咯血急救标准临床操作流程笔记

咯血急救标准临床操作流程笔记即刻将患者安置为患侧卧位，明确出血部位时需使出血侧肺处于低位，避免血液反流至健侧肺造成气道阻塞或病灶播散，暂无法明确出血部位时取头低脚高45度俯卧位，床尾抬高30cm，脸部偏向一侧，绝对卧床，禁止随意搬动、拍背及剧烈咳嗽，第一时间解开患者领口、腰带，用缠有纱布的手指掏出口腔内积存的血凝块及分泌物，确保上呼吸道通畅。同步完成生命体征初始评估，快速测量血压、心率、呼吸频率、指尖血氧饱和度，观察患者意识状态、口唇及肢端发绀程度，准确评估咯血量，单次咯血量≥100ml或24小时累计咯血量≥500ml判定为大咯血，重点识别窒息先兆：若患者出现咯血突然中止、面色青紫、烦躁不安、双手抓空、大汗淋漓、喉部痰鸣音亢进，需即刻按窒息急救流程处置。立即给予高流量吸氧，无二氧化碳潴留风险者用储氧面罩以8-10L/min流量给氧，合并慢阻肺者可调低至4-6L/min，维持指尖血氧饱和度在94%以上。出现窒息征象时即刻用开口器或压舌板撬开紧闭的牙关，连接电动吸引器，负压调整至150-200mmHg，将吸痰管经口或鼻插入气道深部快速抽吸血凝块，深部血凝块无法经常规吸引清除时，立即准备纤维支气管镜行镜下吸引，仍无法解除气道梗阻时紧急行环甲膜穿刺或气管切开，必要时行气管插管接有创呼吸机辅助通气。快速建立2条以上18G外周静脉通路，优先选择上肢贵要静脉、肘正中静脉等大血管穿刺，第一瓶输注复方氯化钠注射液扩容，同步采集静脉血标本送检血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、血气分析，同时完成交叉配血，若患者收缩压＜90mmHg、血红蛋白＜70g/L，立即申请输注悬浮红细胞，合并凝血功能障碍者同步输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀补充凝血因子。无垂体后叶素禁忌症（高血压、冠心病、妊娠、肺动脉高压、青光眼）时，第一时间给予止血治疗，先将5-10U垂体后叶素加入20ml0.9%氯化钠注射液中缓慢静脉推注，推注时间控制在10-15分钟，观察无不良反应后，将12-18U垂体后叶素加入500ml5%葡萄糖注射液中，以0.1-0.2U/分钟的速度持续静脉泵入，用药期间每15分钟监测一次血压，若患者出现头痛、心慌、腹痛、便意等不良反应需减慢滴速，存在垂体后叶素禁忌症者换用酚妥拉明，将10-20mg酚妥拉明加入250ml5%葡萄糖注射液中静脉滴注，根据血压水平调整滴速，同时联合应用氨甲环酸，1g氨甲环酸加入100ml0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，每12小时给药1次，口服给药选择凝血酶冻干粉，每次2000-4000U用温凉生理盐水溶解后嘱患者缓慢咽下，每4-6小时重复给药1次，合并气道痉挛者给予沙丁胺醇、布地奈德雾化吸入缓解症状。持续心电监护，每15-30分钟记录一次心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、意识状态，每次咯血后准确记录咯血量、颜色、性状，汇总24小时总咯血量及出入量，密切观察咯血先兆表现，患者主诉咽喉部发痒、异物感、胸闷、心慌、烦躁时需提前备好吸引装置及抢救药品。咯血完全停止前严格禁食禁水，咯血停止24小时后可给予温凉流质饮食，禁止摄入热烫、辛辣、坚硬食物，避免用力排便，必要时给予乳果糖等缓泻剂，嘱患者咯血时需轻轻将血液咯出，绝对不可屏气或刻意咽下血液。患者出现烦躁不安时，在确认气道通畅的前提下可给予地西泮2.5-5mg肌肉注射镇静，禁用吗啡、哌替啶等强镇静剂避免抑制呼吸中枢。药物止血效果不佳、24小时咯血量超过600ml或反复出现大咯血、窒息风险极高者，立即请呼吸内科、介入科、胸外科多学科会诊，优先安排支气管动脉栓塞术，术前常规完成腹股沟区备皮、碘过敏试验，告知患者术中避免咳嗽配合操作，栓塞术后需平卧24小时，穿刺侧下肢制动12小时，观察穿刺点有无渗血、足背动脉搏动情况。支气管动脉栓塞效果不佳、合并肺不张、肺脓肿等并发症且无手术禁忌症者，评估后可行肺叶或肺段切除术。患者出现呼吸心跳骤停时，立即停止气道吸引，启动心肺复苏流程，胸外按压部位为胸骨中下1/3处，按压频率100-120次/分，按压深度5-6cm，每按压30次给予2次人工呼吸，每3-5分钟静