护理学基础项目5卧位与安全护理

护理学基础护理学相关理论与护理理论护理程序医院与住院环境入院和出院护理卧位与安全护理医院感染的预防与控制绪论项目一项目二项目三项目四项目五项目六项目十六项目十七项目九项目十项目十一项目十二项目十三医疗与护理文件的记录饮食与营养护理药物疗法与过敏试验法静脉输液与输血冷、热疗法排泄护理临终护理项目七项目八生命体征的评估与护理清洁护理项目十四项目十五标本采集法病情观察和危重患者的抢救与护理卧位与安全护理第一讲卧位护理第二讲保护具护理项目五知识目标了解舒适卧位的基本要求、卧位的分类及其对患者疾病治疗的重要性。熟悉常用卧位的操作方法、使用保护具的注意事项。掌握常用卧位的适用对象，更换卧位的目的、操作方法及注意事项，常用保护具的适用范围、使用原则及使用方法。技能目标能够根据患者病情和治疗需要，正确为患者安置或变换卧位。能够根据患者的情况，为患者使用适当的保护具。素质目标具有责任之心和体察之心，能够务实护理、暖心服务。关注患者安全，紧密编织医院安全网，提升患者安全感，保障患者健康权益。项目导入患者张某，男，70岁，经医生诊断为肝癌晚期。该患者有心绞痛病史，近日由于上呼吸道感染而合并左心衰，现呼吸困难、焦虑不安，时常诉疼痛难忍。想一想请思考：（1）该患者适合取何种卧位？（2）可为该患者有哪些安全隐患？应采取哪些安全护理措施？第一讲卧位护理第一讲卧位护理卧位：是指患者休息、治疗和检查时所采取的卧床姿势。作用：正确的卧位对增进患者舒适感、有效治疗疾病、减轻症状、预防并发症、便于进行各项检查等，均具有积极的作用。因此，护士在临床护理工作中应熟悉各种卧位的基本要求，协助或指导患者采取正确、舒适、安全的卧位。一、概述（一）舒适卧位的基本要求舒适卧位是指患者在卧床时，身体各部位均处于合适的位置，感到轻松自在。护士应根据患者的病情需要，协助或指导患者采取正确而舒适的卧位。1卧床姿势尽量符合人体力学的要求，使体重平均分布于身体的各个部位，关节维持在功能位置，体内脏器在体腔内拥有最大的空间。2体位变换至少每2h变换一次体位。3身体活动患者身体各部位每天均应活动，改变卧位时应做关节活动范围练习。有禁忌证的患者除外，如关节扭伤者等。4受压部位加强受压部位的皮肤护理，预防压力性损伤的发生。5保护隐私在护理操作中，根据需要适当地遮盖患者身体，注意保护患者隐私，促进患者身心舒适。一、概述（二）卧位的分类卧位主动卧位患者身体活动自如，并能根据自己的意愿和习惯随意采取和改变的卧位，称为主动卧位。常见于轻症、术前及恢复期患者。被动卧位患者自身无力变换卧位而采取的他人安置的卧位，称为被动卧位。常见于昏迷、瘫痪、极度衰弱的患者。被迫卧位患者意识清晰，也有变换卧位的能力，但由于疾病的影响或治疗的需要而被迫采取的卧位，称为被迫卧位。例如，哮喘急性发作患者因呼吸极度困难而被迫采取端坐位。根据卧位的自主性划分二、常用的卧位（一）仰卧位仰卧位又称平卧位，基本姿势为患者仰卧，头下放一枕，两臂放于身体两侧，两腿自然放平。根据病情或检查、治疗的需要，仰卧位又可进行调整。调整的仰卧位中凹卧位（休克卧位）去枕仰卧位屈膝仰卧位二、常用的卧位（一）仰卧位1．去枕仰卧位①昏迷或全身麻醉未清醒的患者（防止其呕吐物误入气管而引起窒息或吸入性肺炎等并发症）；②行椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后6～8h内的患者（预防由颅内压降低引起的头痛）。适用范围患者去枕仰卧，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，两腿自然放平，将枕头横立于床头。操作方法集思广议所有麻醉术后患者都需要采用去枕仰卧位吗？第一讲卧位护理二、常用的卧位（一）仰卧位2．中凹卧位（休克卧位）休克患者（抬高头胸部可使膈肌下降，胸腔扩大，有利于保持气道通畅，改善通气功能，从而改善缺氧症状；抬高下肢有利于静脉血回流，增加心输出量，从而使休克症状得到缓解）。适用范围抬高患者头胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°。操作方法二、常用的卧位（一）仰卧位3．屈膝仰卧位接受胸腹部检查，导尿术及会阴冲洗等的患者。适用范围患者自然仰卧，头下垫一枕头，两臂放于身体两侧，双腿屈曲，并稍向外分开，使腹肌放松。检查或操作时注意保暖及保护患者隐私。操作方法二、常用的卧位（二）侧卧位适用范围①接受胃镜检查、灌肠、肛门检查、臀部肌内注射等的患者；②侧卧位与仰卧位交替，便于护理患者局部受压部位，预防压力性损伤；③单侧肺部病变者，可视病情采取患侧卧位或健侧卧位。操作方法患者侧卧，臀部稍往后移，两臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿弯曲。对于无力支持体位的患者，可在两膝之间、后背、胸腹前各放置一软枕，以增加稳定性，促进患者的舒适和安全。护理小贴士臀部肌内注射时，患者应下腿弯曲、上腿伸直，以使被注射部位肌肉放松。第一讲卧位护理二、常用的卧位（三）斜坡卧位①某些面部及颈部手术后患者；②心肺疾病引起呼吸困难的患者；③腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者；④疾病恢复期体质虚弱的患者。适用范围患者仰卧于床上，先摇起床头支架使上半身抬高，与床成30°～50°，再摇起膝下支架，以防患者下滑。必要时，床尾可置一软枕，垫于患者足底。放平时，先将膝下支架摇平，再将床头支架摇平。操作方法二、常用的卧位（四）端坐位急性肺水肿、左心衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者等。扶患者坐起，身体稍向前倾，床上放一过床小桌，桌上放一软枕，让患者伏桌休息；将床头摇起或床头支架抬高70°～80°，并在患者背后放一软枕，使其能向后倚靠；将膝下支架摇起15°～20°。必要时加床挡，以保证患者安全。适用范围操作方法二、常用的卧位（五）俯卧位①接受腰、背部检查或胰、胆管造影检查的患者；②脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能仰卧或侧卧的患者；③胃肠胀气导致腹痛的患者。适用范围操作方法患者俯卧，头偏向一侧，两臂屈肘放于头部两侧，两腿伸直，胸下、髋部及踝部各放一软枕。二、常用的卧位（六）头低足高位①肺部分泌物引流的患者（使痰液易于排出）；②十二指肠引流的患者（有利于胆汁引流）；③妊娠时胎膜早破的患者（防止脐带脱垂）；④跟骨或胫骨结节骨折行牵引时，将人体重力作为反牵引力，防止下滑。适用范围患者仰卧，将一软枕横立于床头，以防碰伤头部；床尾用支托物垫高15～30cm（或根据病情需要而定）。该卧位易使患者感到不适，使用时间不宜过长，且颅内高压者禁用。如果为电动床，则可直接调节整个床面的倾斜度。操作方法二、常用的卧位（七）头高足低位适用范围①颈椎骨折患者（进行颅骨牵引时，用作反牵引力）；②颅脑疾病或颅脑手术后的患者（可减轻颅内压，预防脑水肿）。操作方法患者仰卧，床头用支托物垫高15～30cm（或根据病情需要而定），床尾横立一软垫，减少足部不适。如果为电动床，则可直接调节整个床面的倾斜度。二、常用的卧位（八）膝胸卧位①接受肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗的患者；②矫正胎位不正或子宫后倾；③促进产后子宫复原。患者跪卧，两小腿平放于床上，稍分开，大腿与床面垂直；胸贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头转向一侧；两臂屈肘，放于头的两侧。适用范围操作方法二、常用的卧位（九）截石位患者仰卧于检查床上，两腿分开，放于支腿架上（支腿架上可放软垫），臀部齐床边，两手放在胸前或身体两侧。采取此卧位时，护士需注意为患者遮挡和保暖。操作方法适用范围接受会阴、肛门部位检查、治疗或手术（如膀胱镜检查、妇产科检查、阴道灌洗或产妇分娩等）的患者。护理智库胃及十二指肠溃疡患者多忽略睡觉时的正确体位。事实上，大多数胃及十二指肠溃疡患者，由于其幽门的“开关”功能不同程度的失控，因此当患者采取左侧卧位或仰卧位时，消化液会从十二指肠反流入胃，刺激溃疡面而使患者疼痛加剧。若患者长期坚持睡觉时取右侧卧位或半卧位，由于重力的作用，消化液反流的可能性会大大减少，因此有利于溃疡面的愈合。第一讲卧位护理胃及十二指肠溃疡患者的正确卧位三、更换卧位长期卧床的患者，若不经常变换卧位，则呼吸道分泌物不易排出，易造成坠积性肺炎；局部组织持续受压，易造成血液循环障碍，并产生压力性损伤。此外，患者还易出现精神萎靡、食欲不振、消化不良、便秘、肌肉萎缩、关节僵硬、下肢静脉血栓等并发症。因此，护士应定时协助患者变换卧位，鼓励和帮助患者进行肢体功能锻炼，防止各种并发症的发生。三、更换卧位【目的】（1）协助不能起床的患者变换卧位，增进其舒适感。（2）预防并发症，如压疮、坠积性肺炎等。（3）满足患者治疗与护理的需要。【评估】患者的年龄、体重、病情、治疗情况、心理状态及合作程度。【计划】（1）环境准备：室温适宜，必要时进行遮挡。（2）护士准备：着装整洁，洗手。（3）用物准备：根据病情准备软枕等。三、更换卧位【实施】操作流程操作内容1．核对、解释（1）核对患者的床号、姓名和腕带（2）向患者及其家属解释翻身侧卧的目的、方法和注意事项，以取得合作2．安置导管固定床脚轮，妥善安置好患者身上的各种导管及输液装置3．安置患者协助患者仰卧，双手放于腹部，双腿屈曲4．翻身一人协助翻身法（适用于体重较轻的患者）（1）先将枕头移向近侧，再将患者的肩部和臀部移向近侧，最后将患者的双下肢移近（2）一手托肩，一手扶膝，轻轻将患者转向对侧，使其背向自己协助患者翻身侧卧的操作方法三、更换卧位操作流程操作内容4．翻身两人协助翻身法（适用于体重较重或病情较重的患者）（1）两名护士站在床的同侧，先将枕头移向近侧，然后一人托住患者的颈肩部和腰部，另一人托住患者的臀部和腘窝处，两人同时抬起患者移向近侧（2）两名护士分别扶托患者的肩部、腰部、臀部和膝部，轻轻将患者翻向对侧，使其背向自己5．放置软枕按侧卧位要求，在患者的背部、胸前及两膝间垫上软枕6．安置、检查（1）安置患者的肢体，保持各关节处于功能位，必要时加用床档（2）检查各导管是否通畅7．洗手、记录（1）整理床单位，洗手（2）记录翻身时间、皮肤状况等，做好交接班协助患者翻身侧卧的操作方法二、平车运送【注意事项】应先将患者的身体稍抬起，再行翻身，不可推、拖、拉、拽，以免擦伤患者的皮肤。帮助患者更换卧位确定翻身间隔时间根据患者的病情及皮肤受压情况，确定翻身间隔时间（一般每2

h翻身一次），同时做好交接班记录。二、平车运送【注意事项】协助各种特殊情况的患者更换卧位时，应注意以下几点：①对于手术后的患者，翻身前先检查敷料是否脱落或潮湿。若有脱落或潮湿现象，应先换药，再翻身。②对于有颈椎和颅骨牵引的患者，翻身时不可放松牵引。③对于颅脑手术后的患者，应协助其取健侧卧位或仰卧位，翻身时不可剧烈翻转其头部，以免引起脑疝，导致患者猝死。④对于有石膏固定或伤口较大的患者，翻身后应将患处放于适当位置，以防受压。更换卧位时注意事项二、平车运送【注意事项】应保持身体稳定，双脚前后分开并屈膝，以扩大支撑面，降低重心；翻身时尽量使患者靠近护士，动作轻稳、协调一致。注意节力原则第二讲保护具护理第二讲保护具护理保护具是指用来限制患者身体全部或某部位的活动，或者保护患者的受压部位，以达到维护患者安全与治疗效果的各种器具。一、保护具的适用范围

儿科患者儿童因认知及自我保护能力尚未发育完善，尤其是6岁以下的儿童，易发生坠床、撞伤等意外或不配合治疗等行为。精神疾患患者如躁狂症患者、有自我伤害倾向的患者等。跌倒或坠床高危患者如麻醉后未清醒、意识不清、躁动不安、失明或视力障碍、年老体弱者等。其他患者如长期卧床、极度消瘦、虚弱及其他易发生压力性损伤的患者。二、保护具的使用原则1为患者应用保护具前，应向患者及其家属说明使用保护具的原因、目的和方法，在取得患者和（或）家属的同意后方可使用。2保护性约束器具只可短期使用，且使用时必须保持患者的肢体关节处于功能位，保证患者的舒适和安全。3应预防被约束部位发生血液循环障碍或皮肤受损。例如，在身体受压部位放置软衬垫，定时观察受约束肢体的末梢循环情况，定时放松约束带，等等。4确定患者可随时与医务人员联系，如将呼叫器放在患者易取处，或由专门人员陪护，以保障患者安全。5要记录使用保护具的原因、目的、起止时间，每次观察的结果，护理措施等。三、常用的保护具及其使用方法（一）床挡床挡主要用于预防患者坠床。医院常用的床挡根据不同设计可分为多种样式。床挡多功能床挡使用时插入两侧床沿，不用时插于床尾。必要时可将床挡取下垫于患者背部，在进行胸外心脏按压时使用。半自动床挡平时折叠于两侧床沿，可按需升降。使用床档时，护士应勤巡视，及时满足患者的需求；注意保护患者的肢体，需要时可用软枕隔挡。三、常用的保护具及其使用方法（二）约束带约束带常用于保护躁动的患者，限制其失控的身体或肢体活动。拉紧双套结宽绷带常用于固定手腕或踝部。使用时，先用棉垫包裹手腕或踝部；然后把宽绷带打成双套结，打双套结将其套在棉垫外稍拉紧，使之不易脱出，松紧度以不影响肢体血液循环为宜；最后将绷带固定于床沿上。1．宽绷带三、常用的保护具及其使用方法（二）约束带肩部约束带固定法肩部约束带可用于固定肩部，限制患者坐起。肩部约束带使用时，先将患者两侧肩部套进袖筒，腋窝衬棉垫；然后将两袖筒上的细带在胸前打结固定，将下面两条较宽的长带系于床头横栏上。2．肩部约束带细带袖筒宽带三、常用的保护具及其使用方法（二）约束带2．肩部约束带肩部约束带还可以斜折成长条的大单代替。使用时，先将枕头横立在床头，将折好的大单条横放在患者的肩背部下方；然后将大单条的两端由腋下经肩前绕至肩后，从横在肩下的大单条上方穿出；最后将大单条的两端反折向上系于床头横栏上。肩部大单固定法三、常用的保护具及其使用方法（二）约束带膝部约束带固定法膝部约束带常用于固定膝部，限制患者下肢活动。膝部约束带使用时，先在两膝和腘窝处衬棉垫；然后将约束带横放于两膝上，用宽带下的双头带各固定一侧膝关节；最后将宽带系于床沿。3．膝部约束带宽带双头带三、常用的保护具及其使用方法（二）约束带膝部约束带也可用斜折成长条的大单代替。使用时，先将折好的大单条横放在两膝下，将大单条的两端分别向内侧压盖在膝上；然后向下穿过膝下的大单条，并拉向外侧，使之压住膝部；最后固定大单条于床沿两侧。膝部大单固定法3．膝部约束带三、常用的保护具及其使用方法（二）约束带尼龙搭扣约束带用于手腕、上臂、膝部和踝部的固定。使用时，先在被约束部位衬棉垫；然后将约束带置于关节处，对合尼龙搭扣，松紧度调整适宜后将带子系于床沿。使用约束带时，护士应在患者被约束部位处应放衬垫，并保证约束带松紧适宜（以能伸入1～2根手指为宜）；注意观察患者受约束部位的血液循环情况（每15～30min观察一次），包括皮肤的颜色、温度及感觉等，发现异常及时处理；每2h松解一次，必要时进行局部按摩，以促进血液循环。尼龙搭扣约束带4．尼龙搭扣约束带三、常用的保护具及其使用方法（三）支被架支被架主要用于肢体瘫痪