临床慢性肾病血磷管理问答

临床慢性肾病血磷管理问答在临床中，我们经常会遇到这种情况：慢性肾脏病（CKD）患者虽然规律服用磷结合剂，但血磷依然偏高，复查饮食记录才发现，患者日常摄入了不少含磷添加剂的加工食品。为什么要限制磷？磷是机体必需的矿物质，在机体内环境稳态、能量代谢、骨形成、信号传导等多种生理活动中起到至关重要的作用。饮食摄入是人体磷的重要来源，正常成人磷摄入量约为0.7-2.0g/d，其中60%-75%由肠道吸收

[2]。磷的排泄主要依赖肾脏，正常情况下，肾脏排出的磷约占人体每天磷排泄量的70%，另外30%由肠道排出

。在血液透析患者中，即使每天严格控制摄入磷在800-1000mg,每次4小时血液透析约清除800-1000mg，常规透析（每周三次，每次4小时），仍难以有效控制高磷血症

。慢性肾病患者控制血磷的关键是管住嘴，从源头上减少磷的摄入，对于高磷血症的预防和治疗至关重要。CKD患者高磷血症的发生机制成纤维细胞生长因子-23（FGF-23）、1,25-二羟基维生素D3[1,25(OH)2D3]和甲状旁腺素（PTH）在血磷稳态的调节中起着重要作用。在CKD早期，磷的排泄能力减弱，机体会代偿性增加尿磷的排泄随着肾功能的进行性下降，体内磷代谢稳态失衡，患者出现高磷血症

。食物中磷的来源有哪些？食物中的磷分为有机磷和无机磷2种形式：有机磷主要来自肉类、鱼类和乳制品等，其生物利用度为35%～86%

；植物来源的有机磷(如谷物、坚果、油籽和豆类)通常以植酸盐形式存在，其生物利用度通常低于50%

。无机磷主要来源于食品添加剂，以磷酸盐的形式存在，吸收率高达90%～100%。无机磷广泛存在于多种加工食品中，包括包装肉类、加工奶酪、即食布丁、汤汁、冷冻食品、酸奶、面包、饼干及饮料等

[1]。它们所带来的磷负荷显著高于非加工食品。结合CKD不同分期合理控制磷基于CKD分期的限磷策略

CKDG3a～G5D患者每日磷摄入量不应超过1000mg，为达到这一目标，应限制每日蛋白质的总摄入量，优先选择磷/蛋白质低、磷吸收率低的食物，避免摄入含有大量磷酸盐添加剂的食品，并选择正确的烹饪方式。饮食限磷的4个误区

①食物焯水有用吗？选择合适的烹饪方式也是降低膳食磷摄入的重要措施之一。研究表明「水煮」的方式不仅能减少食物中的磷含量，还能同时保持蛋白质的营养成分。通过加热，水煮过程能够增溶食物中的矿物质并改变其结构，从而降低矿物质的生物利用度；不同类型食物在水煮过程中磷的去除率也存在差异，肉类水煮可以有效降低食物的磷/蛋白质，对蛋白质的影响相对较小，豆类通过水煮可以去除48%的磷，蔬菜在水煮后可去除约51%的磷，但蔬菜中的植酸盐可能因加热而释放出可吸收的磷，这会部分抵消水煮所带来的降磷效果

。因此，蔬菜是否能通过水煮实现有效的限磷仍存在一定争议。在水煮过程中流失的磷会进入汤汁中，因此建议CKD患者在食用水煮肉类时，应选择食用肉类本身而弃去汤汁，以避免额外摄入汤汁中的磷。②

严格控制饮食磷的摄入，为何磷还是高？无机磷主要来源于食品添加剂，不仅吸收率高，含磷量也是极高，日常的调味品：蚝油、生抽、老抽、番茄酱、袋装的卤料包、汤锅包之类的同样也高，应该注意；对于高磷血症患者来说，最大的敌人往往不是天然食物中的有机磷，而是加工食品中添加的无机磷。③

如果高磷，是不是严格控制动物蛋白摄入甚至成为素食主义者？这样做不仅不能有效解决问题，反而会带来严重的副作用。植物性食物也含磷，且吸收率更高,植物蛋白是非优质蛋白：除了大豆及其制品，大多数植物蛋白缺乏一种或几种人体必需氨基酸，生物利用率低。单纯依靠素食很难满足CKD患者的蛋白质需求，且可能加重营养不良。④高磷了，是不是都是全吃出来的？导致高磷血症的因素有很多：饮食中磷摄入过多，透析不充分，降磷药物使用不当，其他因素：如严重继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）导致骨破坏、恶性肿瘤骨转移等可能导致高磷血症。慢性肾脏病3-5期的患者更易发生矿物质及骨代谢异常，需监测25（OH）D、PTH、血钙、碱性磷酸酶等检查指标，当高磷难以控制，这些也是需要去排查的重点

。临床中的患者指导临床管理的目标不是让患者什么都不吃，而是教会他们更聪明地吃。核心策略是：优先限制无机磷→保证优质蛋白摄入→巧用烹饪技巧（行动