相关数据的收集、整理、统计与分析，每季度形成手卫生监测分析报告，向全院公示。4.开展手卫生全员培训及专项考核，针对新入职员工、实习生、进修生进行岗前手卫生规范化培训与考核。5.监督手卫生设施（洗手池、水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手设施等）的配备与完好情况，及时协调后勤部门进行维修与补充。6.对监测中发现的手卫生依从率低的科室或个人进行追踪指导，协助分析原因并制定改进措施（CAPA模式）。三、临床、医技及后勤科室职责各科室主任、护士长（或科室负责人）是本科室手卫生管理的第一责任人。1.负责本科室手卫生知识的日常培训与宣教，确保每位工作人员熟练掌握手卫生指征、方法及注意事项。2.每日检查本科室手卫生设施的配备情况，发现损坏、缺失或不足及时报修或申领。3.科室感控小组每月至少开展一次本科室内部的手卫生自查与互查，记录检查结果并纳入科室二级考核。4.根据感控科反馈的监测数据，定期召开科室质量持续改进会议，针对存在问题制定整改措施并落实。5.督促本科室工作人员在诊疗护理过程中严格执行手卫生规范，将手卫生执行情况作为个人绩效考核的参考依据之一。第三章手卫生设施配置标准一、洗手设施配置要求1.洗手池设置：诊疗区域均应配备非手触式洗手池（如脚踏式、感应式或肘碰式）。洗手池应设置在方便医务人员使用的位置，且不应拥挤。手术室、ICU、新生儿室、血液透析室、导管室等重点部门每床旁均应配备洗手设施。2.水龙头要求：必须为非手触式开关，保持功能完好，无漏水、堵塞现象。3.清洁用品：配备清洁剂，应使用一次性包装的液体肥皂或洗手液，严禁使用固体肥皂（固体肥皂易滋生细菌且难以保持干燥）。盛放洗手液的容器应定期清洁消毒，严禁一次性洗手液容器重复添加使用。4.干手设施：应配备干手用品，推荐使用一次性擦手纸。擦手纸应保持干燥、清洁，避免污染。在不具备使用一次性擦手纸条件的区域，可配备干手器，但需定期维护清洁。严禁使用公用毛巾擦手。二、速干手消毒剂配置要求1.配置位置：在医务人员洗手池旁、治疗车、换药车、查房车、病房床头、监护仪旁、诊桌、门诊接诊台等所有诊疗操作区域，均应配备速干手消毒剂。2.可及性：速干手消毒剂应放置在医务人员触手可及的地方，且放置位置固定、醒目，方便取用。3.容量管理：使用过程中应保持容器内有足量的消毒剂，严禁空瓶摆放。当消毒剂余量不足1/3时，科室应及时申领补充。三、手卫生产品采购与质控医院后勤及设备部门负责手卫生产品的采购与供应。所采购的洗手液、速干手消毒剂必须符合国家相关卫生标准，索取有效的卫生许可批件及检验报告。感控科定期对使用中的手卫生消毒剂进行微生物学抽检，确保产品质量安全。第四章手卫生规范与操作标准一、手卫生指征（WHO五大时刻）医务人员在下列情况下必须执行手卫生措施：1.接触患者前：在直接接触患者身体或进行侵入性操作前，以保护患者免受医务人员手上携带的病原体污染。2.无菌操作前：在进行任何侵入性操作、接触伤口、敷料、黏膜或准备无菌物品前，必须执行手卫生，确保操作无菌。3.接触患者后：在接触患者身体、衣物、床单位后，离开患者病房后，以保护医务人员自身及环境免受患者携带病原体污染。4.接触患者周围环境后：在接触患者周围的医疗器械、床栏、床头柜、呼叫按钮、输液泵等物体表面后，需执行手卫生。5.接触体液后：在接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及破损的皮肤黏膜后，应立即执行手卫生。二、手卫生方法1.洗手方法：当手部有肉眼可见的污染物时，或接触了艰难梭菌、诺如病毒等对醇类手消毒剂不敏感的病原体时，必须使用流动水和洗手液洗手。（1）湿手：打湿双手，涂抹足够量的洗手液。（2）揉搓：严格按照“七步洗手法”（内、外、夹、弓、大、立、腕）步骤揉搓双手，揉搓时间不少于15秒，覆盖双手所有皮肤，包括指背、指尖和手腕。（3）冲洗：用流动水冲洗双手，冲净所有泡沫。（4）干手：使用一次性擦手纸干手，并使用擦手纸关闭水龙头（防止再次污染）。2.卫生手消毒方法：手部没有肉眼可见污染物时，宜使用速干手消毒剂消毒双手。（1）取液：取足量的速干手消毒剂（约3-5ml）于掌心。（2）揉搓：按照“七步洗手法”步骤揉搓双手，直至消毒剂完全干燥，揉搓时间同样遵循不少于15秒的原则。3.外科手消毒：外科手术前，医务人员应按照外科手消毒流程进行操作，先洗手、后消毒，保持双手位于腰部以上视线范围内，指尖向上，不得触碰非无菌物品。三、手套使用与手卫生关系戴手套不能替代手卫生。1.在接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及破损皮肤黏膜时，或进行无菌操作时，必须戴手套。2.戴手套前应执行手卫生（或戴手套前手套内侧已污染需洗手）。3.脱手套后应立即执行手卫生，因为手套可能存在微小破损或摘除时导致手部污染。4.同一副手套在护理一位患者从接触到清洁部位再到污染部位时，若未更换手套，必须进行手卫生。5.严禁戴着手套接触公共设施（如电脑键盘、电话、门把手等），若必须接触，应脱手套并执行手卫生，或更换一副新手套。第五章督导考核方式与方法一、考核对象分类考核对象分为三类，分别设定不同的考核权重与标准：1.一类人员：临床医师、护士、助产士等直接从事诊疗护理操作的人员。2.二类人员：医技人员（检验、放射、超声、病理等）、药师、康复师等。3.三类人员：保洁员、护工、工勤人员、行政管理人员、实习生、进修生等。二、考核方法采用直接观察法、手卫生依从率问卷调查、手消毒剂消耗量监测及荧光标记法相结合的方式进行综合评价。1.直接观察法（金标准）（1）观察员培训：感控专职人员及经过培训合格的科室感控护士作为观察员。观察员需熟练掌握手卫生指征及观察记录方法，统一判定标准，避免观察者偏倚。（2）观察形式：采用明查与暗访相结合。暗访比例不低于总观察次数的70%，以真实反映医务人员在无监督状态下的手卫生行为。（3）观察时机：选择在医疗护理工作高峰期进行，覆盖晨间护理、查房、治疗、换药、操作等不同场景。（4）记录内容：使用统一设计的《手卫生依从性观察表》，记录观察日期、时间、科室、观察对象类别、手卫生指征（接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触环境后、接触体液后）、是否执行手卫生、手卫生方式（洗手或手消毒）、是否正确（七步洗手法、揉搓时间）。2.手消毒剂消耗量监测（1）数据来源：由设备科或药房提供每月各科室速干手消毒剂领用量及洗手液领用量。（2）计算方法：手消毒剂消耗量（ml/床日）=科室月速干手消毒剂消耗总量/科室实际占用床日数。（3）评价标准：参照国家及行业基准，结合本院实际设定各科室消耗量基准线。若依从率数据高但消耗量低，需核查数据真实性；若依从率低但消耗量高，需核查是否存在浪费或违规操作。3.荧光标记法（用于正确率考核）（1）应用场景：定期或不定期对重点科室（如ICU、手术室）进行手卫生正确率验证。（2）操作方法：在医务人员不知情的情况下，于操作前在其手掌涂抹荧光示踪剂，操作结束后在暗室中检查荧光残留情况，评估揉搓是否彻底、覆盖是否到位。三、考核频率1.感控科：每月对全院临床、医技科室进行至少1轮全覆盖督导检查。重点科室（ICU、手术室、新生儿科、血液透析室等）每月增加检查频次。2.科室感控小组：每周至少进行1次科室内部自查，覆盖科室50%以上人员。3.专项考核：每半年组织一次全院性手卫生大检查或操作技能考核。第六章考核评分细则考核实行百分制，考核结果分为优秀（≥90分）、合格（≥80分）、不合格（<80分）。具体评分标准如下：考核项目分值考核内容与评分标准考核方法组织管理10分1.科室有手卫生管理制度及流程，未建立扣2分。2.科室感控小组每月有自查记录，无记录扣2分，记录不实扣1分。3.新入科人员上岗前进行手卫生培训考核，未执行扣2分。4.科室会议记录中包含手卫生内容，每季度至少一次，缺一次扣1分。查阅资料现场询问设施配置15分1.洗手池水龙头为非手触式，一处不符合扣2分。2.洗手液/速干手消毒剂配备充足，无过期、无空瓶。一处空瓶或过期扣2分。3.配备一次性擦手纸或干手器，无干手设施扣3分，使用公用毛巾扣5分。4.速干手消毒剂放置位置显眼、可及（如床旁、治疗车、查房车），一处不可及扣2分。5.洗手池保持清洁，无污垢、无异味，一处不洁扣1分。现场查看全区域覆盖依从性50分1.手卫生依从率计算公式：（实际执行手卫生次数/应执行手卫生次数）×100%。2.一类人员（医护）目标依从率≥95%，每降低1%扣2分。3.二类人员（医技）目标依从率≥90%，每降低1%扣1.5分。4.三类人员（保洁/工勤）目标依从率≥85%，每降低1%扣1分。5.重点环节（接触患者前、无菌操作前）未执行手卫生，发现一例次扣5分（一票否决项）。直接观察法隐蔽式观察正确率15分1.手卫生方法正确，包括七步洗手法步骤完整、揉搓时间≥15秒。2.抽查5名正在执行手卫生的人员，一人不规范扣2分。3.荧光标记法检测，发现一处荧光残留（洗手不彻底）扣3分。4.戴手套不能替代手卫生，发现“戴手套前不洗手”或“脱手套后不洗手”一例次扣3分。现场操作考核荧光标记法知晓率10分1.现场抽查2名医务人员手卫生指征（五大时刻），回答不全扣2分。2.抽查手卫生洗手与手消毒的选择原则，回答错误扣2分。3.抽查外科手消毒流程，回答错误扣2分。现场提问第七章结果应用与奖惩机制一、结果反馈1.月度反馈：感控科每月将手卫生督导考核结果以书面形式反馈至各科室主任及护士长，指出存在的主要问题及扣分详情。2.季度通报：每季度在医院感染管理通讯、院周会或质量分析会上通报全院手卫生监测数据，排名前三名及后三名的科室。3.年度总结：年底发布年度手卫生白皮书，总结全年改进成效，分析薄弱环节，制定下一年度工作计划。二、奖惩措施1.经济奖惩（1）月度考核：手卫生考核得分纳入科室月度医疗质量综合考核分值，直接挂钩科室绩效奖金。考核得分低于80分的科室，扣除相应比例的科室感控专项绩效。（2）单项奖励：对于月度手卫生依从率达到100%且正确率100%的科室，给予“手卫生标杆科室”流动红旗及一定的物质奖励。（3）个人处罚：对于在督导检查中多次发现未执行手卫生，特别是因手卫生不规范导致医院感染暴发或流行的个人，除扣除个人当月绩效外，视情节轻重给予通报批评、离岗培训、延缓职称晋升等处理。2.行政处理（1）对于连续三个月手卫生依从率不达标且整改无效的科室负责人，由分管院长进行约谈。（2）手卫生执行情况作为医务人员年度考核、评优评先、职称聘任的重要参考指标。实行“一票否决”制，即因手卫生违规引发重大医院感染事件的，取消当年评优资格。三、持续改进（PDCA）1.计划（Plan）：根据监测数据，识别手卫生依从性低的重点科室、重点环节（如接触患者前）及重点人群。分析原因（如设施不足、工作繁忙、意识淡薄、担心皮肤刺激等）。2.实施（Do）：针对原因采取干预措施。如优化手卫生设施布局、增加培训频次、开展手卫生宣传周活动、引入更温和的手消毒剂保护皮肤、在电脑系统设置手卫生提醒弹窗等。3.检查（Check）：在实施干预措施后，下个月重点监测该科室或该环节的数据变化，评估干预措施的有效性。4.处理（Act）：将有效的措施标准化、制度化，纳入日常管理。对于未解决的问题，转入下一个PDCA循环继续解决。第八章教育培训与