申请竣工验收表

附表一

工程竣工验收申请表

工程名称工程地址

建设单位构造类型/层数

勘察单位建设面积

设计单位动工EI期

监理单位竣工三期

施工单位协议EI期

项目内容施工单位自检》犬况

完毕工程设计和

协议约定的状况

技术档案和施工

竣管理资料

匚重要建筑材料、

条建筑构配件和设

件备日勺进场试验汇

具报（含监督抽检）

有资料

状

况施工安全评价书

工程款支付状况

工程质量保修书

监督站责令整改

问题的执行状况

已完毕设计和协议约定日勺各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建

设强制性原则，特申请办理工程竣工验罢手续。

项目经理：

企业技术负责人：（施工单位盖章）

法定代表人：

年月三

监理单位意见：

总监理工程师签名：年月m

广东省建设厅制

附表二

分部工程质量评估表

工程名称：施工单位:

序号分项工程名称项数其中优良项数备注

1

2

3

4

5

6

7

■

合计优良率%

自评

项目负责人：

评定

等技术负责人：等总监理工程师：

级级

年月日年月日

广东省建设厅制

附表三

质量保证资料检查表

（房屋建筑部分）

工程土建施工单位

名称建筑设备施工单位

份检查状况

项序

资料文件名称数施工监理

目号

自杳审查

1图纸会审、变更设计洽商记录

2工程定位、放线记录

建3原材料出厂合格证及进场检（试）验汇报

4施工试验（含监督抽检）汇报

筑5隐蔽工程检查验收记录

6预制构件、的拌混凝土质量证明书

工7地基验槽记录

8桩基施工记录及桩基工程竣工验收文献

幕墙门窗工程检测文献（“三性试验”、构造

程9

胶试验、相容性试验）

1()地基、基础、主体构造检测文献

11分项、分部工程验收记录

12单位工程质量验收记录

13工程质量事故及事故调查处理文献

14新材料、新工艺施工记录

15竣工图

采

16图纸会审、变更设计及洽商记录

暧

17材料、配件出厂合格证及进场检（试）验汇报

卫

生18管道、设备强度试验、严密性试验记录

燃19隐蔽工程检查验收记录

气20系统清洗、灌水、通水试验记录

工

21分项、分部工程验收记录

程

22竣工图

续附表三

序检查状况

项份

号资料文件名称施工监理

目数

自查审查

23图纸会审、变更设计洽商记录

电24材料、配件出厂合格证及进场检（试）验汇报

气

设备调试记录

安25

装26绝缘及防雷接地电阻测试记录

工

程27隐蔽，程检查验收记录

28分项、分部工程验收记录

29竣工图

30图纸会审、变更设计洽商记录

通

风31材料、配件出厂合格证及进场检（试）验汇报

与

32管道试验及设备调试检测记录

空

调33隐蔽工程检查验收记录

r.34分项、分部工程验收记录

程

35竣工图

电36图纸会审、变更设计洽商记录

梯

37单台用册

工38分部用册

程39电梯检测汇报

40电梯准用证

41竣工图

检查成某::审查成具：

施工单位:（盖章）监理单位（盖章）

负责人：总监理工程师：

年月日年月日

广东省建设厅制

附表四

单位工程观感质量评估表

工程名称：监理单位:

序评估等级

原则

号项目名称一级二级三级四级五级备注

分

100%90%80%70%0

1室外墙面10

建

2室外大角2

3外墙面横竖线3

4散水、台阶、明沟2

5筑滴水槽（线）1

6变形缝、水落管2

7层面坡向2

8工层面防水层3

9层面细部3

10层囿保护层1

11程室内顶棚4(5)

12室内墙面10

13地面与楼面1()

14楼梯、踏步2

15厕浴、阳台泛水2

16抽气、垃圾道2

17细木、护栏2(4)

18门安装4

19窗安装4

20玻璃2

21油漆4(6)

室管道坡度、接口、

223

内支架、管件

给卫生器具、支架、

233

排阀门、配件

水检查口、扫除口、

242

地漏

续附表四

序评估等级

原则

号项目名称一级二级三级四级五级备注

分

100%90%80%70%0

管道坡度、接口、

25室3

内支架、弯管

26采散热器及支架2

27暧伸缩器、膨胀水箱2

室管道坡度、接口、

282

内支架

煤煤气管与其他管距

291

气禺

30煤气表、阀门1

室

31线路敷设2

内

32电配电箱（盘、板）2

33气照明器具2

安

34开关、插座2

装

35防雷、动力2

36通风管、支架2

37风口、风阀、罩2

风

38风机1

39空风管、支架2

40风口、风阀2

41调空气处理室、机组1

运行、平层、开关

42电n3

43层门、信号系统1

梯

44机房1

合计应得分，实得分，得分率%

检查人员

总监理工程师（签名）：

（签名）

年月日

广东省建设厅制

附表五

单位工程质量综合评估表

I.程名称:施工单位:动工日期:年月日

建设面积:构造类型:竣工日期:年月日

广东省建设厅制

项次项目自评情况评定情况

共分部，

其中优良分部，

分部工程

优良率%,

1质量评估

主体分部质量等级

总汇

装饰分部质量等级

安装重要分部质量等级

质量保证资料其检查项，其中符合规定

2

评定项，经鉴定符合项

应得

分

实得

观感质量分

3得分

评定率％

企业自评等级：监理企业评估等级：

4企业经理：

企业技术负责人：总监理工程师：

（公章）

年月日年月日

附表六

工程竣工验收条件审核表

（建筑工程）

工程名称工程地址

层/栋

建设单位

建筑面积

土建工程

勘察单位

施工单位

设备安装

设计单位

施工单位

计划验收

监理单位年月日

日期

竣工条件审核情况

序号内容审核成果

1完毕工程设计和协议约定的各项内容

2施工单位工程竣工汇报

3监理单位工程质量评估汇报

4勘察、设计文献质量检查汇报

5完整日勺技术档案和施工管理资料

工程使用日勺重要建材.、构配件和设备的进

6

场试验汇报

7建设单位与否已按协议约定支付工程款

8施工单位签订H勺《工程质量保修书》

9规划验收承认文献

10公安消防验收准许使用文献

11环境保护验收承认文献

12电梯准用证及分部验收文献

13燃气工程验收证明文献

安全监督站出具的《建设工程施工安全评

14

价书》

建设行政主管部门及工程监督机构责令

15

整改的问题与否已所有整改完毕

土建监督员签字：设备监督员签字：

年月日年月日

监督工程师签字：年月日

工程质量安全监训门名咨人凭中午日目

督费的交纳状况部门人责人,字：年月日

广东省建设厅制

附表七

房屋建筑工程质量保修书

发包人：（全称）：___________________________________

承包人：（全称）：___________________________________________

发包人、承包人根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》

和《房屋建筑工程质量保修措施》，经协商一致，对（工

程全称）签定工程质量保修书。

一、工程质量保修范围和内容

承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章H勺管理规定和双方约定,

承担本工程质量保修责任。

质量保修范围包括地基基础工程、主体构造工程，屋面防水工程、有防水规

定的卫生间、房间和外墙面的防渗漏，供热与供冷系统，电气管线、给排水管道、

设备安装和装修工程，以及双方约定的其他项目。详细保修内容，双方约定如下：

二、质量保修期

双方根据《建设工程质量管理条例》及有关规定，约定本工程口勺质量保修期

如下：

1、地基基础工程和主体构造工程为设计文献规定日勺该工程合理使用年限；

2、屋面防水工程、有防水规定的卫生间、房间和外墙面口勺防渗漏为年;

3、装修工程为年；

4、电气管线、给排水管道、设备安装工程为年；

5、供热与供冷系统为个彩暧期、供冷期；

6、住宅小区内时给排水设施、道路等配套工程为年;

7、其他项目保修期限约定如下：

质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算。

三、质量保修责任

1、属于保修范围、内容的I项目，承包人应当在接到保修告知之日起7天内

派人保修。承包人不在约定期限内派人保修日勺，发包人可以委托他人修理。

2、发生紧急抢修事故的，承包人在接到事故告知后，应当立即抵达事故现

场抢修。

3、对于波及构造安全的质量问题，应当按照《房屋建筑工程质量保修措施》

日勺规定，立即向当地建设行政主管部门汇报，采月安全防备措施；由原设计单位

或者具有对应资质等级的设计单位提出保修方案，承包人实行保修。

4、质量保修完毕后，由发包人组织验收。

四、保修费用

保修费用由导致质量缺陷的责任方承担。

五、其他

双方约定的其他工程质量保修事项：_____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________O

本工程质量保修书，由施工协议发包人、承包人双方在竣工验收前共同签订，

作为施工协议附件，其有效期限至保修期满。

发包人：（公章）:承包人（公章）:

法定代表人（签字）:法定代表人（签字）:

年月日年月日

附表八

工程竣工验收汇报

（建筑工程）

工程名称：_______________________________

验收日期：_______________________________

建设单位（盖章）：________________________

广东省建设厅制

填写说明

1、工程竣工验收汇报由建设单位负责填写，向立案机

关提交。

2、填写规定内容认真，语言简洁，字迹清晰。

3、工程竣工验收汇报一式三份，建设单位、监督站、

立案机关各持一份。

一、工程概况

工程名称工程地点

建设面积工程造价

地上：层

构造类型层数

地下：层

施工监理

许可证号许可证号

动工日期验收日期

监督单位监督编号

建设单位

勘察单位

资

设计单位

质

总包单位

承建单位

（土建）

证

承建单位

（设备安

装）

承建单位号

（装修）

监理单位

施工图

审查单位

二、工程竣工验收实行状况

(一)验收组织

建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关专家构成验收组,

根据工程特点，下设苦干专业组。

1、

组长

副组长

组员

2、专业组

专业组组长组员

建筑工程

建筑设备安装工程

通讯、电视、燃气等

专业工程

工程质保资料

(-)验收程序

1、建设单位主持验收会议。

2、建设、勘察、设计、施工、监理单位简介工程协议履约状况和在工程建

设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性原则状况。

3、审阅建设、勘察、设计、施工、监理单位的I工程档案资料。

4、验收组实地查验工程质量。

5、专业验收组刊登意见，验收组形成工程竣工验收意见并签名。

（三）工程质量评估

分部工程名

评估等级质量保证资料评估观感质量评估

称

地基与基础

工程

主体工程

地面与楼面

工程

门窗工程共核查项应得：分

装饰工程其中符合规定项实得：分

屋面工程经鉴定符合规定项得分率：%

采暧卫生及

燃气

工程

建筑电气安

装

工程

通风与空调

工程

电梯安装工

程

（四）验收人员签名:

姓名工作单位职称职务

（五）工程竣工验收结论:

竣工验收结论:

建设单位：监理单位：施工单位：勘察单位：设计单位：

（签章）（签章）（签章）（签章）（签章）

法人代表：总监理工®师：法人代表：项目负责人：项目负责人：

年月日年月日年月日年月日年月日

附表九

住宅质量保证书

填发日期:

企业名称电话

地址邮编

工程质量

商品房项目名称

自评等级

竣工验收时间交付使用时间

负责质量保修部门

联络答复时限

保修项目保修期限保修责任

地基和主体构造

屋面防水

墙面、厨房和卫生

间地面、地下室、

管道渗漏

墙面、顶棚

抹灰层脱落

地面空鼓开裂、

大面积起砂

门窗翘裂、

五金件损坏

卫生洁具

灯具、电器开关

供冷系统和设备

管道堵塞

房地产开发企业承

诺的其他保修项目

广东省建设厅制

附表十

住宅使用说明书

填发日期:

名称

开发单位

地址

（公章）

名称

设计单位地址

名称

施工单位地址

名称

监理单位地址

住宅部位使用阐明和注意事项

构造和

装修装饰

上水、下水

供电设施、

配电负荷

通讯

燃气

消防

门、门窗

承重墙

防水层

阳台

其他

广东省建设厅制

附表十一

编号：

工程质量监督汇报

目录：

1.工程基本状况表

2.工程质量评价表

3.监督结论及文字阐明

4.其他材料

工程名称：_______________________________

监督注册号：_______________________________

监督单位：_______________________________

年月日

广东省建设厅制

工程基本状况

工程名称构造类型及层数

工程地址工程类别

工程规模n?（万元）其中人防工程：m2

工程动工时间竣工验收时间

工程规划工程施工

监督登记号

许可证号许可证号

法人代表项目负责人

单位名称

联络联络

建设单位

勘察单位

设计单位

监理单位

施工单位

姓名专业证件号码

监督工程师

监督员

实行质量监督起止时间：

工程质量评价表

工程竣工技术

资料核查意见

各责任主体质

量行为及责任

制检查状况

历次监督抽

查质量状况

构造及功能监

督重点部位抽

测状况

施工工程中出

现时质量问题

的整改状况

工程竣工验收

的状况

对工程质量缺

陷的处理意见

监督结论及文字阐明

明确阐明根据工程监督，具有立案条件或不具务立案条件。不具有立案条

件日勺，要阐明原因。

项目监督工尤其是签字:

签字:年月日

建设工程质量监督机构

审核意见:

单位公章

年月日

备注:

附表十二

房屋建筑工程和市政设施工程

竣工验收立案表

中华人民共和国建设部制

房屋建筑工程和市政基础设施工程

竣工验收立案表

建设单位名称

备案日期

工程名称

工程地点

建筑面积（M2）

结构类型

工程用途

开工日期

竣工验收日