内镜清洗消毒管理制度

内镜清洗消毒管理制度一、总则1.为规范医疗机构内镜清洗消毒工作，保障医疗质量和医疗安全，有效预防和控制内镜相关医院感染发生，根据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS507-2016）《硬式内镜清洗消毒及灭菌技术操作规范（试行）》等国家法律法规与行业标准，结合本机构实际情况，制定本制度。2.本制度适用于本机构内所有开展内镜诊疗的科室、部门，包括内镜中心、消化内科门诊、呼吸内科门诊、手术室、泌尿外科、妇科等所有涉及内镜诊疗、内镜清洗消毒的岗位与人员，涵盖所有临床使用的软式内镜（胃镜、结肠镜、支气管镜、喉镜、ERCP镜、超声内镜等）、硬式内镜（腹腔镜、关节镜、宫腔镜、胸腔镜、膀胱镜等）及内镜附件（活检钳、异物钳、切开刀、导丝、扩张器等）。3.内镜清洗消毒工作遵循“一人一镜一洗一消/灭”原则，所有内镜及附件使用后必须经过规范清洗、消毒/灭菌后方可用于下一例患者，禁止未清洗消毒或消毒不合格的内镜重复使用。二、人员资质与岗位职责（一）人员资质要求1.从事内镜清洗消毒的人员必须为经过专业培训的医务人员，岗前必须完成内镜清洗消毒技术、医院感染防控、职业防护等相关内容培训，考核合格后方可独立上岗；每年必须完成不少于8学时的继续医学教育，更新专业知识与操作技能。2.清洗消毒人员每年必须进行健康检查，开展乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、肺结核、梅毒等经血液传播传染病筛查，新入职人员必须完成岗前健康检查；所有接触患者血液、体液的清洗消毒人员必须全程接种乙型病毒性肝炎疫苗。3.患有活动性传染病、皮肤伤口破溃未愈的人员，暂时不得从事内镜清洗消毒直接接触操作，待痊愈后恢复岗位。（二）岗位职责1.内镜清洗消毒员职责：①严格按照本制度及操作流程完成内镜的清洗、消毒、干燥、储存工作，保证清洗消毒质量；②每日完成消毒剂浓度监测、工作环境清洁消毒，按要求记录各项数据；③熟练掌握测漏、设备操作技能，发现内镜破损、设备故障及时上报；④落实职业防护要求，规范执行手卫生，预防职业暴露；⑤配合感控部门完成质量监测采样工作。2.科室感控兼职人员职责：①每周对本科室内镜清洗消毒工作进行日常督查，重点检查流程执行、浓度监测、个人防护落实情况，发现问题立即督促整改；②每月汇总本科室清洗消毒记录与监测结果，上报医院感染管理科；③组织科室人员参加感控培训，落实各项感控制度。3.医院感染管理科职责：①将内镜清洗消毒质量纳入日常医院感染监测范围，定期开展质量督查与采样监测；②负责组织内镜清洗消毒人员的岗前培训与年度考核；③发生内镜相关感染暴发时，牵头开展流行病学调查，落实整改措施；④定期向临床反馈监测结果，提出持续改进要求。4.科室负责人职责：对本科室内镜清洗消毒质量负总责，保障清洗消毒人员配置、设备耗材投入，督促各项制度落实，协调解决工作中存在的问题。三、内镜分类处置原则根据内镜侵入人体组织的危险程度，将内镜及附件分为三类，按照不同风险等级实施相应的消毒灭菌处理：1.高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品，或接触破损皮肤、破损黏膜的内镜及附件，包括所有硬式内镜（腹腔镜、关节镜、宫腔镜等）、软式内镜中的手术内镜、所有侵入性附件（活检钳、异物钳、切开刀、导丝、穿刺针等），此类物品必须达到灭菌要求，未经灭菌不得使用。2.中度危险性物品：进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，包括胃镜、结肠镜、支气管镜、喉镜等，此类物品必须达到高水平消毒要求。3.低度危险性物品：仅接触完整皮肤、不接触黏膜的物品，包括内镜操作部外表面、内镜储存柜、转运车等，此类物品可采用中低水平消毒处理。四、清洗消毒操作流程（一）软式内镜清洗消毒流程所有软式内镜使用后必须遵循“预处理→测漏→手工清洗→漂洗→消毒/灭菌→终末漂洗→干燥”的流程操作，禁止省略手工清洗直接采用机器清洗。1.预处理：内镜从患者体内取出后，立即在操作床旁完成预处理：①用沾有多酶清洁剂的无菌纱布反复擦拭操作部、镜身表面，去除可见污染物；②连接吸引器，持续吸引100ml~150ml多酶洗液通过活检孔道、吸引孔道，避免管道内血液、分泌物干涸凝固；③预处理完成后，将内镜置于带盖容器中转运至清洗区，内镜使用后未及时清洗的，干燥存放时间不得超过4小时，超过4小时必须重新实施预处理。2.测漏：每次内镜使用后、清洗前必须进行全测漏，带送水泵的内镜还需测试送水送气功能：①将内镜连接测漏装置，按操作要求充气加压，使内镜保持膨胀状态；②将内镜整体浸没于纯化水中，缓慢弯曲内镜的各个角度部，观察是否有连续气泡溢出；③发现漏气的，立即停止使用，标识后送维修，不得进入后续清洗消毒流程；④测漏完成后做好记录，留存测漏结果。3.手工清洗：测漏合格的内镜移入清洗槽，按要求完成手工清洗：①流动水下冲洗镜身、所有孔道，冲洗时间不少于30秒，去除表面残留污染物；②配置多酶洗液，浓度按照产品说明书要求，一般为1:100~1:200，将内镜整体浸没于多酶洗液中，浸泡时间为5~10分钟；③采用专用毛刷对活检孔道、吸引孔道反复刷洗，刷洗次数不少于3次，刷洗时毛刷必须从孔道两端穿出，全程接触孔道内壁，刷洗完成后用注射器冲洗孔道去除刷下的污染物；④可拆卸的按钮、阀门全部拆卸下来，单独浸泡刷洗，不得残留死角；多酶洗液为一镜一换，不得多镜共用同一瓶多酶洗液。4.漂洗：手工清洗完成后，将内镜移入漂洗槽，流动水下冲洗镜身及所有孔道，冲洗时间不少于1分钟，彻底冲净残留的多酶洗液，拆卸的按钮阀门单独冲洗干净。5.消毒/灭菌：根据内镜风险等级选择消毒/灭菌方式：①中度危险性软式内镜，采用高水平消毒：使用2%碱性戊二醛浸泡消毒时，常规消毒时间不少于10分钟；被结核分枝杆菌、炭疽芽孢杆菌、幽门螺杆菌等特殊病原体污染的内镜，消毒时间不少于20分钟；使用0.55%邻苯二甲醛消毒时，消毒时间不少于5分钟；②高度危险性软式内镜及附件，采用灭菌处理：可采用压力蒸汽灭菌的物品采用压力蒸汽灭菌，不耐热的物品采用2%碱性戊二醛浸泡灭菌10小时，或采用环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子低温灭菌。6.终末漂洗：消毒/灭菌完成后的内镜，取出后移入漂洗槽，用纯化水或无菌水反复冲洗镜身及所有孔道，每个孔道冲洗不少于3次，每次冲洗时间不少于10秒，彻底去除残留消毒剂，按钮阀门单独漂洗干净。7.干燥：终末漂洗完成后，采用70%~80%压力医用空气吹干所有孔道，吹干时间不少于30秒，再用无菌纱布擦干镜身表面水分，按钮阀门安装到位后送入储存柜储存。（二）硬式内镜清洗消毒流程1.预处理：硬式内镜使用后，立即用湿纱布擦去表面血渍、分泌物，流动水初步冲洗，及时转运至清洗消毒区。2.拆卸：将所有可拆卸的部件完全拆卸，轴节部位全部打开，内镜的每个缝隙、通道都充分暴露，不得残留未拆卸的组件，避免清洗死角。3.清洗：①流动水下初步冲洗所有部件，去除可见污染物；②将所有部件浸没于配置好的多酶洗液中，浸泡时间5~10分钟；③采用专用毛刷刷洗表面、轴节缝隙、通道，管腔类部件反复刷洗不少于3次；④将部件置于超声清洗机中超声清洗，超声清洗时间5~10分钟，根据污染程度调整，彻底去除缝隙内的污染物；⑤超声清洗后再次用流动水冲洗所有部件，冲净多酶残留。4.干燥：清洗完成后，用压力空气吹干所有管腔，无菌纱布擦干表面水分，管腔内部可采用95%乙醇干燥处理。5.灭菌：所有硬式内镜及附件必须进行灭菌处理，可耐受压力蒸汽的全部采用压力蒸汽灭菌，按照压力蒸汽灭菌操作流程执行，装载时保证蒸汽能够接触到所有部位，轴节打开；不耐热的部件采用低温灭菌，灭菌参数符合产品要求。（三）特殊病原体污染内镜的特殊处理被朊毒体、气性坏疽、突发不明原因传染病病原体污染的内镜，按照以下要求处理：1.朊毒体污染：接触过患者脑组织、硬脊膜的内镜，首先采用1mol/L氢氧化钠溶液浸泡60分钟，再按照常规流程进行清洗消毒灭菌，可一次性使用的附件使用后按医疗废物处置。2.气性坏疽污染：首先采用1000mg/L~2000mg/L含氯消毒剂浸泡30~45分钟，去除污染物后，再按照常规流程进行清洗消毒灭菌。3.突发新发传染病污染：按照国家卫生健康委发布的相应传染病防控要求执行消毒处理。五、清洗消毒设备与耗材管理1.清洗设施要求：手工清洗必须设置专用清洗区，配备独立分槽，至少分为预洗槽、酶洗槽、消毒槽、终末漂洗槽四个专用槽，标识清晰，不得混用；每日工作结束后，所有清洗槽用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，冲洗干净后晾干备用；清洗区配备专用测漏装置、毛刷、注射器、吸引器等工具，分区放置，标识清晰。2.清洗工具管理：清洗毛刷专用，软式内镜、硬式内镜毛刷分开使用，禁止跨用途混用；重复使用的毛刷每次使用后进行高水平消毒，干燥存放，每3个月更换一次；一次性毛刷一用一丢弃，不得重复使用；多酶洗液按照说明书要求储存，开启后有效期不超过1周，每清洗一例内镜更换一次多酶洗液，不得重复使用。3.消毒剂管理：所有消毒剂必须取得国家卫生健康部门颁发的消毒剂卫生许可批件，在有效期内使用；每日监测消毒剂浓度，2%戊二醛、邻苯二甲醛每日使用前用专用浓度试纸监测浓度，浓度符合要求方可使用，监测结果记录存档；戊二醛每14天更换一次，更换时对消毒槽进行彻底清洗消毒，记录更换时间；消毒剂储存于阴凉通风处，避免阳光直射，挥发性消毒剂安装有效通风排气装置，降低职业暴露风险。4.自动内镜清洗消毒机管理：自动清洗消毒机必须符合国家标准，取得医疗器械注册证；每次使用前检查机器运行状态，消毒程序必须符合要求，不得随意缩短消毒时间；每次使用后对机器舱体进行擦拭消毒，每周对机器内部管路进行清洗消毒，每半年由厂家专业人员进行维护保养，留存维护记录；自动清洗前必须完成手工预处理、测漏，不得省略手工清洗步骤。六、内镜储存与转运管理1.储存要求：①消毒后的软式内镜必须垂直悬挂于密闭性、通风性良好的专用储存柜内，镜身不得接触储存柜内壁，按钮阀门处于打开状态，保证孔道通风干燥；②储存柜每周用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒内外表面，每月对储存柜空气消毒一次；③消毒后的内镜储存时间超过7天未使用的，再次使用前必须重新进行清洗消毒；④灭菌后的硬式内镜及附件，包装后储存于无菌物品储存柜内，储存环境温度20℃~25℃，相对湿度≤60%；无纺布、纸塑袋包装的灭菌内镜，有效期为180天，棉布包装的有效期为7天，超过有效期的必须重新清洗灭菌后方可使用。2.转运要求：消毒/灭菌后的内镜转运必须使用专用密闭转运容器，不得与污染内镜混放，转运容器每日用500mg/L含氯消毒剂消毒一次，污染后随时消毒。七、质量监测与追溯管理1.日常监测：①清洗质量日常监测：每次清洗完成后，清洗人员必须目测检查内镜表面、孔道、附件，确认无血渍、污渍、水垢残留，不合格的必须重新清洗；②消毒剂浓度监测：每日使用前监测消毒剂浓度，记录监测日期、浓度、监测人，浓度不合格立即更换消毒剂；③每例内镜清洗消毒必须记录，内容包括内镜编号、患者姓名、诊疗日期、消毒时间、消毒剂浓度、操作人员姓名，记录可追溯。2.定期监测：①生物学监测：消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测；监测标准为：消毒后内镜菌落总数≤20CFU/件，不得检出致病菌（铜绿假单胞菌、沙门氏菌、幽门螺杆菌等）；灭菌后内镜不得检出任何微生物；②清洗质量定期监测：每季度对清洗后的内镜进行蛋白残留监测或ATP生物荧光监测，监测结果符合规范要求，蛋白残留量≤50μg/件为合格；③环境微生物监测：每季度对内镜储存柜表面、清洗区空气、物体表面进行监测，物体表面菌落总数≤10CFU/cm²，空气菌落总数≤4CFU/(5min·直径9cm平皿)，不得检出致病菌。3.记录与追溯管理：所有监测记录、清洗消毒记录、设备维护记录必须妥善保存，保存期限不少于3年；每台内镜编制唯一编号，对应每例患者的清洗消毒信息，发生内镜相关感染时能够实现全程追溯。八、职业防护1.清洗消毒人员操作时必须做好个人防护，穿戴工作服、防水围裙、帽子、医用外科口罩，戴双层手套（内层橡胶手套、外层一次性医用检查手套），操作时佩戴护目镜或防护面屏，防止消毒剂喷溅、污染物接触黏膜。2.处理特殊感染患者的内镜时，必须加穿隔离衣，戴防护口罩，落实额外防护措施。3.工作区每日通风2次，每次不少于30分钟，每日工作结束后采用紫外线灯或循环风紫外线消毒器进行空气消毒30分钟，台面、地面每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，被血液、体液污染后立即消毒。4.发生职业暴露后，立即按照职业暴露处置流程进行处理，挤出伤口血液，流动水冲洗，碘伏消毒，及时上报医院感染管理科，根据暴露情况进行预防性用药与随访监测。九、内镜相关感染暴发处置1.建立内镜相关感染暴发应急预案，明确各岗位职责与处置流程。2.短时间内出现2例及以上同源性内镜相关感染病例，或怀疑与内镜清洗消毒相关的感染聚集性事件，立即启动应急预案：①科室立即报告医院感染管理科、医务部、院领导；②对感染患者及时进行隔离治疗，采集标本送检；③封存可疑内镜