2026年病历书写规范自测考试试题及答案

2026年病历书写规范自测考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年最新《病历书写基本规范》，门急诊病历中“主诉”的书写要求不包括：A.简明扼要，一般不超过20字B.用患者自己的语言描述症状或体征C.可包含诊断名称（如“反复上腹痛3年，加重2天”）D.需注明症状持续时间答案：C（主诉应避免直接使用诊断名称，以症状/体征+时间为主）2.住院患者首次病程记录的完成时间应为：A.患者入院后2小时内B.患者入院后8小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内答案：B（首次病程记录需在患者入院8小时内完成）3.关于电子病历的修改，下列说法正确的是：A.实习医师可直接修改上级医师已审核的电子病历B.修改时需保留原内容，标注修改时间、修改人签名C.已归档的电子病历可通过系统管理员随意修改D.电子病历修改后无需记录修改轨迹答案：B（电子病历修改需保留原记录，标注修改时间、修改人，并完善修改轨迹）4.抢救记录的书写要求中，错误的是：A.抢救结束后6小时内据实补记B.记录内容包括抢救时间、措施、用药、患者反应C.补记时需注明“抢救记录补记”及补记时间D.可由参与抢救的实习医师单独完成补记答案：D（抢救记录需由参与抢救的执业医师书写，实习医师需经带教医师审核签名）5.下列哪项不属于“现病史”内容：A.发病后到入院前在外院的诊疗经过B.过去曾患肺结核的治疗情况C.主要症状的性质、程度及演变D.发病前2周内的诱因（如受凉、劳累）答案：B（过去患病史属于“既往史”）6.新生儿病历中“胎次、产次”的记录应具体到：A.孕X产X（如孕2产1）B.仅记录胎次C.仅记录产次D.无需记录答案：A（需明确记录孕次、产次，如“孕3产2”）7.关于病历签名的规范，错误的是：A.实习医师书写的病历需经带教医师审阅签名B.电子病历需使用实名认证的数字签名C.进修医师可独立签名，无需上级医师审核D.执业医师签名应清晰可辨，不得代签答案：C（进修医师需经医院认定其资质后，在指导医师审核签名下方签名）8.门急诊病历中“辅助检查”部分应记录：A.仅本次就诊开具的检查结果B.近1周内相关的外院检查结果C.患者提供的所有检查结果（注明检查时间、机构）D.仅本院检查结果答案：C（需记录患者提供的所有相关检查结果，包括外院，注明时间及机构）9.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成：A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C（死亡病例讨论需在患者死亡后1周内完成）10.手术记录的书写者应为：A.参与手术的住院医师B.第一助手C.术者或第一助手（术者审核签名）D.手术室护士答案：C（手术记录由术者或第一助手书写，术者需审核签名）11.下列哪项属于“客观资料（O）”：A.患者主诉“咳嗽伴发热3天”B.体温38.5℃，双肺可闻及湿啰音C.初步诊断：社区获得性肺炎D.诊疗计划：抗感染、退热治疗答案：B（客观资料包括体格检查、辅助检查结果）12.电子病历归档后，保存期限至少为：A.15年B.20年C.30年D.永久保存答案：C（电子病历归档后保存期限同纸质病历，至少30年）13.病历中“过敏史”的记录要求是：A.仅记录药物过敏史B.需记录药物、食物及其他过敏史（包括过敏原、反应类型）C.无过敏史可写“无”D.B+C答案：D（需全面记录过敏史，无过敏史明确标注“无”）14.关于转科记录，正确的是：A.转出记录由转出科室医师在患者转出前24小时内完成B.转入记录由转入科室医师在患者转入后48小时内完成C.转科记录无需上级医师审核D.转出记录应包含当前病情、转出理由及注意事项答案：D（转出记录需包含病情、转出理由、注意事项，转入记录需在24小时内完成）15.中医病历中“舌脉”的记录要求是：A.仅记录舌苔颜色B.需记录舌质、舌苔、脉象（包括部位、速率、节律等）C.可简化为“舌淡红，苔薄白，脉弦”D.B+C答案：D（需详细记录舌质、舌苔、脉象特征，可简写但需准确）二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.病历书写的基本原则包括：A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.可使用简化字或外文缩写（如“BP”代表血压）D.上级医师修改时需覆盖原内容答案：ABC（修改需保留原内容，不可覆盖）2.门急诊病历应包含的内容有：A.主诉、现病史B.体格检查（重点阳性体征及必要阴性体征）C.辅助检查结果D.诊断、处理意见及医师签名答案：ABCD（门急诊病历需涵盖完整诊疗信息）3.住院病历中的“病程记录”包括：A.日常病程记录B.上级医师查房记录C.会诊记录D.出院记录答案：ABC（出院记录为单独章节，不属于病程记录）4.电子病历的优势包括：A.支持结构化录入，提高信息提取效率B.自动提供标准化模板，减少书写错误C.可通过权限管理保障信息安全D.无需纸质备份答案：ABC（电子病历仍需按规定备份，部分情况下需打印纸质件）5.下列哪些情况需在病历中注明“补记”：A.抢救记录6小时内补记B.入院后3小时补写首次病程记录（超时）C.上级医师24小时内审核修改下级医师病历D.患者出院后发现遗漏的检查结果补录答案：ABD（正常审核修改无需标注“补记”）6.病历中“诊断”的书写要求是：A.主诊断在前，次诊断在后B.先写本科疾病，后写他科疾病C.需注明疾病的病因、病理、分型（如“2型糖尿病”）D.初步诊断与入院诊断不一致时无需说明答案：ABC（初步诊断与入院诊断不一致时需在病程记录中分析说明）7.关于“知情同意书”的书写，正确的是：A.需明确告知患者/家属风险、替代方案及预后B.由患者本人签名（无民事行为能力者由法定代理人签名）C.仅需记录患者同意，无需记录反对意见D.需注明签署时间（精确到分钟）答案：ABD（需记录患者/家属的意见，包括反对或疑问）8.新生儿病历需特别记录的内容有：A.胎龄、出生体重、Apgar评分B.母亲妊娠期合并症（如妊娠期糖尿病）C.分娩方式（顺产/剖宫产）D.卡介苗、乙肝疫苗接种情况答案：ABCD（均为新生儿病历关键信息）9.病历修改的规范包括：A.用双线划去错误内容，保留原记录可辨B.修改人需在修改处签名并注明修改时间C.已归档病历不得修改（特殊情况需审批）D.电子病历修改需留痕，记录修改人、时间、内容答案：ABCD（全选，均为病历修改核心要求）10.中医病历需体现的特色内容有：A.四诊（望、闻、问、切）信息B.中医辨证（如“风热犯肺证”）C.中药处方（包括药名、剂量、煎服法）D.针灸、推拿等中医治疗措施答案：ABCD（全选，中医病历需突出辨证论治特色）三、判断题（每题2分，共20分，正确划“√”，错误划“×”）1.实习医师可以单独为患者开具处方并记录在病历中。（）答案：×（实习医师需在带教医师指导下书写病历，处方需带教医师审核签名）2.门急诊病历中“现病史”可简化为“同前”，无需重复记录。（）答案：×（需根据本次就诊情况详细记录病情变化）3.电子病历的签名可使用手写扫描件，无需数字认证。（）答案：×（电子病历需使用实名认证的数字签名，确保不可抵赖）4.患者拒绝检查时，只需在病历中注明“患者拒绝”，无需记录沟通内容。（）答案：×（需记录告知内容、患者拒绝理由及签名）5.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，由经治医师书写。（）答案：√（符合规范要求）6.手术同意书中“手术风险”可笼统写“可能出现并发症”，无需具体说明。（）答案：×（需明确主要风险，如出血、感染、器官损伤等）7.中医病历中“舌脉”可简写为“舌脉正常”，无需具体描述。（）答案：×（需记录舌质、舌苔、脉象的具体特征）8.住院患者的体温单需每日记录体温、脉搏、呼吸，手术患者需记录术后体温。（）答案：√（体温单为客观记录，需每日更新）9.患者要求复印病历时，可提供所有病历内容，包括上级医师查房记录。（）答案：×（需按规定提供客观病历，主观分析内容（如查房记录）一般不提供）10.电子病历系统需具备数据备份和恢复功能，防止数据丢失。（）答案：√（电子病历安全管理的基本要求）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述“现病史”的主要内容。答案：现病史应包括：①起病情况（时间、诱因）；②主要症状的部位、性质、程度、持续时间及演变；③伴随症状（与主要症状的关系）；④发病后诊疗经过（包括检查、用药、效果）；⑤一般情况（饮食、睡眠、二便等）；⑥与鉴别诊断相关的阴性症状。2.首次病程记录的核心要素有哪些？答案：首次病程记录需包含：①病例特点（提炼主诉、现病史、阳性体征及辅助检查）；②拟诊讨论（初步诊断及依据，鉴别诊断及鉴别要点）；③诊疗计划（具体检查、治疗措施）。3.电子病历与纸质病历的主要区别是什么？答案：①载体不同（电子数据vs纸质文件）；②书写方式（结构化录入vs手写/打印）；③修改要求（需留痕、数字签名vs双线划改、手写签名）；④保存与管理（依赖系统备份vs物理存档）；⑤共享性（可远程调阅vs需纸质传递）。4.简述“抢救记录”的书写要点。答案：抢救记录需：①记录抢救时间（精确到分钟）；②抢救措施（用药、操作、仪器使用）；③患者生命体征变化（如血压、心率、血氧）；④参与抢救人员（姓名、职称）；⑤抢救效果及转归；⑥若为补记，需注明“补记”及补记时间（抢救结束后6小时内）。五、案例分析题（共20分）案例：患者张某，男，58岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日10:00就诊于某医院急诊科。实习医师李某接诊后，记录如下：“主诉：胸痛2小时。现病史：患者2小时前无明显诱因出现胸痛，未处理。既往史：否认高血压、糖尿病史。查体：BP未测，心率88次/分，律齐。辅助检查：未查。诊断：胸痛待查。处理：建议留观，未签名。”上级医师王某于10:30审核时发现问题，要求修改。问题：请指出病历中的5处错误，并说明正确做法。答案：（1）主诉不规范：未注明胸痛性质（如“压榨性”）及程度，应改为“突发压榨性胸痛2小时”。（2）现病史遗漏关键信息：未记录胸痛部位（如“心前区”）、放射情况（如“向左肩放射”）、伴随症状（如“大汗、恶心”）及缓解因素（如“休息不