《骨折专科护理｜固定观察 + 全套护理措施》

1骨折固定后的核心观察内容演讲人骨折固定后的核心观察内容01骨折围固定期全套护理措施02小结03目录《骨折专科护理｜固定观察+全套护理措施》我是三甲医院骨科专科护士，从事临床骨科护理工作12年，在多年实践中我深刻体会到：骨折护理绝非简单的石膏固定、伤口换药，护理质量直接决定了患者的骨折愈合效果与远期肢体功能，不少严重不良事件的发生，都源于固定后观察疏漏或护理措施落实不到位。刚工作第二年我遇到一例10岁肱骨髁上骨折患儿，石膏固定后因当班护士未按时观察血液循环，6小时后才发现手指苍白冰凉，虽最终保住肢体，但仍留下前臂缺血性肌挛缩，这件事对我触动极深，也让我明确了骨折专科护理的核心：一是固定后的精准系统观察，及时识别风险；二是围疗期全程的规范全套护理，保障功能康复。本次课程我将结合临床实践，由浅入深展开讲解。01骨折固定后的核心观察内容骨折固定后的核心观察内容骨折无论是采取保守外固定还是手术内/外固定，固定完成后的病情观察都是防范严重并发症的第一道防线，观察内容分为全身与局部两个部分：1全身状态观察1.1生命体征动态监测对于多发骨折、骨盆骨折、股骨骨折等高创伤类型骨折，创伤后髓腔开放出血，容易合并失血性休克，因此伤后或术后24小时内，需每15-30分钟监测一次体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，病情稳定后改为1-2小时一次，绝不能流于形式。我曾参与抢救一例车祸致骨盆骨折的52岁患者，术后回病房时血压110/70mmHg，30分钟复测降至90/56mmHg，心率升至112次/分，我们及时发现异常并通知医生，确诊为腹膜后隐匿性出血，经紧急处理后转危为安，这就是动态监测的临床价值。1全身状态观察1.2合并损伤排查评估骨折多由高能量创伤导致，常合并其他脏器损伤，临床中不能只关注骨折局部，需常规排查合并损伤：脊柱骨折需排查脊髓损伤，观察肢体运动感觉；肋骨骨折需排查血气胸，观察呼吸频率与血氧；骨盆骨折需排查尿道直肠损伤，询问小便性状、有无腹痛。还要观察皮下瘀斑范围，若瘀斑进行性增大，需警惕持续隐性出血。1全身状态观察1.3基础疾病监护目前老年骨折患者占我科住院患者的60%以上，多数合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，创伤应激容易引发基础疾病波动，因此需常规每日监测血糖4-7次，血压每日2-4次，基础疾病控制不佳，不仅会增加感染风险，还会直接延缓骨折愈合，这一点必须格外重视。2局部专科观察2.1血液循环状态观察这是骨折固定后观察的核心内容，需遵循“比对侧、查五点”原则：即始终和健侧肢体对比，观察皮肤颜色、皮肤温度、毛细血管充盈时间、动脉搏动、肢体肿胀程度。正常状态下皮肤颜色红润、皮温与健侧相近、毛细血管充盈时间≤2秒，若出现皮肤苍白发绀、皮温明显降低、充盈时间延长、动脉搏动减弱消失，提示血液循环障碍，需立即通知医生处理。我曾管过一例尺桡骨骨折石膏固定的中年患者，术后4小时查房时发现他前臂肿胀明显，桡动脉搏动较对侧明显减弱，立即拆除外层绷带重新固定，避免了骨筋膜室综合征的发生。2局部专科观察2.2感觉功能观察骨折断端移位或外固定压迫都可能损伤神经，需每班询问患者有无肢体远端麻木、刺痛、感觉减退或消失。例如腓骨颈骨折本身容易合并腓总神经损伤，外踝骨折石膏固定后石膏边缘容易压迫腓总神经，因此需常规询问患者有无足背外侧麻木，及时调整固定位置。我曾遇到一例外踝骨折石膏固定患者，第二天诉足背麻木，拆开石膏发现正好压迫腓总神经走行区，调整后症状很快缓解，未留下后遗症。2局部专科观察2.3运动功能观察需指导患者主动活动肢体远端关节，例如上肢骨折活动手指、下肢骨折活动足趾，观察有无肌力下降、活动障碍。运动功能异常既可能是神经损伤导致，也可能是肌肉缺血坏死导致，需结合血液循环、感觉观察综合判断。2局部专科观察2.4疼痛性质动态评估很多护理人员默认骨折后疼痛是正常现象，忽略了疼痛性质变化的提示意义：普通骨折疼痛会随着肿胀消退逐渐减轻，若出现进行性加重的胀痛、剧痛，常规镇痛药物无法缓解，且伴随肢体远端感觉异常，就要高度警惕骨筋膜室综合征——这是骨折最凶险的并发症之一，延误治疗会导致肢体坏死截肢。我工作12年见过2例因延迟发现导致截肢的病例，教训极为深刻，因此对骨折固定后的疼痛，一定要多问一句“疼痛比之前加重了吗”，绝不能一概而论。2局部专科观察2.5固定装置在位情况观察每班必须检查固定装置的完整性与松紧度：石膏固定需观察石膏有无松动、断裂、局部压迫凹陷；牵引患者需检查牵引重量是否正确、牵引绳有没有滑脱、皮肤牵引处有无破溃；外固定支架需检查固定针有无松动，固定位置是否移位，任何固定异常都可能导致骨折移位，影响愈合。完成骨折固定后，精准的病情观察是及时识别风险、挽救肢体功能的核心前提，在此基础上，落实覆盖围疗期全程的全套规范护理措施，是促进骨折愈合、恢复患者肢体功能的核心保障，接下来我将详细阐述各项护理措施的具体要求。02骨折围固定期全套护理措施1各类固定装置的专科护理1.1石膏固定护理石膏干固前容易变形，因此干固前禁止压迫关节部位，禁止将石膏直接放置在硬床上，禁止捏抓石膏，避免石膏内陷压迫皮肤。石膏固定后常规抬高患肢，促进静脉回流减轻肿胀，需告知患者禁止自行拆除石膏，禁止用硬物掏挖石膏内瘙痒部位，避免皮肤破溃感染，石膏沾湿后需及时更换，避免变软影响固定效果。1各类固定装置的专科护理1.2牵引护理皮牵引患者需每日检查牵引皮肤有无水疱、破溃，牵引带有无压迫骨突部位；骨牵引患者需做好针道护理，每日用75%酒精消毒针道2次，不要去除针道周围的血痂——血痂可阻挡细菌侵入，降低感染风险。牵引重量严格遵医嘱调整，告知患者及家属不能自行增减重量，保持牵引合力线正确，不要随意改变体位。1各类固定装置的专科护理1.3外固定支架护理外固定支架放置时间通常较长，若针道出现渗液、红肿、脓性分泌物，需及时留取分泌物培养，按时换药，保持针道周围干燥清洁，告知患者洗澡时避免浸泡针道，降低感染风险。2体位与皮肤护理2.1通用体位原则所有骨折固定后的患肢，都需抬高至高于心脏水平10-20cm，促进静脉淋巴回流减轻肿胀，注意不能压迫腘窝、腋窝等部位，避免影响主干静脉回流。2体位与皮肤护理2.2特殊骨折体位要求不同部位骨折体位要求差异极大：脊柱骨折及脊柱术后患者需保持轴线翻身，翻身时头、颈、躯干保持同一直线，避免扭转损伤脊髓；人工髋关节置换术后、股骨颈骨折内固定术后患者，需保持患肢外展中立位，禁止盘腿、内收内旋，避免髋关节脱位；Colles骨折复位石膏固定后需保持屈腕尺偏位，维持骨折端稳定。2体位与皮肤护理2.3卧床患者压疮预防老年髋部骨折等卧床患者是压疮高发人群，需常规使用减压床垫，保持皮肤清洁干燥，每2小时翻身一次，骶尾部、足跟、髂嵴等骨突部位使用减压贴保护，我科常规对卧床患者使用足跟垫悬空足跟，近年足跟压疮发生率下降了80%，效果明确。3规范疼痛管理3.1动态疼痛评估对所有骨折患者常规使用数字疼痛评分法（NRS）评估，术后24小时每日评估4次，病情稳定后每日评估1次，疼痛加重时随时评估，准确评估是有效镇痛的基础。3规范疼痛管理3.2多模式镇痛采用非药物+药物的多模式镇痛方案：非药物镇痛包括抬高患肢、伤后72小时局部冰敷、放松训练、心理疏导等；药物镇痛遵循三阶梯原则，术后按时给药，不要等患者疼痛难忍再给药，同时需要注意：镇痛药物不能掩盖病情，对于剧烈疼痛不缓解的患者，不能一味增加镇痛剂量，需首先排查骨筋膜室综合征等严重并发症。4并发症预防护理4.1早期并发症预防除前文提到的骨筋膜室综合征、失血性休克，还需预防脂肪栓塞综合征：长骨骨折患者尽早固定骨折端，减少搬动时断端活动，降低脂肪栓子入血风险，日常观察有无呼吸困难、头痛、皮肤瘀斑，及时发现处理。4并发症预防护理4.2远期并发症预防深静脉血栓是骨折患者最凶险的远期并发症，容易诱发肺栓塞猝死，需按照指南常规预防：骨科大手术患者术后12-24小时开始低分子肝素抗凝，配合梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置，指导患者早期肌肉收缩锻炼，观察有无下肢肿胀疼痛，及时识别异常。此外，关节僵硬是最常见的远期并发症，多因未早期锻炼导致，需督促患者按计划锻炼，预防瘢痕粘连；老年卧床患者需预防坠积性肺炎，鼓励深呼吸、有效咳嗽，定期拍背，病情允许尽早下床活动，降低感染风险。5分阶段功能锻炼指导功能锻炼是恢复肢体功能的核心，必须遵循循序渐进、个性化原则，分为三个阶段：2.5.1早期（伤后1-2周，血肿炎症机化期）此阶段骨折端不稳定，肿胀疼痛明显，锻炼以肌肉等长收缩为主：不活动关节，仅收缩放松肌肉，例如下肢骨折做勾脚绷脚动作，每次收缩10秒、放松10秒，每次10-15分钟，每天3-4次，目的是促进肿胀消退，预防肌肉萎缩。2.5.2中期（伤后3-12周，原始骨痂形成期）此阶段骨折端已形成纤维连接，逐渐稳定，肿胀疼痛消退，除继续肌肉收缩锻炼，逐渐增加关节主动、被动活动，从单关节到多关节，逐渐增加活动范围，例上肢骨折开始活动肩肘关节，下肢骨折在医护指导下拄拐部分负重，逐渐增加负重重量。5分阶段功能锻炼指导2.5.3晚期（伤后12周以后，骨痂改造塑形期）此阶段骨折基本愈合，外固定已拆除，锻炼目的是恢复关节正常活动度与肌肉力量，逐步恢复正常生活与劳动，对于轻度关节粘连患者，辅以物理治疗、手法松解，促进功能恢复。6心理护理与出院健康教育6.1心理护理骨折多为突发创伤，患者容易出现焦虑抑郁，担心留下残疾影响生活，我曾护理过一例30岁股骨骨折患者，术后担心不能重返工作，整夜失眠，拒绝配合功能锻炼，我每天抽10分钟和他沟通，给他看同类型患者康复后的功能视频，慢慢帮他建立信心，最终他功能恢复良好，顺利返回工作岗位。作为专科护士，必须主动关注患者心理状态，及时疏导，增强康复信心。6心理护理与出院健康教育6.2出院健康教育出院时需明确告知患者：禁止自行拆除固定装置，术后1、3、6个月定期复查X线，根据骨折愈合情况调整锻炼计划；饮食上戒烟戒酒，多吃高蛋白、高钙、富含维生素的食物，不需要盲目大补，积极控制血糖血压；坚持按计划功能锻炼，明确告知过早负重会导致骨折移位，过晚锻炼会导致关节僵硬；内固定患者骨折愈合后按时返院取出内固定。03小结小结综上所述，骨折专科护理的核心始终围绕题目中的两个关键词展开：一是固定观察，这是我们及时识别严重并发症