社区精神卫生服务的发展

社区精神卫生服务的发展

一、背景

社区精神医学的兴起，主要基于以下方面：

(一)医院服务的现状与实际需求不相适应

1993年据美国国立精神卫生研究所(NIMH)的一项在流

调协作区域(ECA)所做的研究发现，按美国精神障碍诊断

手册第三版(DSM-III)标准，对20,000名调查人群给予标准

化诊断，结论是美国每年每4名成人就有1个以上患有至少一

种精神障碍(占人群28%)。而实际患有符合DSM-III标准的

精神障碍者中约有72%的病人在过去一年中并不曾去任何医

疗机构求治。这样，仅是建造精神病院，扩大收容床位，然

后被动等待病人上门就显得远远不够了，因为近3/4的病人

不能及时来就诊。改善这一状况的主要措施之一，便是发展

社区精神医学。另一方面，即使能成功地说服72%未就诊病

人中的小部分前来专科医院诊治，相对于目前已经超负荷的

精神卫生专业设施，也会出现人满为患的局面。发达国家尚

且如此，对于发展中国家而言这类供需差距愈加明显。近年

来，世界上许多发展中地区及国家，在发展其精神卫生事业

方面，正视了这一现实，将社区服务作为优先发展之列。于

是，社区精神医学在全球范围正方兴未艾地发展。

(-)发展社区精神卫生服务势在必行

20世纪50年代中期之前，美国政府曾花大力气发展精神

科住院服务，全美精神科床位数曾达近56万张，至1980年缩

减到13.8万张，约为1955年的1/4。原因之一，扩大医院收

容能力时，若按流行病学调查所得到的精神障碍患病率数据,

实际住院者仅为其中的极少数(G0%)。例如，像精神分裂症

之类较为严重而需要住院的精神障碍病人，一等到急性期病

情控制或缓解后，至少70%〜80%的时间回到社区中长期生活，

在缓解康复期则需要投入更多的人力及物力，提供出院后的

长期社区服务。之二，人为地延长病人的住院时间，将不利

于多数慢性病人的康复。有研究发现，许多长期住院的精神

障碍病人，由于脱离了社会生活，反而导致进一步精神衰退

和社会适应功能的减低，以至无法重返社会，造成所谓“住

院综合征”。因此，从20世纪60年代开始，美国等发达国家

逐渐重视发展社区精神卫生服务，并通过立法等形式，促进

社区精神卫生服务。

(三)发展社区精神医学的条件已经成熟

社区精神医学的迅速发展，不仅是由于有现实的需要，

而且是因为具备一定的条件。仅从国内的现状看，其一，由

于多年来专业卫生人员不懈地努力，竭力向各级政府及社会

大众宣传精神卫生服务的重要性，使社会上，包括政府和老

百姓，对精神障碍及精神卫生的态度和认识有了较大的改变,

使社区精神医学的实践有了较广泛的社会基础；其二，在各

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级政府的重视下，不少地区将精神卫生的社区服务纳入社区

综合治理的重要内容之一，专业人员通过各种形式培训了一

批基层专业或兼职防治人员，组建了一支以社区精神障碍防

治管理为重点的基本队伍，各地在多年来的实践中也积累了

相当的经验；其三，20世纪50年代以来，精神科治疗手段的

改善，特别是精神药物的发展和广泛应用，长效制剂的尹发

及投用，使多数病人的较多时间有可能在社区内接受治疗和

管理；其四，近年来，随着医学模式的转变，精神障碍的管

理模式也由集中封闭式管理，朝着以社区为基础开展精神障

碍康复为目标的转变，现代康复医学的概念和手段正逐渐融

入到社区服务之中。

（四）时代对精神卫生服务提出了新的要求

随着工业化、都市化及现代化的进程，精神科服务范围在

逐渐扩大，精神障碍谱也发生了相应的变化。例如，发达国

家中的酒精和物质滥用（依赖）已成为重要社会问题。再如，

由于卫生保健工作的加强，使人口死亡率逐步下降，人口老

龄化带来的诸如老年性痴呆之类的老年精神卫生问题日趋

显著。另据1997年亚太会议资料示，情感性精神障碍的患病

率在有些国家（澳大利亚、韩国、印度、巴布亚新几内亚等）

已高出精神分裂症3~4倍，尤其是因重型抑郁症所致的自杀

年死亡率占整个人群自杀死亡的40%、60%,而自杀的危机干

预主要是在社区开展。另一方面，当代社会中，伴随物质生

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活的改善和发展，人们对精神生活提出了更高的要求。诸如，

儿童心理行为问题，青少年适应不良问题，成人应激引起的

心身疾病问题，以及家庭心理卫生问题等。原先并不是精神

科服务的主要内容。目前都已成为精神卫生的重点之列。在

我国，既往社区服务的主要对象一直是精神分裂症，精神发

育迟滞等慢性病程病人，虽然一段时期内这个重点不会改变,

但随着发展，社区服务范围必将进一步拓宽。

（五）我国政府对社区精神卫生工作的关注和重视

《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》作出了积

极发展社区卫生服务的重大决策。在此决策颁布后，我国许

多城市结合当地实际情况，积极探索，使社区精神卫生服务

工作在广度和深度上又有了进展，如心理保健知识教育、心

理咨询服务，对社区散在的慢性精神障碍病人和康复期病人

的治疗、管理、预防复发及康复的全方位的服务，组织家庭

看护小组、家庭访视、工疗站、福利工厂等。在1997年全国

精神卫生服务研讨会议上，就社区工作提出了社区卫生服务

以居民健康为中心，把预防、保健、诊疗、护理、康复、健

康教育等融为一体，将居民的常见病、多发病在社区解决等。

所以精神卫生社区服务将有强大的生命力，在社区，精神科

护士在精神卫生社区护理工作中将发挥更大的作用。

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二、社区精神卫生服务的发展历程

在许多发达国家，对于精神障碍的治疗和管理历程，大

体上经历了三个时期：首先是工业化前期，即18世纪中叶以

前，当时既没有精神障碍专科，也很少有精神障碍的诊疗机

构，病人分散在社会上；其次是工业化发展时期，即20世纪

50年代以前，各国建立了许多精神病院，精神障碍病人主要

集中到精神病院进行治疗；第三阶段是第二次世界大战以后,

尤其自20世纪50年代起，提倡让病人重返社会，在社区中预

防治疗及康复管埋。因此，社区精和医学的历史并不太长，

在世界上也是从20世纪60年代开始成型。继人道地对待精神

障碍病人、精神药物的开发和应用以后，有人将之誉为精神

医学发展的“第三纪元(thethirdera)”。

在我国，社区精神卫生工作大体上经历了三个阶段；①

建国初15年的初创时期；②“文革”10年的停滞及20世纪70

年代后期的复苏；③社区精神医学在20世纪80年代的兴起和

20世纪90年代的发展。

(一)建国初期15年的概况

1958年6月2日卫生部在南京召开了第一次“全国精神障

碍专业会议”，针对当时国内广大地区缺医少药，精神随碍

病人“看病难、住院难”的状况，大会制定了“积极防治、

就地管理、重点收容、开放治疗”的工作方针，把在社区开

展精神卫生服务列为工作重点之一。

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“南京会议”以后，为贯彻大会精神，各地相继在专业

机构内建立了防治科（组），积极开展社区精神障碍防治工

作，主要工作有：①不少地区（如南京、上海、长沙等地）开

展大规模的精神障碍普查；②专业人员深入基层，送医送药

上门，使不能住院诊治的精神障碍病人在社区得到了医治的

机会；③在社区培训基层卫生人员；④向社会宣传和普及精

神障碍防治知识。"普查、普治、培训、宣传”是当时工作

的主要特点，基本上属于打基础阶段，尤其是规模宏大的社

区调查，尽管工作比较粗，但对了解精神障碍的分布、推动

精神卫生结构的建设及引起政府重视方面起了很大的作用。

（-）“文革”10年的停滞时期及20世纪70年代后期的

复苏

1966年6月开始的“文革”,使社区精防管理工作几乎

陷入瘫痪，当时受极“左”思潮的影响，废除了一些合理的

治疗，社区精神卫生事业的发展也停滞不前。但“文革”后

20世纪70年代后期，通过专业人员的努力，逐渐使社区精防

工作得以复苏。有些地区及单位，结合当地实情，摸索和创

造了适合我国国情的社区精神障碍防治办法及措施，部分地

区在“复苏”中，逐步形成社区精神障碍病人三级管理的早

期雏型。

（三）20世纪80年代社区精神医学的兴起

社区精神医学作为一门学科，在我国真正意义上的发展,

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应算作20世纪80年代以后。1980年及1986年，在国家政府的

重视下，卫生、民政、公安三部联合在沪分别召开了2次全

国性的会议。前者为“全国精神障碍防治管理工作经验交流

会”；后者为“全国第二次精神卫生工作会议”（第一次为

“南京会议”）c在会上，主要介绍和交流了上海等地社区

工作经验和方法。以此为起点，全国各地社区精神卫生服务

全面展开。

（四）20世纪90年代社区精神医学的发展

1991年，国务院批转了残疾人事业“八五”纲要。翌年，

根据纲要精神，三部一联（中国残联）联合颁布全国精神幢碍

防治康复“八五”实施方案，自此，社区精神障碍防治康复

工作被正式纳入了国家发展计划「八五”期间（1990〜1995）,

在全国64个试点市、县，7,000万人口中，对70多万精神障

碍病人开展“社会化、开放式、综合性”的社区防治康复服

务，经评估验收，整体成效十分显著，45万重性精神障碍病

人的监护率达到90%,显好率达60%,肇事率下降8%,社会参

与率达到50%,并使6,000人解除关锁。

1996〜2000年的《“九五”纲要》及其实施方案，使这

一工作范围进一步拓宽。已在全国200个市县、2亿人口、200

多万精神障碍病人中，对120万重性精神障碍病人开展社区

防治康复工作。目标是在社区施行开放式管理和综合性的康

复措施，建立起全国性的精神障碍防治工作社会化体系。

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（五）21世纪的展望

跨入新世纪，我国社区精神卫生服务工作进入了新的发展时

期。为了使我国精神卫生总体水平与国家经济建设和社会进

步的要求相适应，2001年10月，国家卫生部、民政部、公

安部及中残联在北京召开了“全国第三次精神卫生工作会

议”，并提出了“预防为主、防治结合、重点干预、广泛覆

盖、依法管理”的工作原则，翌年，又联合下发了《中国精

神卫生工作规划（2002—2010年）》。2004年9月，国务

院办公厅转发了由卫生部、教育部、公安部、民政部、司法

部、财政部和中国残联联合签署的《关于进一步加强精神卫

生工作的指导意见》，明确指出：