烫伤住院病历

烫伤住院病历一、患者基本信息项目内容姓名张某性别男年龄36岁民族汉族婚姻状况已婚出生地址XX省XX市职业化工厂操作工入院时间2023年10月15日10:30记录时间2023年10月15日11:15病史陈述者患者本人及工友可靠程度可靠二、主诉全身多处热水蒸汽烫伤后疼痛伴流液3小时。三、现病史患者于3小时前（即今晨7:30左右）在化工厂车间进行例行设备检修作业时，因高压管道阀门老化突发故障，导致大量高温热水蒸汽（初步估计温度在140℃-160℃之间）喷出。由于事发突然，患者未能及时撤离，导致面部、颈部、躯干、双上肢及双下肢多处被高温蒸汽直接喷射及弥漫熏蒸。伤后患者当即感创面剧烈疼痛，尤以双上肢及胸腹部为甚，并见上述部位皮肤出现红肿、水疱，部分表皮剥脱，基底潮红或苍白，渗出较多。患者工友迅速关闭阀门并协助其脱离现场，脱去被浸湿的衣物。当时患者神志清楚，未发生昏迷，无恶心呕吐，无呼吸困难及咯血，无大小便失禁。现场未进行冷水冲洗等特殊处理，工友急拨“120”送至我院急诊科。急诊科给予建立静脉通道、补液、创面简单清创包扎等处理后，为求进一步诊治，拟“特重度烧伤”收住入院。自受伤以来，患者精神差，未进食水，小便量少，色深，大便未解，体力下降，体重无明显变化。四、既往史平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史；否认“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”等传染病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行，具体不详。五、个人史及婚育史生于原籍，无外地久居史，无疫区、牧区居住史。从事化工行业操作工作10年，有长期接触化学制剂史，但否认近期有化学毒物接触史。生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。无毒物、放射性物质接触史。已婚，配偶体健，育有1子，体健。六、家族史父母健在，体健，家族中无遗传性病史及传染病史记载。七、体格检查T:37.8℃，P:112次/分，R:24次/分，BP:135/85mmHg，WT:70kg。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，被动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身多处可见烧伤创面，分布如下：1.头面部：头皮散在红斑，面部肿胀明显，双眼睑肿胀，眼睑外翻困难，双眼结膜轻度充血，角膜透明，瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。鼻毛无烧焦，鼻前庭黏膜无充血，口腔黏膜湿润，无溃疡。2.颈部：环形红斑，散在大小不等水疱，疱壁较厚，部分破裂，基底红润，触痛明显。3.躯干：胸背部及腹部可见大片创面。前胸及腹部创面表皮大部分剥脱，基底红白相间，痛觉迟钝；背部可见散在水疱，疱液清亮，基底潮红。4.双上肢：自肩关节至手指背侧及掌侧广泛分布烧伤创面。上臂及前臂可见焦痂形成，呈蜡白或焦黄色，皮革样改变，触之如硬橡皮，痛觉消失（提示III度烧伤）；手背部及部分前臂散在薄壁水疱，易破，基底红润，渗出活跃（提示浅II度烧伤）。5.双下肢：大腿及小腿外侧可见红斑及散在水疱，部分水疱融合，基底苍白，可见网状栓塞血管（提示深II度烧伤）。足部及脚踝处皮肤完整，可见红斑。6.会阴部：未见明显烧伤创面。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部五官：头颅无畸形，毛发分布均匀。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。乳突无压痛。鼻通气良好，副鼻窦无压痛。口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：柔软，无抵抗感，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心浊音界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。肛门直肠及外生殖器：因患者疼痛剧烈，未行专科检查，外观无异常。脊柱四肢：脊柱呈生理弯曲，棘突无压痛。四肢除烧伤创面外，无畸形，关节活动自如。神经系统：生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。八、辅助检查（一）急诊血常规（2023-10-1510:00）检验项目结果单位参考值白细胞计数(WBC)14.5×10^9/L3.5-9.5中性粒细胞百分比85.2%40.0-75.0红细胞计数(RBC)4.8×10^12/L4.0-5.5血红蛋白145g/L120-160血小板计数(PLT)210×10^9/L125-350（二）急诊生化全项（2023-10-1510:00）检验项目结果单位参考值钾3.8mmol/L3.5-5.3钠138mmol/L137-147氯102mmol/L96-108葡萄糖8.5mmol/L3.9-6.1尿素氮5.2mmol/L3.1-8.0肌酐65μmol/L57-97白蛋白38g/L40-55（三）急诊凝血功能（2023-10-1510:00）PT、APTT、INR、FIB均大致在正常范围内。（四）心电图窦性心动过速，心率110次/分，部分导联ST-T改变（非特异性）。九、烧伤专科评估1.烧伤面积估算：采用“中国九分法”结合手掌法估算：头颈部：4%（其中II度3%，I度1%）头颈部：4%（其中II度3%，I度1%）双上肢：18%（其中III度8%，深II度6%，浅II度4%）双上肢：18%（其中III度8%，深II度6%，浅II度4%）躯干（前胸+后背）：27%（其中深II度15%，浅II度12%）躯干（前胸+后背）：27%（其中深II度15%，浅II度12%）双下肢：22%（其中深II度12%，浅II度10%）双下肢：22%（其中深II度12%，浅II度10%）总计：TBSA71%（II度以上总面积约65%，其中III度约8%）。总计：TBSA71%（II度以上总面积约65%，其中III度约8%）。2.烧伤深度判断：I度烧伤：约6%（头皮、部分足部）I度烧伤：约6%（头皮、部分足部）浅II度烧伤：约26%（部分前胸、背部、手背、小腿）浅II度烧伤：约26%（部分前胸、背部、手背、小腿）深II度烧伤：约37%（腹部、大腿、部分前臂）深II度烧伤：约37%（腹部、大腿、部分前臂）III度烧伤：约8%（双上肢近端、部分前臂焦痂区）III度烧伤：约8%（双上肢近端、部分前臂焦痂区）3.烧伤严重程度分类：成人烧伤面积>50%，且伴有III度烧伤，属于“特重度烧伤”。4.吸入性损伤评估：患者虽在密闭空间作业，但否认大声呼救，目前鼻毛无烧焦，鼻前庭无黑痰，声音无嘶哑，呼吸困难不明显，血氧饱和度监测98%（未吸氧状态下）。暂无明确吸入性损伤依据，但需密切观察，必要时行纤维支气管镜检查。十、初步诊断1.特重度烧伤（热水蒸汽）71%TBSAIII度8%（双上肢）III度8%（双上肢）深II度37%（躯干、双下肢）深II度37%（躯干、双下肢）浅II度26%（躯干、双下肢、手）浅II度26%（躯干、双下肢、手）I度6%I度6%2.烧伤休克（代偿期）十一、诊疗计划1.一般处理与护理：一级护理，病危通知。一级护理，病危通知。住重症烧伤监护病房，保持病室空气流通，温度控制在28-32℃，湿度50%-60%。住重症烧伤监护病房，保持病室空气流通，温度控制在28-32℃，湿度50%-60%。严格监测生命体征，持续心电监护，每小时测量脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。严格监测生命体征，持续心电监护，每小时测量脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。留置导尿管，严格记录每小时尿量，维持尿量在0.5-1.0ml/kg/h（成人约30-50ml/h）。留置导尿管，严格记录每小时尿量，维持尿量在0.5-1.0ml/kg/h（成人约30-50ml/h）。留置鼻胃管，胃肠减压，观察有无应激性溃疡出血迹象。留置鼻胃管，胃肠减压，观察有无应激性溃疡出血迹象。吸氧（3-5L/min），保持呼吸道通畅，备气管切开包。吸氧（3-5L/min），保持呼吸道通畅，备气管切开包。2.液体复苏（抗休克治疗）：遵循“及时、快速、足量”原则。遵循“及时、快速、足量”原则。公式采用国内通用补液公式：第一个24小时补液总量=烧伤面积（II、III度）×体重（kg）×1.5+2000ml（基础水分）。公式采用国内通用补液公式：第一个24小时补液总量=烧伤面积（II、III度）×体重（kg）×1.5+2000ml（基础水分）。预估总量：65×70×1.5+2000=6825+2000=8825ml。预估总量：65×70×1.5+2000=6825+2000=8825ml。晶体与胶体比例按2:1给予。晶体与胶体比例按2:1给予。输液速度：前8小时输入总量的一半（含基础水分），后16小时输入另一半。输液速度：前8小时输入总量的一半（含基础水分），后16小时输入另一半。根据尿量、血压、心率及中心静脉压（如有）调整输液速度及成分。根据尿量、血压、心率及中心静脉压（如有）调整输液速度及成分。3.创面处理：暂行暴露疗法或简单包扎，待休克期度过后行清创术。暂行暴露疗法或简单包扎，待休克期度过后行清创术。III度焦痂创面应注意观察肢体血运，必要时行焦痂切开减张术，特别是双上肢环形焦痂，需警惕骨筋膜室综合征。III度焦痂创面应注意观察肢体血运，必要时行焦痂切开减张术，特别是双上肢环形焦痂，需警惕骨筋膜室综合征。预防性应用抗生素：选用广谱、针对革兰氏阴性杆菌及金黄色葡萄球菌的抗生素，如头孢哌酮舒巴坦钠等，后期根据药敏调整。预防性应用抗生素：选用广谱、针对革兰氏阴性杆菌及金黄色葡萄球菌的抗生素，如头孢哌酮舒巴坦钠等，后期根据药敏调整。4.支持治疗：预防应激性溃疡：给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑）静脉滴注。预防应激性溃疡：给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑）静脉滴注。营养支持：早期以肠外营养为主，待肠道功能恢复后尽早过渡到肠内营养（高热量、高蛋白、高维生素饮食）。营养支持：早期以肠外营养为主，待肠道功能恢复后尽早过渡到肠内营养（高热量、高蛋白、高维生素饮食）。破伤风抗毒素（TAT）注射。破伤风抗毒素（TAT）注射。5.实验室检查：完善血型、交叉配血、血气分析、肝肾功能、电解质、血糖等检查。完善血型、交叉配血、血气分析、肝肾功能、电解质、血糖等检查。定期复查血常规、生化指标，评估感染及脏器功能状况。定期复查血常规、生化指标，评估感染及脏器功能状况。6.病情告知：向患者家属详细交代病情危重程度、治疗预期、可能出现的并发症（如感染、脓毒症、多脏器功能衰竭、瘢痕增生、功能障碍等）及预后，签署知情同意书。向患者家属详细交代病情危重程度、治疗预期、可能出现的并发症（如感染、脓毒症、多脏器功能衰竭、瘢痕增生、功能障碍等）及预后，签署知情同意书。十二、病程记录详细内容（一）入院首次病程记录患者张某，男，36岁，因“全身多处热水蒸汽烫伤后疼痛伴流液3小时”入院。查体：T37.8℃，P112次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。神志清，精神差。全身多处烧伤，总面积约71%（II度以上65%），其中III度8%分布于双上肢，伴焦痂形成，痛觉消失；深II度及浅II度分布于躯干及下肢。诊断明确：特重度烧伤71%TBSA，III度8%，深II度37%，浅II度26%，I度6%；烧伤休克代偿期。鉴别诊断：需与化学烧伤、电烧伤鉴别。患者有明确高温蒸汽接触史，创面表现符合热力烧伤特征，无化学毒物接触史及电击史，故可排除。诊疗计划：立即建立两条以上静脉通道，快速补液抗休克；留置导尿管监测尿量；创面初步清创，III度焦痂处保持干燥，警惕肢体肿胀，必要时行切开减张；应用抗生素预防感染及抑酸护胃治疗；完善相关检查；向家属交代病情。（二）第1天病程记录（伤后8小时）患者目前处于休克渗出高峰期。神志清楚，精神萎靡，诉口渴明显。T37.5℃，P118次/分，R22次/分，BP120/75mmHg。自入院后已输入晶体液2000ml，胶体液500ml，5%葡萄糖1000ml。目前累计入量3500ml。尿量约30ml/h，尿色深黄。查体：双上肢焦痂创面干燥，无渗出，但手指末端肿胀明显，指腹充盈尚可。躯干及下肢浅II度创面渗出较多，敷料湿透。处理：继续快速补液，调整输液速度，适当增加胶体比例。注意保暖。查血气分析提示轻度代谢性酸中毒，给予适量碳酸氢钠纠正。因双上肢环形III度焦痂，且患者主诉前臂胀痛明显，遂急诊在局麻下行“双上肢焦痂切开减张术”。术中沿双上肢内侧纵行切开焦痂，见肌肉色泽红润，无明显坏死，切口内填塞碘伏纱布包扎。术后患者诉胀痛明显减轻。（三）第2天病程记录（伤后24小时）患者已度过第一个24小时休克期。T38.2℃，P110次/分，R20次/分，BP115/70mmHg。回顾过去24小时总入量8800ml，其中晶体4000ml，胶体2500ml，水2300ml。出量：尿量2800ml（平均约116ml/h），创面渗出估计约1000ml。患者神志清楚，口渴感减轻，无明显恶心呕吐。心率仍偏快，考虑与血容量不足及创面吸收热有关。今日进入第二个24小时补液期，晶体和胶体量减半，基础水分不变。重点监测电解质及酸碱平衡。复查生化示：钾3.4mmol/L，钠135mmol/L。给予静脉及口服补钾。创面处理：躯干及浅II度创面采用SD-Ag霜暴露保痂治疗，定时翻身（使用翻身床，每2小时一次），防止受压。双上肢减张切口处渗出少，无异味。（四）第3天病程记录（感染期早期）患者T38.5℃，P108次/分，R21次/分，BP110/70mmHg。神志清，精神尚可，已开始进流质饮食（米汤）。尿量正常。查体：部分浅II度创面开始溶痂，基底红润，有少量黄色脓性分泌物。深II度创面痂皮部分松动。实验室检查：WBC15.2×10^9/L，N%88.0%，CRP45mg/L。分析：患者进入回吸收期，创面溶痂是细菌入侵的门户，目前炎症指标升高，提示早期感染可能。处理：继续目前抗生素治疗（头孢哌酮舒巴坦钠3.0gq8h）。加强创面换药，及时清除溶脱的痂皮，分泌物送细菌培养+药敏。加强营养支持，静脉滴注白蛋白20g/日，纠正低蛋白血症。今日协助患者翻身拍背，鼓励深呼吸锻炼，预防肺部感染。（五）第7天病程记录（第一次手术前）患者T38.0℃，P96次/分，BP110/75mmHg。一般情况较前好转，已进半流质饮食。双上肢III度焦痂创面干燥，部分溶解，基底有少量肉芽组织开始生长。躯干及下肢深II度创面大部分溶痂，创面湿润，有脓性分泌物，味腥臭。血常规：WBC13.5×10^9/L，Hb110g/L，ALB32g/L。诊疗计划：患者生命体征平稳，感染已初步控制，创面溶痂基本完成，具备手术条件。拟于明日在全麻下行“躯干及双下肢烧伤创面清创+异种皮（或生物敷料）覆盖术”或“微粒皮移植术”。考虑III度面积较小，且深II度创面较多，计划优先处理感染重的深II度创面，行削痂术，自体皮移植。双上肢III度焦痂待分次手术处理。术前准备：1.备血（红细胞悬液4u）。2.纠正贫血及低蛋白血症。3.术前禁食水，清洁灌肠。4.与家属签署手术同意书，交代手术风险及可能需要多次手术。（六）第8天病程记录（手术日）今日在全麻下行“躯干、双下肢深II度烧伤创面削痂+自体刃厚皮片移植术”。术中见躯干及下肢深II度创面真皮层坏死，部分脂肪组织外露。使用滚轴取皮刀削除坏死组织至真皮乳头层或脂肪层，止血后，取头部及大腿未烧伤区刃厚皮片，制成微粒皮或邮票状皮片移植于创面，覆盖异体皮（或生物敷料）加压包扎。手术过程顺利，出血约400ml，输红细胞2u，血浆200ml。术后安返病房。术后处理：1.全麻术后护理，吸氧，心电监护。2.抗生素继续应用，加用止血药。3.观察植皮区敷料渗血情况，适当抬高双下肢。4.维持水电解质平衡，加强营养。（七）第12天病程记录（术后换药）患者术后第4天，T37.5℃，P88次/分。今日首次更换躯干及下肢敷料。见大部分移植皮片红润，贴合紧密，皮下无积液，成活率约95%。少数散在区域有散在脓点，皮片未贴附。对此处局部清理后，再次用单层油纱包扎。头部供皮区愈合良好，已干燥结痂。双上肢III度焦痂创面分离明显，有较多脓性分泌物，肉芽组织水肿。处理：躯干及下肢创面继续半暴露或包扎换药。重点处理双上肢III度创面，每日1-2次换药，湿敷消除感染，待肉芽新鲜后准备第二次手术。加强高蛋白饮食，鼓励患者进食瘦肉、鸡蛋、鱼汤等。（八）第20天病程记录（第二次手术）患者一般情况可，体温正常。躯干及下肢植皮创面基本愈合，残留散在小创面。双上肢III度焦痂已基本溶解脱落，肉芽组织鲜红，颗粒状，触之易出血，准备充分。今日在局麻+强化麻醉下行“双上肢III度烧伤创面清创+自体中厚皮片移植术”。术中彻底切除双上肢残留坏死组织，刮除肉芽至纤维板。取左大腿及背部中厚皮片，覆盖双上肢创面，缝合固定，加压包扎。手术顺利，出血少。术后处理同前。嘱患者适当活动未手术关节，防止肌肉萎缩及关节僵硬。（九）第30天病程记录（康复期）患者T36.8℃，P80次/分。全身大部分创面已愈合。双上肢植皮区成活良好，95%愈合，仅余肘关节及腕关节处少许残余创面。躯干及下肢创面愈合后皮肤呈淡红色，较光滑，部分区域有轻度色素沉着。目前重点转向康复治疗。1.抗瘢痕治疗：愈合创面开始应用抗瘢痕药物（如硅酮凝胶）及弹力套加压治疗。2.功能锻炼：指导患者进行双上肢及手部功能锻炼，包括握拳、伸指、屈肘、肩关节外展上举等动作，防止瘢痕挛缩导致功能障碍。每日至少3次，每次30分钟。3.心理疏导：患