神经外科医疗质量不断提升的管理方案

神经外科医疗质量管理及持续改善方案

医疗质量和医疗安全是医院日勺生命线，而质量管理和持续改

善是提高医疗质量、保障医疗安全的最主线也是最重要的手段。

因而，科室成立质控小组，根据医院总体的质量方针和质量目日勺

制定科室的质量管理和持续改善日勺方案。

科室质控小组组员、院感控制管理小组组员：

组长：杨国瑛

组员：张超勇薛云滑祥廷崔涛孙晓兰司凤侠

质控小组职责：

1、根据科室质量管理及院感管理规定制定控制目日勺、监测指标、

重要措施、效果评价、信息反馈及考核奖惩措施等

2、记录要控制B勺目B勺。

3、每月检查、评价控制目B勺日勺完毕状况，在全科反馈以上信息,

提出改善意见及奖惩措施并记录于科室质控小组活动记录本。

科室质量管理及持续改善方案：

一、科室开展日勺医疗技术项目：

1、按三级甲等医院重点专科规定，即可以开展（1）能开展

颅底外科手术，包括经蝶窦入路垂体腺瘤、颈静脉孔区肿瘤、

海绵窦内和斜坡肿瘤B勺手术切除；（2）松果体区肿瘤B勺切除；

（3）中大型脑动、静脉畸形B勺手术切除（显微外科）；（4）

巨大桥小脑角——岩骨尖肿瘤切除手术，面神经保留（显微

外科）；（5）脑室系统肿瘤手术切除；（6）脑血管病的血管内

干预治疗（栓塞和成形术）（7）有NCU,有颅内压监测；（8）

高颈段或脑干肿瘤切除术；（9）立体定向手术;（10）脑室镜

时应用，每项一年完毕10例以上。同步不停开展新业务、新

技术，并对开展B勺信业务、新技术日勺安全、质量、疗效、费用

等状况进行全程追踪管理。

2、为了科室可以有质有量的完毕医疗技术项目任务，必须：

（1）科室全体有不停提高专业技术水平的意识，认识到提高

专业技术水平是科室发展的灵魂、是科室管理B勺同样基本任

务。（2）加强科室人员毕业后教育和医学继续教育，抓好专

业训练，不停提高医务人员的业务素质；不停学习新理论、新

知识、新技术，提高专业技术水平，把科室打导致学习型的科

室（有科室学习记录，每2周1次）；（3）坚持以人带科的原

则，到达人有专长，重点培训有发展前途日勺人才，搞好专业技

术骨干队伍的建设，培训学科带头人，使专业人才构造保持合

理状态（有科室各技能专业组）；（4）重视技术发展的配套建

设，在开展技术项目B勺过程中，要注意系统性、科学性和原则

化建设，做到技术开展与人才配置、知识储备、设施设备到位、

技术操作规范、规章制度健全及工作任务质量评价同步进行;

（5）医疗工作中严格把好诊断、治疗、手术、急危重症急救、

开展技术业务水平五个医疗质量关键环节严格贯彻十四项关

键制度，严防医疗事故和医疗差错的发生，保证医疗安全。（6）

以人为本，以病人为中心，为病人提供全方位的医疗服务，不

仅有好的医疗水平，同样要有良好日勺医德医风，深入细致的沟

通机制，作好出院病人的随访工作，使病人生理和心理上都得

到优良的服务,到达被服务者主观上的满意；（7）在配合医

院提高整体形象的同步切实加强科室的宣传打造科室品牌，

以品牌带动科室日勺效益。（8）作为科室日勺整体，门诊质量同

样反应科室医疗水平，作为科室窗口，更能体现品牌效应，同

步能提高科室病人的收治质量，因而应加强值诊医生日勺力量,

科主任定期门诊每个主任和副主任医师以上必须每周一天门

诊。

3、各专业组和科室质控小组对医疗技术项目进行记录，对疗

效、安全、质量等进行评价，反馈到科室，以期不停改善。

二、病历质量日勺控制

L根据医院规定（1）（主院病历及时书写，甲级病历率290%,

无丙级病历。（2）病历归档及时、完全，在医院100份连号

病历抽查中，本科无1份缺号病历。

2、要到达病历质量目日勺规定，（1）科室学习并贯彻《医疗事

故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》

和《安徽省医疗机构住院病历书写规范细则》及医院对病历管

理的有关规定j在实际工作中认真执行。（2）抓好基础质量

管理：科室配合医院搞好病历书写得基本功训练，尤其对新毕

业的医师，要进行岗前培训教育，规定书写一般病历的时间及

份数。（3）在病历B勺环节质量上,上级医师结合查房、会诊、

病历讨论等过程，对住院医师书写日勺病历进行检查指导，尤其

注意诊断、治疗、用药与否合理对日勺。严格检查病历记录完毕

的及时性。（4）住院病例严格按照《安徽省住院病历书写质

量评估原则》进行考核，尤其是单项否决指标，要加以严格控

制。（5）科室质控小组及病历兼职质控人员，负责对运行病

历时检查，对不合格病历、病历中存在缺陷或问题者，责令立

即修改、补充。（6）科主任、主治医师对下级医师书写B勺病

历记录及时审签。（7）出院病历，按医院规定期限交科主任,

科主任审签后，作好每份病历归档登记，有评价、评分，对于

低于90分的病历，限期整改。（8）病历归档登记后,与病案

室办理交接手续，以免在交接中间环节导致病历丢失。

3、科室质控小组每月对本科病历书写质量进行一次检查评

价，检查成果作为科室职工一项成绩记录，与当月奖金挂钩。

三次评分低于90分或出现一次丙级病历者，待岗接受病历书

写培训。

三、认真执行医疗质量和医疗安全B勺关键制度，把好医疗环节

质量关。实行医疗质量责任追究制度。

1、医务人员纯熟掌握十四项关键制度（首诊负责制度、三级

医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者急救

制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查

对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度制度、临

床用血审核制度、技术准入制度、分级护理制度），并贯彻在

平常医疗行为过程中。

2、在医疗服务过程中整体贯彻各项关键制度:（1）首诊负责

制度：首诊科室在接待危重、急诊病人时，应根据病情进行病

史问询和必要处置，病情需要时应请有关科室会诊，根据会诊

状况作深入处置。（2）三级医师查房制度：住院医师每天查

房2次以上，主治医师每天1次，副高以上医师每周2次以

上，新住院病人主治医师以上人员48小时要进行查房，查访

时应注意查房质量。（3）疑难病例讨论制度：入院3天未确

诊的病例全科讨论，全科讨论仍未确诊日勺及时组织全院会诊,

讨论成果应以专页记录于病历中。（4）会诊制度：急会诊10

分钟内到位，急救病例随叫随到，一般会诊24小时内完毕，

会诊记录应以专页记录于病历中。（5）危重病人急救制度：

危重病人急救要有主治医师以上人员主持并参与必要时汇报

科主任，重大急救上报医院有关部门。急救记录取以专页记录

于病历中。（6）手术分级管理制度：根据《安徽省手术分级

管理规范（试行）》针对本科手术特点，明确相应级别医师作

为术者主持施行对应等级手术跨等级手术有上级医师上台指

导。（7）术前讨论和大手术、新开展手术上报审批制度：n

类及以上手术均应在术前讨论，口一m类手术由治疗组讨论，

iv类手术全科讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开

展的手术须报医务科审批。讨论内容包括诊断、手术适应证、

禁忌证、术前准备、手术方式、麻醉方式、术中也许发生的意

外及其应对措施、术后处理等，讨论记录内容记于病历中（8）

死亡病例讨论制度：患者死亡后应于1周内组织讨论，进行

尸检和有病理检直者可待成果汇报后再讨论讨论记录在病历

中。（9）值班与交接班制度：值班者应具有执业资格，二线

班实行坐班制值班医师值班期内将患者的病情变化及处理B勺

状况随时记录在病程记录上。急危重病人严格执行床旁交接制

度，手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书

面交接班，记录在医生交接班记录本上。（10）查对制度：执

行医疗质量和医疗安全查对制度包括：临床诊断、手术、护理、

药学、检查、病理、放射等查对制度，保证患者安全。（11）

病历书写规范和管理制度：真实、客观，反应病人日勺真实状况。

诊断、鉴别诊断根据充足，检查治疗方案合理。书写清晰、客

观、真实、精确、及时、完整。要有重点、有分析、完整的记

录各级医师查房、急救、讨论等意见，不弄虚作假，上级医师

对下级医师书写日勺病历及时检查修改。（12）分级护理制度：

分级标识清晰、明确，护理措施到位。(13)临床用血审核制

度：执行临床输血管理规范，有主治医师以上人员审签，不许

代签。(14)实行医疗技术准入制度：开展的技术项目与医院

的功能和任务相一致；开展的技术项目与诊断科目相一致；技

术项目符合伦理学原则；医疗技术和人员资质相一致；新技术

有报批和立案手续，新技术档案完整。

3、执行贯彻关键制度是科室整个临床途径最关键B勺环节质

量的保障，是科室控制医疗质量、保障医疗安全的要点，上级

医师和科主任意房过程中，严密关注关键制度B勺贯彻状况，适

时予以指明并纠正，详细执行状况在病历中体现。科室质控小

组每月评价关键制度贯彻状况，向科室反馈，进行整改，并贯

彻奖惩，

四、质量目的H勺分解

1、根据医院总体质量目的，分解到本科B勺有：(1)科室病人

H勺满意率到达98%以上;(2)出入院诊断符合率95%以上，

手术前后诊断符合率95%以上；(3)住院急救成功率84%以

上；(4)院内感染发生率低于8%;(5)特护、一级护理合

格率90%以上;(6)开展新技术项目1—2项。

2、要完毕科室质量目日勺,对每一种详细的量化的指标进行分

解，以保证每一项目B勺完毕：(1)保证病人B勺满意率到达98%

以上我们必须理解和做到①每一种员工意识到自己B勺角色,

就是进全力为人民服务，牢记病人B勺需求就是我们日勺追求的理

念。②明确病人（顾客）日勺明示的规定及潜在日勺需求是什么？

我们日勺工作不仅要满足病人的疾病得到很好的诊断治疗，同步

我们还要满足病人其他方面的规定，如：诊断日勺环境与否到位

等。③每月开展公休座谈会，充足理解病人的意见和规定，作

好记录，在后来的工作中不停改善、提高。④抓好知情同意B勺

工作，医务人员在诊断过程中，必须履行对患者的告知义务,

对患者的病因、病情发展、治疗方案及实行中采用手术、治疗

仪器、药物等的目B勺、措施、预期效果、副作用、患者也许承

受的不适以及潜在的危险性等，填写好知情同意书，充足作好

医患之间B勺沟通。⑤抓好医德医风，推行文明用语、端正行为

规范、严禁服务忌语；杜绝收受〃红包〃、礼品、回扣、吃请、

乱收费、私自购进和推销药物、器械等；客服服务中〃生、冷、

硬、顶、推〃现象。⑥每月在住院患者和家眷中发放满意度调

查表，以理解患者及家眷B勺满意程度,不停改善此后的工作。

（2）为保证院内感染率不不小于8%，措施如下：①杜绝滥

用抗生素，有针对性的使用抗生素。②按医院规定对病房、治

疗室定期紫外线消毒。③科内拒绝收治法定传染病病人。④按

医院规定对医疗污物和其他污物分开管理和焚烧。⑤建立院内

感染登记并及时上报院感染科。及时分析院感原因，控制院感

深入加重。（3）为保证入院诊断与出院诊断符合率、手术前

后诊断符合率不小于95%,制定如下措施：①对诊断不明B勺

患者动员家眷及时完毕各项必要的辅助检查。②详细反复问询

病史，认真仔细查体，以便对病人进行综合分析，利于诊断治

疗。③坚持三级查房制度，充足发挥主任、主治及医师三级医

生的作用。④必要时请有关科室会诊及市内专家或外援专家会

诊，以便及时明确诊断。⑤科内随时根据病人日勺状况开展疑难

病例讨论并作好记录。⑥加强医务人员B勺业务学习，不停提高

对疾病的诊断水平。⑦严格技术准入制度和手术分级制度（4）

保证危重病人急救成功率不小于85%，措施如下：①工作五

年以上的住院医师值急诊班。②急救病人时规定主治医师以上

乃至科主任在场。③及时充足运用ICU、麻醉科急救设备，并

及时请麻醉科插管、ICU医生会诊，协同急救。④对急救的病

人，医生做好急救记录，开好医嘱。⑤医护亲密配合，维持好

保证生命B勺多种通道B勺畅通。⑥建立急救登记本，以便记录分

析。（5）为保证特护、一级护理合格率不小于90%,规定如

下:@特护和一级护理记录文献要字迹清晰工整，内容要全面。

②填写的护理记录内容真实、与医嘱相符。③护理人员要亲密

观测病人病情变化，及时巡视以便得到对应B勺对的处理。④护

士长对记录的材料要及时认真审查，不合格的重写。⑤值班护

士应多和家眷沟通，以便获得家眷日勺配合。⑥特护和一级护理

按医院护理常规执行，不得丢漏项目。（5）督促医生不停学

习新知识、新进展，参与新知识学术册讨会，采用请进来的措

施，积极开展新技术项目：详细措施见科室医疗技术质量控制

与持续改善。

3、科室质控小组和院感控制管理小组每月对科室质量目日勺

及院感控制目B勺进行记录、分析评价,反馈到科室，找出存在

的原因，以适时改善提高，对改善不力者贯彻奖惩制度。

五、医疗安全目的及防备医疗差错、医疗事故时发生

1、根据医院医疗安全日勺规定，3年无1起医疗事故发生。科

室制定5年无医疗事故目B勺。

2、明确医疗过程或途径中，存在着发生医疗差错或医疗事故

隐患B勺地方，不加以控制或防备，就会发生医疗纠纷或形成医

疗事故，因而，找出医疗差错隐患并加以防备，是防止医疗事

故发生的重要措施。

3、易发生医疗差错隐患的环节有:(1)未严格执行首诊负责

制，导致中间环节脱节，延误救治。(2)病历环节：病史采

集不全面；查体不细致、不系统；辅助检查成果未及时追回；

住院过程中，病情变化未及时发现，未及时处理；三级查房未

按规定进行或上级医师医嘱未执行或执行错误；(3)诊断环

节：重要疾病诊断错误，其他疾病诊断遗漏；危重症、疑难疾

病3日内诊断不清未请示上级或未及时会诊或组织讨论；辅

助检查成果误导，活检组织或手术标本未及时送检或错误汇

报。（4）治疗环节：用药错误（种类和剂量），药物过敏；合

并疾病的禁忌用药；诊断技术操作失误。（5）急救环节：未

及时诊断丧失急救时机；诊断错误，急救方案欠妥；急救药物

或急救设备准备不全；（6）手术环节：手术适应证不明确；

手术对象、部位、术式错误；术中错作误伤重要脏器或大量失

血；术后体内遗留器械或纱布、棉片等异物；术者资责问题；

跨专业手术；围手术期病人管理不细致。（7）院内感染环节:

发生严重的院内感染。（8）诊断环境、病人防护环节：发生

电击、烫伤、坠床等。（9）知情同意或沟通环节：与患者本

人或亲属沟通不够导致误解，或多种协议书填写不确切、不细

致。（10）医德医风环节：有冷、硬、顶、推现象，收受财物

等。

4、防止医疗事故突出防止为主，做到防患于未然。因而，在

医疗工作中，（1）时刻保持〃临渊履薄〃高度警惕性，提高

自己法律、法规意识，加强规范、常规的学习。（2）严格执

行十四项关键制度，尤其是病历书写规范、三级查房制度、手

术分级管理制度、查对制度和技术准入制度。（3）按院感规

定控制院内感染B勺发生率。（4）做好沟通工作，维护患者B勺

知情同意权，如实告知患者及亲属，患者的病情、医疗措施、

医疗风险、费用等，实行多种诊断项目时，认真履行书面知情

同意手续，这些手续重要包括：实行各类手术、有创检查、治

疗；输注血液或血液制品；实行麻醉；开展的新业务、新技术;

临床试验性治疗；术中冰冻切片迅速病理检查；实行化疗、放

疗、抗痛治疗；尸检；急诊或病情危重