中国肾脏移植受者非泌尿系统肿瘤诊疗指南（2023版）

中国肾脏移植受者非泌尿系统肿瘤诊疗指南(2023版)肾脏移植受者除心血管疾病以外的第2大死亡原因，占受者死亡原因的10%~30%13。研究显示，肾脏移植受者术后并发的肿瘤侵袭性强，制订手册》6的原则和方法，基于最新研究证据和我国国情，制定了《中国肾脏移植受者非泌尿系统肿瘤诊疗指南(2023版)》,以期在国际实践指南注册与透明化平台上以中英双语注册(注册号：(二)指南使用者与应用的目标人群(三)临床问题的遴选和确定(四)证据的检索证据评价组按照PICO原则[人群(Population)、干预 网、万方数据库等。中英文检索词包括：“肾脏移植(kidneytransplantation)”“恶性肿瘤(malignancy)”“肝癌(hepatocellularcarcinoma)”“结直肠癌(colcancer)”“肺癌(lungcancer)”“皮肤癌(skin癌(analandgenitalcancer)”等。所有文献检索时间为1991年1月至2023年12月。检索语言限定为英文或中文。对纳入的文献进(五)证据的评价与分级采用《牛津循证医学中心分级2009版》的证据分级与推荐意见4个等级(表1)。推荐强度证据级别描述A显示“全或无效应”的任何证据B访率20%者)单个病例对照研究C4D5研究或临床经验的推测)(六)推荐意见的形成本和利弊等因素后，指南工作组提出了符合我国临床诊疗实践的21医学会器官移植学分会组织全国器官移植与相关学科专家2轮会议集体讨论，再根据其反馈意见对初稿进行修改，最终形成指南终稿。二、肾脏移植受者术后新发恶性肿瘤概述临床问题1:和非移植人群相比，肾脏移植受者术后全因恶性肿瘤发病率有无差异?推荐意见1:肾脏移植受者全因恶性肿瘤发病率筛查(推荐强度B,证据等级3a)。推荐意见说明：肾脏移植受者术增生性疾病(post-transplantlymphoproliferativedisorder,率更高7。临床问题2:肾脏移植受者发生恶性肿瘤的病死率如何?推荐意见2:肾脏移植受者发生恶性肿瘤病死率较普通人群明显升高，建议对肾脏移植受者恶性肿瘤采取更为积极的治疗和随访策略(推荐强度B,证据等级3a)。推荐意见说明：数据显示，肾脏移植受者全部肿瘤类型的标准病死率是年龄和性别匹配的普通人群的1.8~1.9死亡的总体风险是未行肾脏移植者的5~10倍13。肾脏移植受者肿瘤合理的预防和筛查措施，难以早期发现、早期治疗¹4。临床问题3:免疫抑制药物对肾脏移植受者肿瘤的发生发展存在什么影响?推荐意见3:免疫抑制药物的长期使用可能通过多种途径促进肿瘤的发生发展(推荐强度B,证据等级3b)。免疫抑制药物可能通过多种信号通路影响肿瘤的发生发展(推荐强度D,证据等级5)。推荐意见说的抑制，降低了对已知致癌病毒的免疫监控；在肾脏移植受者中，Kaposi肉瘤[人类疱疹病毒8型(humanherpesvirus8,HHV-8)]、PTLD(EB病毒)、唇癌和肛门癌[人乳头状瘤病毒(humanpapilloma环孢素A还可通过TGF-β或白介素6(interleukin6,IL-6)过表达中积累，导致非黑色素瘤皮肤癌的风险增加²1]。临床问题4:肾脏移植受者发生恶性肿瘤后的整体治疗策略是什么?推荐意见4:建议充合性治疗(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见说明：手术治疗是疗药物(如顺铂和环磷酰胺)存在直接肾毒性，在使用时应充分进行水化和利尿，以免药物蓄积导致肾功能损害25。有研究对11例患尿路上皮癌的肾脏移植受者进行基于顺铂的联合化疗方案，结果有3例染27;因此肾脏移植受者需谨慎选择化疗药物的种类和剂量，并加强最新的系统性回顾研究中，53例肾脏移植受者的主要肿瘤类型是黑色素瘤和肝细胞癌；43.4%的肾脏移植受者在应用ICI后发生急斥反应，主要发生在前6个月，病理活检提示大部分为T淋巴细胞介导的排斥反应，最终造成72.7%的受者恢复肾替代治疗；ICI治疗后受者的中位生存时间为36周，伴有急性排斥反应受者的生存期更低谨慎使用。临床问题5:肾脏移植受者发生肿瘤后是否需要调整免疫抑制方案?推荐意见5:建议根据肾脏移植受者的具体情况进行个体方案尚无确切的临床研究证实(推荐强度B,证据等级2a)。推荐意包括减少免疫抑制药物剂量(如降低免疫抑制强度至移植肾能维持的最低水平)或者调整免疫抑制药物类型[如将钙调神经磷酸酶抑制剂mTOR)抑制剂],但具体的调整方案尚需进一步的临床研究来证实其在体外试验中被证明适用于多种肿瘤细胞³0。在一项纳入了21项随机对照试验5876例肾脏移植受者的荟萃分析中，服用西罗莫司的受者发生全部肿瘤的发病率降低了40%,发生非黑色素瘤皮肤癌的发病率降低了56%;在钙调神经磷酸酶抑制剂转换为西罗莫司的亚组分析中，非黑色素瘤皮肤癌的发病率降低了68%,其他肿瘤的发生率降低调神经磷酸酶抑制剂对照组相比，西罗莫司组的病死率上升了43%,素A减量方案的肾脏移植受者和采用标准免疫抑制方案(环孢素A联者术后短期和长期结局(包括急性排斥反应、移植肾功能以及生存情况)相似32。使用较高剂量依维莫司(每天服用3mg和每天服用1.5三、消化道系统肿瘤临床问题6:肾脏移植受者肝细胞癌的发病特点是什么?推荐意见6:肾脏移植受者肝细胞癌的发病率较普通人群升高，主要危险因 (推荐强度B,证据等级3a)。推荐意见说明：肝细胞癌是我国肾脏移植受者术后除泌尿系统肿瘤外发病率第2高的肿瘤类型，肾脏移植表明，超过60%的肝细胞癌有乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,些病毒不可控制的复制和进展。临床问题7:肾脏移植受者肝细胞癌的治疗策略是什么?推荐意见7:建议早期肾脏移植肝细胞癌受者积极手术治疗，同时建议降低免疫抑制强度以降低复发率(推荐强度C,证据等级4),并增加随访频率(推荐强度D,证据等级5)。推荐表明，在患肝细胞癌的肾脏移植受者中，有40%在3个月内死亡；余者通过肝叶切除或动脉栓塞治疗并同时降低免疫抑制强度获得了较细胞癌对于改善预后至关重要。建议对所有肾脏移植受者，包括非临床问题8:肾脏移植受者结直肠肿瘤的发病特点是什么?推荐意见8:与普通人群相比，肾脏移植受者结直肠肿瘤的发病率、复发率和瘤筛查策略(推荐强度B,证据等级3a)。推荐意见说明：研究显示，结直肠肿瘤是澳大利亚和新西兰肾脏移植受者中第3常见的实体器者术后结直肠肿瘤的发病风险是普通人群的1.34倍，而且发病年龄更小，确诊时的平均年龄为58岁，而普通人群为70岁3839]。在首次根治性治疗后，约35%的肾脏移植受者会出现结直肠肿瘤复发，复发受者的5年生存率为40%,而普通人群为67%[40。研究表明，长期服验以筛查结直肠癌和癌前病变；每5年进行一次乙状结肠镜检查或每略是什么?推荐意见9:建议将手术切除和放疗作为大多数早期和局接受系统性化疗及靶向治疗(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见向药物对移植肾损伤较少，可安全使用434]。临床问题10:肾脏移植受者的胃癌患病风险会增加吗?应如何监测?推荐意见10:全球范高风险的肾脏移植受者进行胃镜检查(推荐强度C,证据等级4)。女性受者的发生率为0.60%(5/838);分别是同年龄段普通人群的有胃癌的肾脏移植受者的病理组织中，有33.3%检测出EB病毒；而普通人群EB病毒感染率仅10%50。研究发现，接受常规胃镜筛查的肾脏移植受者胃癌的5年存活率达100%,而未接受胃镜筛查的5年存活率为53.6%4。因此，建议对胃癌高风险的肾脏移植受者，定期临床问题11:肾脏移植受者原发性肺癌的发病率如何?推荐意见11:肾脏移植受者原发性肺癌的发病率高于非移植人群，建议肾脏移植受者进行积极的肺癌筛查(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见说明：一项纳入2003年至2012年3个法国移植中心病例的回顾性研究显示，肺癌被偶然发现并确诊的概率为40%,所有患者均为既往吸烟者或移植后吸烟者51]。肾脏移植受者的肺癌发病率为1.89/1000人年，从接受肾脏移植到诊断为肺癌的中位时间为7年51。我国的一项研究回顾了1988年1月至2015年4月2793例接受肾脏移植受者的临床资料，有14例(0.5%)被诊断出肺癌，诊断中位时间为5.4年52。临床问题12:肾脏移植受者肺癌的监测策略是什么?推荐意见12:建议每年用低剂量CT检查对肾脏移植受者肺癌高危人群进行筛查(推荐强度B,证据等级3a)。推荐意见说明：建议对所有肾 指南重点建议，每年用低剂量CT检查对55~80岁且有长期吸烟史(吸烟量≥30包年)的成年人进行筛查55。临床问题13:肾脏移植受者皮肤癌的发病率和发病机制是什么?推荐意见13:与普通人群相比，肾脏移植受者皮肤癌发生率明显升险因素的相互作用(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见说明：在胞癌和基底细胞癌的发病率最高，是普通人群的65~250倍，且生长的英国和澳大利亚患者中，皮肤癌的累积发病率分别为61%和82%60。年龄、种族和性别(男性比女性风险更高)。此外，过高的免疫抑制强度和长期服用免疫抑制药物(主要是环孢素A和硫唑嘌呤)也会增题14:肾脏移植受者皮肤癌的诊断要点是什么?推荐意见14:肾脏肤病变积极进行病理活检以确诊(推荐强度C,证据等级4)。推荐底细胞癌的治疗方式有哪些?推荐意见15:肾脏移植受者鳞状细胞发(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见说明：浅表鳞状细胞癌可[653。临床问题16:肾脏移植受者Kaposi肉瘤的发病特点是什么?推荐意见16:肾脏移植受者Kaposi肉瘤的发病率远高于非移植人群，活检以确诊(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见说明：Kaposi肉瘤是肾脏移植受者常见的恶性肿瘤之一，发生率是普通人群的84血管增殖性肿瘤67。Kaposi肉瘤通常发生于肾脏移植术后的13~21男女发病率无明显差别。临床问题17:肾脏移植受者Kaposi肉瘤的治疗方法有哪些?推荐意见17:对于Kaposi肉瘤，建议首选局部手术治疗，同时降低免疫抑制强度(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见说明：绝大部分早期Kaposi肉瘤患者均可行手术切除，以皮损、改善症状。对于多发性皮损可行放疗，进展性及内脏6869。因为接受钙调磷酸酶抑制剂治疗的肾脏移植受者发生Kaposi性，从而达到治疗目的70。一项纳入了15例Kaposi肉瘤肾脏移植受肉瘤均在3个月内消失71。临床问题18:肾脏移植受者皮肤黑色素瘤的发生率及预后如何?推荐意见18:与普通人群相比，肾脏移植者皮肤黑色素瘤进行更为积极的监测和治疗(推荐强度B,证据等级筛查。临床问题19:肾脏移植受者皮肤恶性黑色素瘤的治疗方式有哪些?推荐意见19:早期黑色素瘤建议手术切除，大部分受者可以治疗等辅助治疗(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见说明：对于长普通人群中晚期黑色素瘤患者的生存时间，但肾脏移植受者的相关临床数据较少，需谨慎使用。临床问题20:肾脏移植受者中枢神经系统恶性肿瘤的发病率和危险因素有哪些?