射血分数保留的心力衰竭的新认识与中西医结合干预策略

射血分数保留的心力衰竭的新认识与中西医结合干预策略（全文）

心力衰竭是各种是各种心脏结构或功能，蜴病导致心室充盈及（或）

射血能力受损而引起的一组综合征，表现为心排血量下降、组织器官灌注

不足以及循环淤血君队其中心室收缩后,在静脉回流正常情况下，心室

不能回复原来容量或压力者称为舒张功能降低或衰竭，其名称先后有舒张

功能不全性心力衰竭（DHF）、收缩功能正常性心力衰竭（HF-PSF）.

射血分数正常性心力衰竭（HF-NEF）、射血分保留性心力衰竭（HFpEF）

等。

2013年ACC/AHA/HFSA心力衰竭指南及2016年药物治疗部分更新

中明确将心力衰竭分为两种类型：EF值降低型心力衰竭（HFrEF）-EF%

<40%（收缩性心衰），EF值正常型心力衰竭（HFpEF）-EF%>50%（舒

张性心衰），其中HfpEF又分为临界型（EF%41-49%）、改善型（EF%

>40%）。2014年中国心力衰竭指南对心力衰竭的分类与美国心衰指南

类似。而2016年ESC心衰指南更新时除了HFrEF和HfpEF,提出了一

个新的术语射血分数中间值的心力衰竭HFmrEF（HFwithmidrange

HF），即LVEF范围40%-49%的心力衰竭，将HFmrEF作为一个独立的

组别有助于促进相关的研究。而HfpEF仍然是EF%>50%e很多专家普

遍认为欧洲指南将LVEF在40%-49%的这部分人群单独分类，是对这部

分人群的治疗要偏向于HfrEF，以及更加重视这一群体的治疗，尽量改善

心脏重构和收缩功能，避免滑向HfrEF。

明尼苏达大学的InderAnand教授提出对于HfpEF的认识可能存在四

大谎言：〃射血分数正常的心衰HfpEF发病率低、HfpEF诊断困难、BNP

正常可以除外HfpEF、HfpEF预后好〃。

流行病学方面：美国(CHS)、芬兰(Helsinki)、英国(Poole)、瑞典

(Vasteras).丹麦(Copen.)、西班牙(Asturias).葡萄牙(EPICA)、荷兰

(Rotter.)等均提示HfpEF的发病率比较高(34%-71%，平均大于51%);

而且发病率和住院人群呈现上升趋势髓着年龄的增长HfpEF的发生大于

HfrEF;在预后方面和HfrEF相仿或稍好，但是一项美国的数据提示近20

年来HfrEF的死亡率呈现下降趋势，而HFPEF的死亡率在过去20年没有

变化;HFPEF的易患人群大多为：老年患者、肥胖、女性多发，病因多为

长期高血压、心肌病，部分可伴有糖尿病、房颤等，常因房颤、肺部感染、

肾功能不全、贫血等因素诱发。

HFpEF的病因主要是高血压病或既往长期高血压病史、肥胖、糖尿病、

冠心病、房颤以及各种原因引起的心肌肥厚等。长期升高的压力负荷和代

偿性左心室肥厚，心肌纤维化程度加重而致室壁僵硬度增加,心肌顺应性下

降,左室舒张末压升高格嵌而左房压力增高、左房重构，进而引起肺淤血，故可

出现心功能不全症状但左室收缩功能在相当长时间内可基本维持正常或

仅轻度下降(LVEF>45%)，此乃HFpEF的主要发病机制。

目前HFpEF的诊断尚无统一的标准，《2014年中国心力衰竭诊断和

治疗指南》提出HFpEF的诊断标准应考虑两方面内容，一是主要临床表

现：(1)有典型的心力衰竭的症状或体征；⑵左心室不大，LVEF正常或

轻度异常已45%）;（3）有相关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左

心房扩大）和（或）舒张功能不全；（4）超声心动图检查排除心脏瓣膜病、

心包疾病、肥厚型心肌病和限制型（浸润性）心肌病等；二是需要考虑应

符合本病的流行病学特征，以及BNP或NT-proBNP测定轻度升高或在

灰区值，有诊断参考价值，但尚有争论。2016ESC心力衰竭诊疗指南提出

HFpEF的诊断如下：有心衰的症状和体征；LVEF>50%;钠尿肽水平升

高（BNP>35pg/ml和/或NT-proBNP>125pg/mL）;另外符合以下

至少一条附加标准：相关的结构性心脏病（LVH和/或LAE）,或者舒张

功能不全。

对于HFpEF的治疗目前仍然没有特效药物和方法，仍是以经验性治疗

为主。目前已有涉及到HfpEF的相关研究：如DIG研究（地高辛）、

PEP・CHF（培［］朵普利）、CHARM"preserved〃（坎地沙坦）、VALIDD（缅沙

坦）、I-Preserve（厄贝沙坦）、SWEDIC（卡维地洛）、SENIORSStudy（奈

必洛尔）、TOPCAT（螺内酯）等，尽管人们对ACEI和ARB寄予厚望，但相

关临床试验未得到预期的阳性结果，提示对HFrEF有效的药物如

ACELARB/受体阻滞剂等未改善HFPEF患者的预后和降低病死率，仅有

奈必洛尔、螺内酯等对终点事件有一定影响，具有应用前景。

因此2016ESC心力衰竭指南对于HFpEF治疗推荐：在HFpEF药物治

疗方面目前还缺乏强有力的证据，部分患者可根据危险因素及合并症选用

ACEI（或ARB）、0受体阻滞剂及利尿剂等。2013/2016年美国心力衰竭

指南对HFpEF的治疗推荐：ClassI一控制血压，降低发病率（Level

B）;利尿剂减轻容量负荷过重的症状。ClassHa（LevelC）——有

心肌缺血症状的CAD患者，应实行冠脉再血管化治疗；根据指南控制房

颤,改善症状；有高血压的患者，应用如B,ACELARB控制血压。Class

Db——应用ARB可能会降低病人的住院率（LevelB）。Classm——

不推荐常规应用营养支持治疗（LevelC）。2014中国心力衰竭指南推荐

类似美国指南。

中医学并未对HFpEF进行独立记载,HFpEF是心衰的一种类型和一个

发展阶段，必然具有心衰的共性。但其原发病和发病机制与收缩性心衰不

同，因此，在中医辨证施治面也必有其特性。当代中医学者对HFpEF的

治则和治法进行了一定的探索，大多认为其发生发展是一个慢性过程，是

由患者饮食、情志、劳欲等多种因素综合作用的结果，外因主要受过度劳

累、情志刺激及饮食不节等因素影响，内因则多因素体阴阳偏盛偏衰、先

天禀赋不足、脏腑亏损等［10］。多数学者认为本病属本虚标实之证，本

虚常以气虚、阴虚、阳虚为主，标实是以瘀血、痰浊、水饮为主，认为益

气、温阳、活血、利水是治疗HFpEF的基本治则。但部分学者认为HFpEF

的本虚以气虚为主而阳虚不明显，标实为血瘀水停，但程度较轻；而收缩

性心衰的本虚以阳虚为主，血瘀水停程度较重。在治疗形式上，除中成药

（如葭茂强心胶囊、苗参益气滴丸、麝香保心丸等）、注射剂（心脉隆注

射液、参麦注射液、参附注射液等）之外，在辨治心衰时可以参照西医诊

断类型、原发疾病的不同，分别予以针对性之辨证施治，做到辨病与辨证

相结合，则能收到更好的治疗效果。如原有糖尿病或甲亢伴有心衰：证候

多属气阻两虚,治疗一般以生脉散加味，糖尿病患者可加以山萸肉、桑蝶

靖、玉米须、仙鹤草、淮山药等,淮山药一般用量宜大,一般用60~90g;

甲亢者则加用浙贝母、生牡蛎、山慈姑、玄参等，以化痰软坚