烧伤科诊疗规范

烧伤科疾病

第一节烧〔烫〕伤

［病史采集］

1.烧伤时间：详细询问受伤至入院时间；

2烧伤原因：了解热源性质、火焰、热液〔金属溶液、热

油〕、化学物质〔酸或碱〕、电流〔机体有无直接触及电源〕；

3烧伤环境：了解伤员受伤时的体位，是否在室或密

闭的空间，是否在火海中，有无呼救声；

4接触热源时间，有无昏迷。有无外伤、有无出血；

5伤后有无应急措施，如补液、止痛、创面如何保护。

（体格检查】

1.测血压、脉搏、呼吸，伤员意识。烦燥与否，有无

口渴；

2.迅速检查面积、深度以初步确定伤情；

3.呼吸及语音有无改变；

4.有无合并症：颅脑外伤、窒息、中毒以及出血等。

［实验室检查】

1,血、尿、便常规；

2.血液生化；

3.血型。

［诊断要点】

1.面积的估计：

手掌法：用伤者自身的手掌测量面积，并拢时其面积为

1%；五指自然分开时其面积1.25%。

中国九分法：将人体化分为11个9%的区域，会阴部另

计为1%,共计100%o

头部发际3%

颜面3%

颈部3%

9%X1

上肢

〔双〕两上臂7%

两前臂6%

两手掌5%

9%X2

躯干

前侧13%

后侧面13%

会阴1%

9%X3

下肢

〔双〕

双臀5%

双大腿21%

双小腿13%

双足7%

9%X5+1

临床实践中，手掌法与中国九分法往往结合应用。

2.深度判断：目前国多采用三度四分法：

不同深度烧伤的评估要点

深度局部体征局部感觉预后

1°仅伤及表皮，局部红肿、枯燥,灼痛感3-5天愈合,

无水疱不留瘢痕

浅ir仅伤及表皮，水疱大、壁薄、感觉过敏2周可愈合，

创面肿胀发红不留瘢痕

深ir伤及真皮深层，水也较小，皮感觉迟钝3-4周愈合,

温稍低，创面呈浅红或红白相留有瘢痕

间，可见网状栓塞血管

111伤及皮肤仝层，甚至可达皮消失肉芽组织生

下、肌肉、骨等。形成焦痂。长后形成瘢

创面无水疱、蜡白或焦黄，可痕

见树枝状栓塞血管，皮温低

注：I度红斑型烧伤n度水泡型烧伤in度焦痂理烧伤

3.伤情分类：根据1970年全国烧伤会议制定〔〕：

程度总面积m度面积说明

轻度10%10面积虽不超过31%,III度也缺乏

11%,但伤员有休克或合并外伤，即为重度

中度11%〜30%10%[

重度31%〜50%11%〜20%

特重度51%I21%!

[治疗原则1

1.面积较大〔一般指30%以上〕或已有休克者，应迅

速建立静脉通道，进展输液复，放置导尿管，以便观察尿量

变化；

2.用无菌敷料或被单覆盖保护创面，以免增加污染，

也不用任何带颜色的外用药物，待伤员稳定后，作进一步处

理；

3.镇静止痛：常用杜令丁1〜2mg/kg,有呼吸困难及颅

脑外伤慎用。冬眠药物的应用宜在输液充分前提下进展；

4.呼吸道有梗阻者立即吸氧并作气管切开，合并其它

外伤，如骨折、出血作相应处理；

5.面积较大或深度烧伤，常规注射破伤风抗毒素〔TAT〕

1500单位。

（疗效标准】

1.治愈：创面全部愈合，无残创。

2.根本治愈：创面根本愈合，尚有缺乏1%残创，无需

手术，经一段时间换药能愈合。

式：

1.补液公式：按1970年〔〕全国烧伤会议制定公式计

算，第一个24小时液体总量为电解液、胶体液、生理需要量

三者总和；

电解质溶液二烧伤面积”体重”1.0毫升；胶体液二烧伤

面积“体重“0.5毫升；生理需要量2000毫升。胶晶之比为

0.5:1(伤情严重时可按1:1);

输液速度：总量的1/2在伤后第一个8小时输入，总量

的另1/2在伤后16小时输完；

第二个24小时输液总量为，胶晶体液参照第一个24小

时实际输液量的1/2,生理量仍为2000ml。日后补液量则依

伤员情况补给；

另一个补液公式较简单，即第一个24小时补液总量二烧

伤面积”10()±1000,其中生理量为2000ml,电解质溶液和胶

体溶液按比例要求给予，输液速度同上。

2.几种特殊情况的处理：

〔1〕伤员入院己处于严重休克时，应立即行静脉切开

插管快速输液并留置导尿，开场1小时快速输入电解质〔或

全血、血浆〕1000ml左右。休克改善后，按尿量、脉率、血

压等调整输液速度；

〔2〕再灌注损伤的预防：给予维生素E,C等自由基

去除剂；

〔3〕及早预防酸中毒：输注碳酸氢钠溶液；

〔4〕出现血红蛋白尿时，可适当增加输液量并加快输

液速度，要求尿量到达80〜100ml/h。及早应用利尿药；

〔5〕少尿或无尿：首先考虑扩容是否充分，不要急于

使用利尿剂，如榆液量估计根本充分的前提下可酌情使用利

尿剂，必要时可重复应用，应用无效应考虑肾功问题。

3.补液疗法中几点说明：

〔1〕胶体溶液指血浆、全血、5%白蛋白、低分子右旋

糖肝等；

〔2〕电解质溶液指生理盐水、平衡盐溶液、等渗碱溶

液；

〔3〕生理需要量常用5%或10%葡萄糖溶液；

〔4〕创面如采用暴露疗法，室温度较高或炎热夏天，

可酌情增加输液量以补充创面及呼吸道等不显性失水；

〔5〕抗休克期间，中断输液或输液过慢仅可随时发生

休克。故必须按时按量完成输液方案；

〔6〕休克期注意保暖，减少刺激、必要时吸氧。

［疗效标准】

抗休克是治疗烧伤的一个阶段，其抗休克平稳疗效如

下：

1.伤员安静无烦燥，神志清楚，口渴消失；

2.生命体征稳定，脉率120次/min以下，血压根本正

常；

3.每小时尿量到达50〜80ml,尿比重稳定在1020,尿

PH值呈弱碱性。

第三节创面处理

烧伤创面的处理常用的方法有如下数种：

［早期清包术】

应在休克根本稳定后进展。目前多采用简单清创术，并

在镇痛下剃净伤周毛发，用1.25%碘伏清洗创面及伤周安康

皮肤，再用生理盐水反复冲洗，剪去腐皮，大水泡可作低位

引流，小水泡可暂时保存。而后采用适宜的方式保护创面。

中小面积或无休克征伤员，可立即进展清创。

【暴露疗法】

1.适应证：头面部、颈部、会阴部烧伤；大面积烧伤；

污染严重的烧伤；炎夏季节。

2.方法：清创后，将伤员置于铺有无菌单及纱布垫的

床上；适当隔离，室空气定时消毒，依季节变化室温度调节

至上26℃-34℃；为防止受压，常规使用翻身床，每4〜6

小时翻身一次并及时清理创面，创面常规外用SD-Ag糊剂，

用热风吹或灯烤促使创面尽快结痂。对深度创面焦痂枯燥后

也可用2.5%碘伏每日定时涂擦1〜2次。

（包扎疗法】

1.适应证：四肢烧伤；小儿或精神异常不合作伤员；

需要湿敷感染创面；室较冷或无条件行暴露疗法之伤员。

2.方法：清创后创面直接涂上外用药或将药纱布紧贴

创面，外裹纱布5〜6层，再包以较厚的棉垫〔或纱垫〕,轻

轻加压包扎，厚度大约1厘米左右。四肢置于功能位，全手

包扎时应将各指分开。

包扎疗法创面应注意观察体温的变化，血象的情况，如局

部渗出多，有特殊气味，应及时处理。

［半暴露疗法】

1.适应证：创面痂皮脱落后，痂下尚未愈合之创面，

颜面部或会阴部植皮后创面。

2.方法：用单层药液纱布或油纱布，依创面形状剪成

相应大小，贴于创面；日后依敷料下有无积脓或分泌物更换

敷料。

【冷水疗法】

适用于四肢烧伤创面，是在伤后立即用冷水对创面浸泡

或冷敷，既能减轻疼痛，防止热力对皮肤继续损害，又能减

轻伤后的渗出和水肿程度。水温以20℃左右为宜，一般采用

自来水即可，时间掌握在半小时至1小时。

［浸泡疗法】

是将烧伤创面浸泡在一定的液体中，以到达去除创面细

菌、脓性分泌物，软化、别离痂皮和焦痂的一种方法。适用

于深II度痂皮软化及痂下积脓者、III度焦痂别离期、病程

后期剩余肉芽创面。浸泡时可根据创面部位选择不同的浸泡

器具，全身浸泡可用特制的浴缸。浸泡液可选用生理盐水、

或含有抗菌素、消毒剂、中草药的溶液。温度一般略比病人

体温高1℃为宜，浸泡时间30〜60分钟，第一次浸泡不宜太

长，随着伤员的适应可略为延长。伤员有休克、肺感染、水

肿回收期、女伤员有月经等慎用浸泡疗法。

【湿敷疗法】

是创面上外敷多层湿纱布，到达引流和机械去除细菌作

用的一种方法。适用于有脓性分泌物创面以及肉芽创面植皮

以前的准备工作G敷料溶液常用等渗盐水，或其它抗生素溶

液，肉芽创面如有水肿亦可用于3%高渗盐水溶液。敷料一

般采用多层普通纱布，湿度适中，以保持湿润为宜，视创面

干净情况而定更换敷料时间，一般每日3〜6次。创面如明确

为绿脓杆菌，不主湿敷，绿脓杆菌在湿润环境下容易繁殖。

【自然脱痂疗法】

焦痂经过一段时间的治疗保护皮就会自然地液化、别

离、脱落，这种脱痂为自然脱法。为了促进脱痂时间加快，

临床上也可在适当时机加用外用药物，如中药的去腐生肌膏

等。适用于小面积深度烧伤以及不宜切痂的部位。自然脱痂

法不是治疗烧伤创面的主要手段，只是一种辅助疗法。

【焦痂切开减压术】

肢体或躯干因环形深度烧伤所形成的焦痂对其深部组

织有压迫作用，造成皮下组织血运受阻、进展性组织水肿严

重者可形成肌肉群坏死，颈部或胸部的环形深度烧伤常因压

迫而致呼吸困难。为了缓解或防止这些压迫综合征，早期往

往采取切开焦痂的方法。环状焦痂一经明确，切开减少越早

越好，切开应按一定部位进展：颈部可沿胸锁乳突肌后缘切

开；胸部环状焦痂沿两侧腋前线纵形切开〔可加剑突横切口

与两侧纵切口相连；上肢作尺、槎侧切开；手部需切开大、

小鱼际侧缘及虎口背侧，手指两侧；下肢沿胫、腓侧切开，

足部沿足背动脉走向切开。切开裂口处盖以抗生素纱布、人

工皮或生物敷料，用于纱布条填紧与裂口创缘作连续缝合。

周围创面外涂SD-AG。日后则尽早处理。

【焦痂切除术】

利用手术方法将HI度烧伤创面上焦痂切除，形成新的

创面，而后进展组织修复〔植皮〕的一种创面处理方法。适

用于烧伤ID度创面，尤其四肢、躯干。焦痂切除时机，对于

中小面积越早越好，而大面积烧伤则在防治休克平稳前提下

3〜5天为最正确时机。一次切痂面积以20%为宜，也可在条

件允许情况下一次切除40%〜50%。切痂深度根据烧伤情况

以到达深、浅筋膜上为最常见的方法。术中及时输血，配血

量一般按每1%出血50-100ml量准备。术前控制好全身情况

并预防性应用抗生素。

［削痂术］

利用取皮刀削除痂皮以保存局部真皮的一种手术。适

用于深II度创面。手术时机同焦痂切除术根本一样。一次削

痂面积可到达20%〜30%,应在充分止血下进展，用辐轴取

皮刀将深II度坏死组织削除，至安康真皮层，可见洁白、有

光泽、推挤时可见丝状小血管有血液流动，如将止血带撤除

时可见致密针尖样出血点。削痂面可用人工皮、生物敷料覆

盖，也可植少量自体皮。

【植皮术】

〔专指自体皮移植术〕是治疗较大面积山度烧伤所必须

的手段。术前应纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱及酸

中毒、控制感染等〔包括创面的准备〕，还有供皮区选择：

常用头皮、四肢，其它尚存有健皮部位根据需要也可利用，并

进展皮肤清洁的准备。术中根据病情一般选用静脉复合麻

醉或局麻，取皮时目前常用三种器械：,昆轴取皮机，鼓式取

皮机及电动取皮机。移植方法常用有：小片移植法，大小为

0.25-1cm2,间距0.5〜1cm,多用于感染创面和非功能部位；

大片移植法，多用于功能部位及颜面部；网状皮片移植法，

用鼓式取皮机取下皮片后，用制网机制成不同比例的网状

皮，常用1:1.5、1:3,即可增加3倍以上面积覆盖创面。微粒

皮移植法，系近年开展的新方法，将皮片制成小于1mm2的

微粒皮进展移植，适用于特大面积III度创面以及供皮区特

少选择之伤员；混合移植法：即身体皮与同种导体皮或异种

皮混合植皮的一种方法，适用于大面积ni度创面。

第四节烧伤感染

［病史采集］

烧伤创面的存在，就有发生烧伤感染的可能性，烧伤面

积愈大、愈深，其烧伤感染的机率就越大。〔参照第一节〕。

【诊断】

常见两大类：细菌败血症及霉菌败血症。

1.烧伤败血症的诊断依据：

〔1〕体温骤升39.5〜40℃,或反而下降；心率增快140

次/min,呼吸快不能以其它原因解释者；出现烦躁、澹语、

幻觉等精神病症；食欲减退、腹胀或腹泻；舌质由红转绛、

枯燥少津起芒刺，舌苔由白腻转黄或焦黄等。

〔2〕创面恶化。焦痂变潮湿或深H度痂皮下出现出血

点；亦可见过早溶解现象。肉芽创面灰暗，己植皮片虽成活，但

无扩展反而越变越小。

〔3〕白细胞明显增高或骤降，中毒颗粒明显增多。血

小板下降，血钠上升，血钾下降，呈低蛋白血症，血培养可

出现致病菌〔纵使无致病菌生长亦不能排除败血症〕根据以

上病症可做出早期诊断，不需要等待血培养结果，以免贻误

治疗。

2.霉菌败血症诊断依据：烧伤治疗时间较长有全身抵

抗力下降，长时间使用抗生素及深静脉导管，口腔、胃肠道

或创面有霉菌生长病史，全身中毒病症严重、精神恍惚、持

续高热、恶心、食欲不振、腹胀、大便多呈粘液黑便，尿及

便可见大量霉菌、血液及创面培养仅可获得霉菌。

【治疗原则】

1.严格消毒隔离制度，室保持温暖枯燥，通气良好。

2.创面应用抗感染药物。

3..加强营养支持疗法：每日摄入热量最少

不低于

2oooig,热卡与氮需要量比100:1较适宜。病情加重时食欲

不佳者，还应给予静脉营养，如能量合剂、氨基酸注射液。

4.积极消除感染源：积极处理创面，保护胃肠道，应

用静脉导管所使用药物，应严格无菌操作，寻找和处理其它

化脓病灶。

5.合理使用抗生素：使用抗生素治疗烧伤感染是必须

的手段，但尚无统一标准，如下几方面可作为原则参考：

〔1〕抗生素使用时机：休克期病情不平稳，大面积烧

伤回收期，焦痂溶解期，切削痂手术前后，局部感染及全身

感染明确。

〔2〕抗生素使用原则：及时用药，足够用量，联合应

用，静脉应用为主。

〔3〕抗生素种类的选择；目前对于革兰阴性杆菌感染

多项选择用丁胺卡那霉素、先锋必素、复达欣和泰能。对于

球菌〔特别是耐药金黄色葡萄球菌〕多项选择用丁胺卡那霉

素，万古霉素及青霉素一类。

第五节小儿烧伤

由于小儿处于生长发育阶段，对烧伤的反响与成人不

同，治疗时必须考虑解剖生理特点。

【病史采集】

同成人o

【体格检查】

同成人。

【诊断］

1.面积的估计：身体各部面积所占的百分比，随着年

龄的增长而有变动，其特点是头大下肢小，常用面积估计有

两种：

〔1〕头颈为9+〔12—年龄J,下肢为46一〔12—年龄〕。

躯干和上肢与成人的面积估计法一样。

〔2〕手掌法：手指并拢的面积为1%。

2深度的判断：〔同第一章〕特别注意，不要估计过浅。

3伤情分类：

〔1〕轻度烧伤：总面积在5%以下的n度烧伤。

〔2〕中度烧伤：总面积在5%〜15%的II度烧伤；或

5%以下的III度烧伤。

〔3〕重度烧伤：总面积在15%〜25%的II度烧伤；或

5%〜10%的III度烧伤。

〔4〕特重烧伤：总面积在25%以上的H度烧伤；或HI

度烧伤在10%以上者。

4.小儿烧伤休克的特点：同等面积烧伤，小儿休克较

成人发生率高，而且更严重。临床表现口渴、躁动不安、甚

至谑妄或惊厥，少尿或无尿、四肢凉、面色苍白、发缙、脉

快而细弱、血压低或测不出。

［治疗原则】

由于小儿的特点，除按成人休克防治原则外，在具体措施

上有所不同。

1.补充血容量：患儿入院当时尽管面积不大，也应尽

早考虑输液，尤其头面烧伤。假设休克己经出现，应尽快输

液或血浆，必要时推注100〜200ml平衡盐溶液或生理盐水。

并行留置导尿。

2.补液方法：伤后第一个24小时胶体与晶体补入量二

烧伤面积X体重〔公斤数〕X1.5〜2.0ml（婴幼儿为2.0ml）o

胶体与晶体之比为l：lo根底水份=70〜100ml/kg/d〔婴幼

儿按100〜150ml/kg/d］o前8小时输入总量一半，后16小

时输入另一半。伤后第二个24小时胶体与晶体总量为第一

个24小时实际入量的一半。根底水分同第一个24小时。

3.创面处理：根本上参照成人创面处理方法〔详见第

三节〕。

4.补液中注意几个问题：假设补液量缺乏可导致休克

加重或肾功能障碍；而补液过量则可引起脑水肿、肺水肿。

两方面都应加以防止。输液中应尽量使用全血或血浆，少用

或尽量减少使用代用品。

［治愈标准］

1.创面愈合同成人。

2.休克平稳标准：脉率不超过140次/分，尿量20〜

30ml/h〔参照第二节〕。

第六节吸入性损伤

由于火焰中有毒烟雾、毒气、热粉尘吸入呼吸道而引起

损伤，造成呼吸功能障碍、导致氧合和二氧化碳的排除障碍，所

以呼吸道烧伤的称谓统称吸入性损伤。

【病史采集】

1.有无密闭环境高温受伤史。

2.有无吸入有毒气体、刺激性或腐蚀性气体。

3.受伤当时有无呼喊声或口大呼吸。

4.受伤当时有无昏迷或意识丧失。

（体格检查】

1.重点检查有无头面部、颈部的烧伤创面，咽部有无肿

痛；

2口腔粘膜是否完整无损。鼻毛有无烧焦;

3.语音有无改变,声音是否嘶哑;

4.是否存在炭沫痰;咳嗽否;

5.呼吸困难否;有无紫细;烦躁否;

6.早期肺部听诊往往无异常,稍后有可能出现喘鸣,继

则有干湿性56岁音。

［诊断要点］

根据病史、体格检查一般比拟容易诊断,临床有时需进一

步进展分类:

1.轻度:口腔、鼻、咽部粘膜有水肿,自觉有肿痛感,

早期可有轻度声音嘶哑。

2.中度:损伤已累及咽部、气管。声门及咽部有水肿,

分泌物增多,声音明显嘶哑,呼吸困难。

3重度：累及气管以下各级支气管,甚至到达肺泡、肺

间质。明显呼吸困难,咽喉部严重水肿可能导致窒息。

为进一步诊断,也可行纤维支气管镜检查。

［治疗原则1

1.经明确,轻度虽无呼吸困难,亦必须严密观察病情,

应预防上呼吸道梗阻。中、重度吸入性损伤,应果断行气管

切开术,以维持呼吸道通畅及引流痰液。

2,根本治疗措施〔对中重度而言〕：

首先维持呼吸道通畅与引流痰液:切开气管应放置大口

径气管导管。随时吸出左、右关气管痰液,也可配合纤维支

气管镜检查病变时,吸出细支气管的痰液及脱落的粘膜。

其次保持呼吸道湿润与稀释痰液:气管导管除经常用湿

纱布覆盖和吸氧外,定时进展超声雾化〔抗生素、氨茶碱、

异丙基肾上腺素〕及气管滴入药液〔生理盐水,地塞米松等〕，疾

液粘稠时,也可滴入摩蛋白酶及胰蛋白酶一类制剂。

再次,配合血氧分析采用呼吸机进展间歇正压通气。

第七节特殊原因烧伤

电烧伤

电烧伤有两类，即接触电烧伤及电弧烧伤。准确的讲，

电烧伤应是电流进入人体，电能转换成热能，造成大量的深

部组织，如肌肉、血管、神经等坏死。

【病史采集】

1.触电时间及部位U

2.电流电压上下、电流强度、明确交直流电。

3.触电后伤员意识是否丧失；有无昏迷及心跳骤停现

象。有无高空跌落史。

4.意识是否清楚及生命体征。

5.电流进出入部位，传导径路，是否通过心脏、大脑等

重要脏器。

6.肢体有无环状焦痂压迫及血运障碍。

7.是否有胸腹合并伤。

8.是否有血尿。

【诊断】

1.触电史明确。

2.体格检查所见的阳性病史。

3.触电部位可见焦痂，重则局部僵硬、麻木，甚至就

近关节活动消失、局部肿胀。

【治疗】

1.电烧伤体克同样进展输液、输血，妥善处理肌红蛋白

尿与血红蛋白尿。

2.急诊施行肢体环状焦痂的筋膜切开减压术。

3.诊断一经明确需要截肢应尽早手术。

4.伤后1周，对创面应彻底切除坏死皮肤、肌肉、筋膜、

肌腱、神经、血管，尽可能保存关节。选用不同类型的皮瓣

覆盖创面。

5.软组织电烧伤围大,但未涉及重要血管、神经时,应

早期清创,彻底切除坏死组织及移植自体皮