儿童哮喘科专科疾病护理｜临床查房专用教学资料

1儿童支气管哮喘专科疾病基础概述演讲人01.02.03.04.05.目录儿童支气管哮喘专科疾病基础概述儿童哮喘的专科护理评估常见护理问题及专科干预措施危重度哮喘发作的病情观察与护理配合出院延续性护理与健康指导儿童哮喘科专科疾病护理｜临床查房专用教学资料各位实习医师、实习护士及低年资专科护士同仁，大家好，我是儿童呼吸科哮喘专业组的专科护士，从事儿童哮喘临床护理与健康管理工作已有9年，今天我们开展本次专科教学查房，核心目的是梳理儿童支气管哮喘从急性期入院到出院长期管理的全流程专科护理要点，帮助大家建立系统化的专科护理思维，避免临床常见误区。接下来我将按照疾病基础认知、专科护理评估、护理问题与干预、急症处理、延续性管理的顺序，由浅入深展开讲解。01儿童支气管哮喘专科疾病基础概述1疾病本质与流行病学特征儿童支气管哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等）及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，以气道高反应性和可逆性气流受限为主要特征，临床以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要表现。根据我国最新的流行病学调查数据，我国14岁以下儿童哮喘患病率已达3.02%，且呈逐年上升趋势，近三成患儿因控制不佳影响日常学习与生活，因此规范的专科护理对提高疾病控制率至关重要。2临床分期与核心特点04030102目前临床将儿童哮喘分为三个阶段，各阶段护理重点完全不同：1.2.1急性发作期：指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重，以气道痉挛为核心表现，需要快速缓解症状；1.2.2慢性持续期：指近3个月内不同频率或不同程度地出现症状，即使症状轻微，也存在持续气道炎症，需要长期控制治疗；1.2.3临床缓解期：指经过治疗后症状消失，肺功能恢复到急性发作前水平，维持3个月以上，此阶段仍需要维持管理预防复发。3常见发作诱因结合我多年临床经验，近八成儿童哮喘急性发作都能找到明确诱因，常见诱因可分为四类：1.3.1变应原暴露：尘螨是儿童哮喘最常见的室内变应原，花粉、真菌孢子是最常见的室外变应原，部分婴幼儿可因牛奶、鸡蛋、花生等食物变应原诱发发作；1.3.2呼吸道感染：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒等呼吸道病毒感染，是5岁以下儿童哮喘急性发作最常见的诱因，我在临床遇到的3岁以下首次发作的患儿，超过七成都继发于病毒性上呼吸道感染；1.3.3非特异性理化刺激：冷空气刺激、油烟、二手烟、大气污染、剧烈运动、情绪剧烈波动都可诱发气道痉挛，上个月我们病房收治的一名9岁男孩，就是因为学校运动会参加1000米测试，运动后诱发重度急性发作入院；1.3.4用药不规范：家长担心激素副作用私自停用控制类药物，是慢性持续期患儿急3常见发作诱因性发作最常见的诱因，这类情况我们临床几乎每周都会遇到。讲完疾病基础认知，我们进入临床查房的核心环节——专科护理评估，准确全面的评估是制定个体化护理方案的基础，也是很多新护士容易疏漏的环节。02儿童哮喘的专科护理评估1一般基础评估2.1.1病史与高危因素评估：采集病史时不能只问本次发作情况，必须主动确认相关高危因素：包括首次发作年龄、既往发作频率与严重程度、有无湿疹、过敏性鼻炎等过敏性疾病史、家族有无哮喘或其他过敏性疾病史，很多家长不会主动提及孩子长期揉鼻子、出湿疹的病史，我们必须主动询问，这些都是哮喘诊断与风险分层的重要依据。2.1.2生长发育评估：儿童处于生长发育阶段，长期用药安全性是家长最关心的问题，因此我们每次评估都要测量患儿的身高、体重，绘制生长曲线，和同年龄同性别儿童的生长标准对比，我可以明确告诉大家，规范使用低剂量吸入糖皮质激素的患儿，95%以上生长发育都在正常范围，我们掌握生长发育数据，才能给家长做好专业解释，消除他们的顾虑。2急性发作期病情严重程度评估2.2.1症状评估：按照临床分度，轻度发作时患儿可正常行走、说话，能平卧入睡；中度发作时患儿活动后喘息加重，只能短句表达，喜欢取坐位休息；重度发作时患儿休息时也存在喘息，只能单字表达，端坐呼吸；危重度发作时患儿可出现意识模糊、嗜睡，不能讲话。2.2.2体征评估：除了常规生命体征监测，听诊哮鸣音时大家一定要牢记一个容易踩的误区：我刚工作的时候我的带教老师就反复提醒我，重度哮喘发作时，气道严重狭窄，几乎没有气流通过，哮鸣音反而会减弱甚至消失，也就是临床上的“沉默胸”，这是病情危笃的信号，很多新护士会误以为哮鸣音消失就是病情好转，这个错误可能会耽误抢救，大家一定要牢记。2急性发作期病情严重程度评估2.2.3辅助检查结果评估：急性发作期要重点关注血气分析结果，判断有没有低氧血症、二氧化碳潴留，慢性持续期要重点关注肺功能结果，FEV1占预计值百分比、呼气峰流速变异率，这些都是评估气道炎症控制情况的核心指标。3用药与依从性评估2.3.1急性期用药评估：确认患儿本次发作前有没有自行过量使用短效β2受体激动剂，警惕药物过量导致的心律失常；2.3.2长期控制用药评估：重点评估依从性，询问家长有没有按照医嘱坚持用药，有没有私自减量停药，我上周在专科门诊随访的一名6岁女孩，已经维持控制半年，家长听非专业人士说“用激素会影响孩子长高”，私自停用了布地奈德吸入剂，一周后带孩子去植物园游玩，接触花粉后诱发重度发作收入院，这种因依从性不足导致的发作完全可以避免，因此依从性评估必须放在评估的重要位置。完成全面的专科评估后，我们就能识别患儿存在的护理问题，接下来我们梳理临床最常见的护理问题及对应的专科干预措施。03常见护理问题及专科干预措施常见护理问题及专科干预措施3.1气体交换受损与气道炎症水肿、气道痉挛有关，这是急性发作期最首要的护理问题3.1.1体位护理：急性发作期协助患儿取半卧位或端坐位，婴幼儿可由家长怀抱取前倾坐位，避免平卧加重呼吸困难，不要束缚患儿的胸部，保证胸廓可以正常起伏；3.1.2氧疗护理：遵医嘱给予低流量吸氧，维持经皮血氧饱和度在94%~98%即可，避免长时间高浓度给氧，吸氧过程中要做好气道湿化，避免气道干燥加重痰液粘稠；3.1.3用药护理：①雾化吸入用药：急性发作期快速雾化吸入短效β2受体激动剂是快速缓解症状的核心措施，一般情况下可每20分钟雾化1次，连续3次，雾化过程中要监测患儿的心率、呼吸，多数患儿雾化后会出现轻度心悸、手抖，这是药物常见的轻度不良反应，一般1~2小时就会自行缓解，我们要提前告知家长，避免家长过度恐慌；②全身用糖皮质激素：遵循早期、足量、短疗程的原则，急性发作期用药一般不超过7天，全身不良反应很少，输液过程中观察患儿有没有恶心、烦躁等不适，及时对症处理；常见护理问题及专科干预措施3.1.4持续病情监测：持续监测心率、呼吸、经皮血氧饱和度，每1~2小时评估一次喘息症状变化，及时报告医生调整治疗方案。2低效性呼吸型态与痰液粘稠、咳嗽排痰无力有关3.2.1液体管理：鼓励能进食的患儿多饮水，不能进食的患儿遵医嘱静脉补液，稀释痰液，避免痰液干结阻塞气道；3.2.2排痰护理：教会年长儿有效咳嗽的方法，协助排痰；婴幼儿可以空心掌由下至上、由外至内叩击背部，帮助痰液排出，叩背要避开进食后1小时内，避免引起呕吐。3焦虑恐惧与患儿呼吸困难、家长对疾病认知不足有关3.3.1患儿心理护理：学龄期患儿因呼吸困难会产生明显的恐惧心理，我们操作时要保持沉着冷静，用通俗易懂的语言安抚患儿，比如可以告诉孩子“我们这个药是帮你的气管放松的，做完很快就不难受了”，不要在患儿面前讨论病情，避免加重患儿的恐惧；3.3.2家长心理疏导：急性发作期家长往往极度焦虑，我们在操作的同时，要及时告知家长患儿的病情变化和治疗进展，耐心解答家长的疑问，稳定家长的情绪，获得家长的配合。4知识缺乏与家长对哮喘慢性疾病本质认识不足有关3.4.1疾病认知干预：向家长明确说明哮喘是慢性炎症性疾病，需要长期控制炎症，不是只有发作的时候才需要治疗，规律的长期用药才能预防发作；3.4.2吸入装置使用指导：不同年龄患儿选择不同的吸入装置，5岁以下患儿推荐使用压力定量气雾剂联合储雾罐，5岁以上患儿可以使用准纳器、都保等干粉吸入装置，不管用哪种装置，我们都要让家长当面演示一遍使用方法，不对的地方及时纠正，我遇到过很多用了半年储雾罐的家长，都不知道储雾罐要每月更换、每次用的时候要摘去面罩，这些细节直接影响药物疗效，必须反复强调。5潜在并发症：呼吸衰竭、生长发育迟缓13.5.1病情监测：密切观察患儿的意识状态、呼吸频率、节律，发现异常及时报告医生；在右侧编辑区输入内容23.5.2长期生长监测：每次随访测量身高体重，记录生长曲线，早期发现生长发育异常及时干预。急性发作期我们除了做好常规护理，还要掌握危重度哮喘发作的识别与急救配合，这是降低儿童哮喘病死率的关键环节。04危重度哮喘发作的病情观察与护理配合1危重度发作识别要点当患儿出现以下表现时，提示危重度发作，需要立即启动急救流程：①休息时仍有明显喘息，只能单字发音或不能发音；②出现“沉默胸”，哮鸣音明显减弱或消失；③出现三凹征、发绀，经皮血氧饱和度持续低于90%；④出现意识改变、烦躁不安或嗜睡。2急救护理配合4.2.1立即建立静脉通路，给予高流量面罩吸氧，连接心电监护，持续监测生命体征和经皮血氧饱和度；4.2.2遵医嘱立即雾化吸入短效β2受体激动剂联合异丙托溴铵，快速缓解气道痉挛；4.2.3提前备好急救用物：包括气管插管包、复苏囊、吸引器等，一旦出现呼吸停止，立即配合医生进行气管插管和机械通气；4.2.4遵医嘱留取血气分析、电解质标本，及时纠正酸中毒和电解质紊乱，维持内环境稳定。我记得三年前我们科室收治过一名2岁的危重度哮喘患儿，来院的时候已经意识模糊，血氧饱和度只有80%，我们提前备好急救用物，快速完成给药和吸氧，15分钟后患儿症状就开始缓解，最终顺利康复出院，快速准确的急救配合对危重症患儿的预后至关重要2急救护理配合。儿童哮喘的控制目标是达到并维持症状控制，预防复发，保证儿童正常生长发育，因此出院后的延续性护理是专科护理不可或缺的一部分。05出院延续性护理与健康指导1生活环境管理指导5.1.1变应原防控：指导家长定期清洗床上用品，用55℃以上的热水浸泡可以杀死大部分尘螨，不要在孩子卧室放置毛绒玩具、地毯，不要养宠物，保持室内通风干燥，避免霉菌滋生；5.1.2避免刺激物：严格禁止孩子接触二手烟、三手烟，雾霾天减少外出，冷空气季节出门戴口罩，避免去人员密集、通风不良的场所。2饮食与运动指导5.2.1饮食指导：只有经过过敏原检测明确过敏的食物才需要回避，不要盲目忌口，盲目忌口会导致孩子营养摄入不足，影响生长发育；5.2.2运动指导：哮喘控制良好的孩子可以正常参加体育活动，不需要刻意限制，鼓励孩子适当运动增强体质，运动前可以预防性吸入短效β2受体激动剂，预防运动诱发的发作。3家庭用药管理指导再次向家长强调，低剂量吸入糖皮质激素是长期控制哮喘的一线用药，规范用药的情况下全身不良反应非常轻微，不会影响孩子的生长发育，一定要遵医嘱坚持用药，不要私自减量停药，指导家长记录哮喘日记，记录发作情况和用药情况，方便随访时调整治疗方案。4急性发作家庭处理指导教会家长孩子发作时的家庭处理流程：立即让孩子停止活动，安静休息，吸入1~2喷沙丁胺醇，如果15分钟症状不缓解，立即前往医院就诊，不要在家拖延。5.5定期随访指导：指导家长每1~3个月带孩子到专科门诊随访一次，医生会根据控制情况调整用药剂量，即使病情长期稳定，也不要中断随访。以上我们从疾病基础认知、专科评估、临床护理干预、急症急救到出院延