2026年ITP护理学出血观察卷及答案

2026年ITP护理学出血观察卷及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.特发性血小板减少性紫癜（ITP）患者出现口腔黏膜血疱时，提示血小板计数最可能低于A.50×10⁹/LB.30×10⁹/LC.20×10⁹/LD.10×10⁹/L2.下列哪项不属于ITP患者皮肤出血的动态观察内容？A.新发出血点的数量及分布范围B.陈旧性瘀斑的颜色变化（紫→褐→黄）C.出血部位皮肤温度与周围组织的差异D.出血点是否高出皮肤表面（是否为皮疹）3.鼻腔出血患者采用前鼻孔填塞后仍有后咽部血液流入感，应首先考虑A.填塞物过松需重新加压B.合并后鼻孔出血需双腔填塞C.患者误判需安抚情绪D.血小板计数进一步下降4.ITP患者出现头痛、呕吐伴视乳头水肿时，最需警惕的出血部位是A.视网膜B.颅内C.消化道D.内耳5.评估ITP患者消化道出血程度时，关键观察指标不包括A.黑便次数及量（如“柏油样便约200g”）B.肠鸣音频率（正常4-5次/分）C.血红蛋白下降速度（如2小时内下降20g/L）D.血压变化（收缩压＜90mmHg）6.女性ITP患者月经期出血观察的重点是A.卫生巾更换频率（如每1小时需更换）B.经血量与既往正常周期的对比（如为平时2倍）C.是否伴随痛经加重D.有无血块（直径＞2.5cm为异常）7.对ITP患者进行肌肉注射后，注射部位按压的最短时间应为A.3分钟B.5分钟C.8分钟D.10分钟8.下列哪项是ITP患者颅内出血的早期特异性表现？A.突发剧烈头痛（疼痛评分＞7分）B.血压升高（收缩压＞160mmHg）C.单侧肢体麻木D.意识模糊（GCS评分13分）9.评估ITP患者牙龈出血程度时，最客观的指标是A.患者主诉“刷牙时出血”B.观察唾液中血丝的浓度（如“淡红色”vs“鲜红色”）C.测量24小时内牙龈渗血量（如用无菌纱布吸血后称重）D.检查牙龈是否肿胀（牙周袋深度＞3mm）10.当ITP患者血小板计数为15×10⁹/L时，跌倒后出现枕部肿痛，首要观察措施是A.触诊局部有无波动感（判断血肿大小）B.监测意识状态（每30分钟GCS评分）C.检查瞳孔是否等大等圆（直径2-5mm）D.测量生命体征（重点是心率、血压）11.消化道出血的ITP患者出现柏油样便转为暗红色血便，提示A.出血速度减慢（血液在肠道停留时间延长）B.出血部位上移（如胃出血转为食管出血）C.出血速度加快（血液未充分与肠液反应）D.出血量减少（血液被稀释）12.评估ITP患者眼底出血时，需重点观察的体征是A.视力模糊的持续时间（如“晨起加重”）B.视野缺损的具体范围（如“右侧视野缺失”）C.眼底镜下出血形态（点片状vs火焰状）D.眼压变化（正常10-21mmHg）13.ITP患者鼻出血时，不正确的处理措施是A.取坐位，头稍前倾（避免血液流入咽部）B.用冰袋冷敷鼻梁及前额（收缩血管）C.直接用手捏紧双侧鼻翼（持续10分钟）D.立即使用止血药物（如凝血酶）喷鼻14.对ITP患者进行出血风险动态评估时，需结合的关键指标不包括A.血小板计数波动趋势（如“3天内从50降至20”）B.近期是否使用抗血小板药物（如阿司匹林）C.患者年龄（＞65岁出血风险更高）D.心理状态（焦虑是否影响依从性）15.皮肤瘀斑直径＞5cm时，正确的记录方式是A.“左下肢可见一瘀斑”B.“左大腿伸侧见5cm×6cm瘀斑，边界清，压之不褪色”C.“左小腿有大片瘀斑”D.“右上肢瘀斑较前增大”16.ITP患者出现血尿时，需重点区分的是A.初始血尿（前尿道出血）vs全程血尿（肾/膀胱出血）B.血尿颜色（淡红vs暗红）C.血尿是否伴随疼痛（肾绞痛提示结石）D.24小时尿量（＜400ml为少尿）17.颅内出血患者急救时，首要的护理措施是A.快速静脉输注血小板（10U）B.保持呼吸道通畅（头偏向一侧）C.降低颅内压（静滴20%甘露醇125ml）D.监测生命体征（每15分钟1次）18.评估ITP患儿口腔出血时，需特别注意的是A.有无拒食、流涎（提示疼痛或出血加重）B.牙齿萌出情况（乳牙vs恒牙）C.口腔黏膜是否干燥（与脱水相关）D.舌苔颜色（白腻vs薄白）19.消化道出血的ITP患者出现肠鸣音亢进（＞10次/分），提示A.肠道积血刺激蠕动加快（可能继续出血）B.肠道功能恢复（出血停止）C.合并肠梗阻（需进一步检查）D.药物副作用（如铁剂引起）20.ITP患者长期服用糖皮质激素后出现黑便，首先需排除的是A.激素诱发的消化性溃疡出血B.血小板减少本身引起的出血C.食物染色（如动物血制品）D.合并痔疮出血二、多项选择题（每题2分，共20分，少选、错选均不得分）1.ITP患者皮肤出血的观察要点包括A.出血点/瘀斑的数量（如“双下肢见30处出血点”）B.出血部位的对称性（如“仅左侧上肢”vs“双侧对称”）C.出血灶的进展速度（如“2小时内新增10处”）D.伴随症状（如瘙痒提示过敏而非出血）2.鼻腔出血的护理措施正确的有A.填塞后记录填塞物类型（如凡士林纱条）及留置时间（≤48小时）B.每日用生理盐水湿润鼻腔（避免填塞物干燥致黏膜损伤）C.填塞期间观察有无耳闷、咽痛（提示后鼻孔填塞过紧）D.出血停止后立即取出填塞物（避免感染）3.颅内出血的前驱症状包括A.突发性剧烈头痛（与既往头痛性质不同）B.短暂性意识模糊（数秒至数分钟）C.单侧肢体无力（如持物不稳）D.视力骤降（单眼或双眼）4.评估ITP患者消化道出血时，需收集的信息有A.呕血颜色（鲜红含血块vs咖啡渣样）B.黑便次数（如“今日解黑便3次”）C.有无头晕、心悸（提示血容量不足）D.近期饮食（如是否食用过动物肝脏）5.女性ITP患者月经期出血的护理措施包括A.记录卫生巾使用数量（如“每2小时需更换1片”）B.避免使用内置式卫生棉条（增加感染风险）C.监测血红蛋白变化（如2天内下降15g/L）D.必要时使用宫缩剂（如缩宫素）减少出血6.ITP患者肌肉注射后的观察内容包括A.注射部位有无渗血（如“针孔处持续渗血5分钟”）B.局部是否形成血肿（直径＞2cm为异常）C.肢体活动是否受限（如“注射后左下肢活动疼痛”）D.注射药物的名称（如是否为抗凝类药物）7.眼底出血的观察要点包括A.视力下降程度（如“右眼视力从0.8降至0.3”）B.眼底镜下出血范围（如“累及黄斑区”）C.有无视野缺损（如“左侧视野暗影”）D.眼压是否升高（＞21mmHg提示青光眼）8.消化道出血患者的病情恶化指征有A.呕血由咖啡渣样转为鲜红色B.肠鸣音由亢进转为减弱（＜2次/分）C.收缩压持续＜90mmHg（补液后无改善）D.血红蛋白每小时下降＞10g/L9.ITP患者出血观察记录应包含的要素有A.出血发生时间（如“14:30发现牙龈渗血”）B.出血部位（如“左鼻腔前端”）C.出血性状（如“点滴状鲜血”）D.已采取的处理措施（如“局部压迫5分钟”）10.颅内出血患者的急救护理包括A.立即取平卧位，头偏向一侧（防止误吸）B.快速建立两条静脉通路（一条输注血小板，一条补液）C.持续低流量吸氧（2-3L/min）D.密切观察瞳孔变化（如“右侧瞳孔散大至5mm”）三、简答题（每题10分，共50分）1.简述ITP患者皮肤出血的动态观察流程及记录要点。2.鼻腔出血患者采用前鼻孔填塞后仍有后咽部血液流入，应如何进一步评估与处理？3.列举ITP患者颅内出血的5项早期识别指标及对应的观察方法。4.消化道出血的ITP患者出现哪些表现提示出血量＞1000ml？需立即采取哪些护理措施？5.对血小板计数＜20×10⁹/L的ITP患者，制定出血预防与观察的个性化护理方案（需包含日常活动、穿刺操作、症状监测三方面）。四、案例分析题（每题15分，共30分）案例1：患者女，32岁，诊断ITP3年，规律服用泼尼松20mg/日，近1周血小板计数波动于18-22×10⁹/L。今晨7:00主诉“头痛剧烈（评分8分），恶心未吐”，家属诉其6:30起床时“反应比平时慢，叫名字需2秒才应答”。查体：BP155/95mmHg，P98次/分，R20次/分，GCS评分14分（睁眼3分，语言4分，运动7分），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，四肢肌力5级，无明显皮肤瘀斑。问题：（1）该患者最可能的出血部位是什么？依据是什么？（5分）（2）需立即进行哪些观察与评估？（5分）（3）应采取的紧急护理措施有哪些？（5分）案例2：患者男，65岁，ITP病史1年，未规律治疗，2天前因“皮肤瘀斑增多”入院，查血小板12×10⁹/L。今晨8:00护士巡视时发现其口腔左侧颊黏膜有一2cm×2cm血疱，牙龈缘可见渗血，唾液呈淡红色，患者诉“晨起刷牙时出血增多”，无头晕、心悸。问题：（1）该患者口腔出血的严重程度如何评估？（5分）（2）需实施哪些针对性护理措施？（5分）（3）如何向患者进行出血预防的健康指导？（5分）答案一、单项选择题1.D2.D3.B4.B5.B6.B7.D8.C9.C10.B11.C12.C13.D14.D15.B16.A17.B18.A19.A20.A二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABC7.ABC8.ACD9.ABCD10.ABD三、简答题1.动态观察流程：①每日至少2次全面皮肤检查（晨起、睡前），重点观察易受压/摩擦部位（如骶尾部、肘部）；②对原有出血灶，记录大小（长×宽）、颜色变化（紫→褐→黄提示吸收）、是否融合；③对新发出血点，计数数量（如“双下肢新增20处”）、分布范围（局限/广泛）；④观察伴随症状（如肿胀、疼痛提示深部出血）。记录要点：部位（具体如“右大腿前侧”）、形态（点/斑/血肿）、大小（cm×cm）、颜色、进展速度（如“24小时内增大1倍”）、伴随症状及处理措施（如“局部冷敷后渗血减少”）。2.进一步评估：①检查前鼻孔填塞是否到位（纱条是否完全覆盖出血点）；②用鼻内镜查看后鼻孔是否有活动性出血（如见后鼻孔区渗血）；③监测生命体征（如心率增快、血压下降提示失血）；④检查咽部是否有血液积聚（如咽后壁见新鲜血迹）。处理措施：①立即联系医生，改行前后鼻孔双腔填塞（前鼻孔凡士林纱条+后鼻孔球囊压迫）；②监测血红蛋白（如＜80g/L需输血）；③静脉输注血小板（10-15U）提升止血能力；④记录填塞时间（后鼻孔填塞≤24小时），预防感染（予抗生素滴鼻）。3.早期识别指标及观察方法：①突发性头痛（性质改变）：通过疼痛评分（如NRS≥7分）及患者描述（“从未这么痛过”）评估；②短暂性意识障碍：每小时GCS评分（如从15分降至14分）；③单侧肢体麻木/无力：检查肌力（如右上肢肌力4级）、握力（双侧差异＞2kg）；④视力模糊：使用视力表对比（如左眼视力从0.6降至0.3）；⑤呕吐（非喷射性→喷射性）：观察呕吐频率（如1小时内3次）及性状（含咖啡渣样物提示合并上消化道出血）。4.出血量＞1000ml的表现：①呕血（一次量＞300ml）或黑便次数＞5次/日（总量＞1000g）；②收缩压＜90mmHg（或较基础值下降＞30mmHg）；③心率＞120次/分（补液后无改善）；④血红蛋白＜70g/L（或2小时内下降＞30g/L）；⑤意识模糊（GCS≤12分）。护理措施：①绝对卧床，头偏向一侧（防误吸）；②立即建立2条静脉通路（一条输血小板，一条输晶体液/血浆）；③禁食，胃肠减压（观察胃液颜色）；④每15分钟监测生命体征（BP、P、R、SpO₂）；⑤急查血型+交叉配血（准备输血）；⑥记录24小时出入量（重点尿量＞0.5ml/kg/h）。5.个性化护理方案：①日常活动：限制下床（卧床为主），避免碰撞（床边加护栏），禁止用力排便（予缓泻剂如乳果糖），避免用力擤鼻/咳嗽（必要时镇咳）；②穿刺操作：尽量避免肌肉注射（改用静脉给药），静脉穿刺后按压10分钟（直至无渗血），测血压时袖带不宜过紧（避免皮肤瘀斑）；③症状监测：每4小时观察皮肤/黏膜（重点口腔、鼻腔），每日记录大便颜色（隐血试验），每2小时评估意识状态（GCS评分），若出现头痛/呕吐立即报告（警惕颅内出血）。四、案例分析题案例1：（1）最可能出血部位：颅内。依据：①血小板极低（18-22×10⁹/L，属高危）；②头痛剧烈（评分8分，性质改变）；③意识反应减慢（GCS14分，较基线下降）；④血压升高（155/95mmHg，颅内压增高代偿表现）。（2）立即观察与评估：①每15分钟GCS评分（监测意识变化）；②每30分钟瞳孔对光反射（如出现不等大提示脑疝）；③监测生命体征（重点BP、P、R，注意Cushing反应：BP↑、P↓、R↓）；④检查有无肢体肌力下降（如右下肢活动减弱）；⑤急查头颅CT（明确出血部位及量）；⑥复查血小板（了解是否进一步下降）。（3）紧急护理措施：①