抗菌药物合理应用王华启

抗菌药物合理应用王华启第1页，共78页。1、抗感染药物（anti-infectiveagents)

包括用以治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫）所致感染的各种药物。第2页，共78页。2、抗菌药物（antibacterialagents)

是指对细菌具有杀灭或抑制作用的各种抗生素和人工合成药物。第3页，共78页。3、最小抑菌浓度MIC

（minimuminhibitoryconcentration)

在特定环境下孵育24小时，可抑制某种微生物出现明显增长的最低药物浓度。用于定量测定体外抗菌活性。第4页，共78页。4、最小杀菌浓度MBC

（minimumbactericidalconcentration)

杀死99.9％（降低3个数量级）的供试微生物所需的最低药物浓度。如果受试药物对供试微生物的MBC大于或等于32倍的MIC，可判定耐药。第5页，共78页。5、抗菌药物后效应PAE

（postantibioticeffect)

撤药后仍然持续存在的抗微生物效应。

(是指细菌在接触抗生素后虽然抗生素血清浓度降至最低抑菌浓度以下或已消失后，对微生物的抑制作用依然维持一段时间的效应。它可被看作为病原体接触抗生素后复苏所需要的时间。)

第6页，共78页。6、时间依赖性和浓度依赖性杀菌效应

（anti-infectiveagents)

时间依赖性杀菌效应：药物的杀菌作用与浓度关系不大，只要感染部位的药物浓度高于MIC即可发挥杀菌作用。----间隔给药代表药物:β-内酰胺类第7页，共78页。6、时间依赖性和浓度依赖性杀菌效应

（anti-infectiveagents)

浓度依赖性杀菌效应：杀菌效应的增强与药物浓度升高有关。----单次给药代表药物:大环内脂类、喹喏酮类、氨基糖甙类第8页，共78页。宿主、药物和病原体三者之间的相互关系第9页，共78页。二、抗菌药物的作用机制第10页，共78页。抗菌药物的作用机制

作用部位抗菌药物抑制细胞壁合成β内酰胺类：如青霉素、头孢菌素类，碳青霉碳青霉烯类、单环β内酰胺类、β内酰胺酶抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼干扰胞浆膜的功能多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、咪唑类：如酮康唑、氟康唑等抑制蛋白质合成四环素类、氯霉素类、大环内酯类、氨基糖甙类、林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、替硝唑类抑制核酸合成喹诺酮类、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、抗病毒药影响叶酸代谢磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇

第11页，共78页。三、细菌的耐药性第12页，共78页。细菌对抗菌药物的耐药机制

1、细菌产生灭活酶或钝化酶

β—内酰胺酶

2、抗菌药物作用靶位改变

3、改变细菌细胞壁的通透性

4、主动外排作用

5、形成细菌生物被膜第13页，共78页。四、抗菌药物的合理应用第14页，共78页。

日趋增多的医院感染病原菌MRCNS耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌MSCNS对甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌MSSA对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRE耐万古霉素肠球菌ESBL超广谱β内酰胺酶Ampc酶高产头孢菌素酶第15页，共78页。

（一）抗菌药物应用的基本原则1、应尽早确立病原学诊断2、根据抗菌药的作用特点合理用药3、根据患者的生理、病理、免疫等状态合理用药4、有些情况下抗菌药物的应用要严格控制或尽量避免5、常用抗菌药物的合理使用6、选用适当的给药方案、剂量和疗程7、强调综合性治疗措施的重要性8、从教育、宣传和成立相应组织着手，纠正不合理使用抗菌药物。第16页，共78页。

（二）抗菌药物的联合治疗用两种或多种抗菌药物联合治疗。四种结果：协同：两种抗菌药使用的效果较两药相加时更强累加：两药效果之和无关：不超过其中较强者拮抗：较其中较强者单独应用的效果还差第17页，共78页。

（二）抗菌药物的联合治疗抗菌药物按其对细菌的作用可分四大类：（1）繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类（2）静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素类、喹诺酮类（3）速效抑制剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素（4）慢效抑制剂：磺胺类第18页，共78页。

（二）抗菌药物的联合治疗各类抗菌药合用的可能效果：

（1）＋（2）—协同；（1）＋（3）—拮抗；（3）＋（4）—累加；（1）＋（4）—无关或累加第19页，共78页。

（二）抗菌药物的联合治疗联合疗法的适应征：

1、病因未明的严重感染

2、单一抗菌药不能有效控制的混合感染

3、单一抗菌药不能有效控制的严重细菌感染

4、较长时期用药易产生耐药性者第20页，共78页。五、抗菌药物的分类第21页，共78页。抗感染药物分类第22页，共78页。一、-内酰胺类抗生素

β-内酰胺类抗生素(β-lactmantibiotics)系指化学结构中含有β-内酰胺环的一大类抗生素。其抗菌活性强，毒性低，构效关系明确，品种多，抗菌范围广，临床疗效好。第23页，共78页。一、-内酰胺类抗生素

这类抗生素共分三大类:青霉素类、头孢菌素类及其他β-内酰胺类。其抗菌机制均系抑制细菌细胞壁的合成。第24页，共78页。（一）、青霉素类抗生素青霉素pemicillinG，又名苄青霉素

【抗菌谱】青霉素主要作用于革兰氏阳性细菌、阴性球菌及螺旋体。大多数革兰氏阴性杆菌对青霉素G不敏感。青霉素对阿米巴原虫、立克次体、真菌及病毒完全无效。第25页，共78页。青霉素pemicillinG，又名苄青霉素

【主要不良反应

】过敏反应表现：药疹、过敏性休克（最严重）等防治（1）询问过敏史；（2）皮试；（3）专用注射器，药物新鲜配制；（4）避免饥饿时注射或局部用药；（5）作好抢救准备——首选肾上腺素（一）、青霉素类抗生素第26页，共78页。皮试注意事项：a.第一次用药需作皮试；b.更换批号需重作皮试；c.停药3天以上重作皮试；d.皮试阳性者禁用青霉素第27页，共78页。青霉素过敏反应的抢救

一旦发生，除一般急救措施外，应立即皮下或肌内注射肾上腺素0.5~1mg。严重者应稀释后缓慢静注或滴注，必要时加入糖皮质激素和抗组胺药。第28页，共78页。青霉素类其他常用药物1.耐酶青霉素类2.广谱青霉素类3.抗铜绿假单孢菌广谱青霉素第29页，共78页。1.耐酶青霉素类甲氧西林（dicloxacillin）苯唑西林（oxacillin）氯唑西林（cloxacillin）奈夫西林（flucloxacillin）特点：

耐酸耐酶

可口服，血浆蛋白结合率高，不易透过血脑屏障

双氯西林作用最强，

主要用于耐青霉素G的金葡菌感染第30页，共78页。

2.广谱青霉素类

药物：氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林等特点：

耐酸——可口服，

不耐酶——对耐药金葡菌感染无效；

对G-杆菌有效——可用于伤寒、副伤寒以及G-杆菌所致的呼吸道感染、尿路感染。

第31页，共78页。

3.抗铜绿假单孢菌广谱青霉素常用药物：美洛西林、哌拉西林特点：

不耐酸不耐酶——口服无效，对耐药金葡菌无效；

对大多数G-菌有效——可用于G-杆菌所致的呼吸道、胆道及泌尿道感染；

对铜绿假单孢菌作用强——主要用于铜绿假单孢菌所致的感染如烧伤创面感染哌拉西林+舒巴坦钠（新特灭针、新克菌针）哌拉西林+他唑巴坦（特治星针）第32页，共78页。(二)、头孢菌素类根据抗菌谱、对β-内酰胺酶的稳定性以及对G-杆菌的抗菌活性不同，头孢菌素分为四代。第33页，共78页。常用头孢菌素的分类

等第34页，共78页。各代头孢菌素的抗菌谱G+菌G-菌一代＋＋＋－～＋二代＋＋＋＋三代＋＋＋＋四代＋＋＋＋＋第35页，共78页。头孢菌素类第一代：头孢唑啉（先锋Ⅴ），6g/d注意肾功损害与丁胺卡那、卡那霉素、红霉素、利尿剂等药物勿联合应用绿脓杆菌、不动杆菌、脆弱类杆菌耐药

头孢拉啶（先锋Ⅵ、泛捷复）出现尿糖假阳性肾功不全慎用或减量第36页，共78页。第二代：

头孢呋辛针、头孢孟多针对G+与G-杆菌均有效对呼吸、泌尿系统等感染有效，洋葱假单胞菌敏感与利尿剂合用加重肾功不全肝肾双相排泄，可以透过血脑屏障头孢菌素类第37页，共78页。第二代口服头孢菌素：

头孢丙烯（施复捷）

中、重度感染较好疗效

头孢克罗（希刻劳）

用于呼吸系、泌尿系、中耳炎、鼻炎、皮肤软组织感染等以上两种抗生素的口服吸收率高头孢呋辛酯（西力欣片）头孢菌素类第38页，共78页。第三代头孢菌素特点对G+球菌具有相当或一定的活性，但较第1、2代为弱对G-杆菌包括肠杆菌科的一些耐药条件致病菌均具有相当活性很多品种对绿脓杆菌有一定活性，其中以头孢他啶的作用最为突出有一定量渗入炎症脑脊液中对肾脏基本无毒性。因大多数品种主要经肾脏排出，故肾功减退时用量宜酌减第39页，共78页。第三代头孢菌素的适应症严重G-杆菌感染（耐药菌，院内），如败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等病原未明的严重感染：如绿脓杆菌或其他假单胞菌可能大时，应采用头孢他啶严重病例联合用药：如免疫缺陷者感染需联合用药第40页，共78页。第三代：

头孢噻肟（凯复隆、菌必灭）应用于临床的第一个三代头孢菌素。现耐药情况严重。头孢菌素类第41页，共78页。头孢曲松（罗氏芬、菌必治、安塞隆）

肝－肾双相排泄，60%以原形从肾脏排出对淋球菌、肠杆菌科有较强抗菌活性前列腺浓度也较高半衰期长，是三代头孢菌素中唯一的一种长效制剂可以透过血脑屏障头孢菌素类第42页，共78页。第三代：头孢地嗪（金抗、金汕磬、头孢三嗪）是首次应用于临床的兼有生物反应调节作用的抗生素，对免疫应答有增强效应激活巨噬细胞，提高吞噬能力提高CD4T淋巴细胞CD4+/CD8+比值增加头孢菌素类第43页，共78页。第三代：头孢哌酮（先锋必）对绿脓杆菌良好作用对大肠杆菌高度亲和力胆汁浓度高为主要特点之一广泛应用呼吸系统、尿路、肝胆系统感染应用本药时饮酒或接受含乙醇药物者可以出现戒酒硫样反应个别病例可以出现PLT减少、凝血酶原时间延长，甚至出血。头孢菌素类第44页，共78页。第三代：头孢他啶（复达欣、凯复定）抗菌谱广，抗菌活性好对多种β-内酰胺酶稳定对Ｇ+球菌、G-杆菌有效，尤其是绿脓杆菌、克雷伯氏菌、大肠杆菌、变形杆菌与氨基糖苷类合用对绿脓杆菌更有效，是目前临床应用的头孢菌素中对绿脓杆菌活性最强者可通过血脑屏障可引起二重感染

头孢菌素类第45页，共78页。第三代口服头孢菌素

头孢布烯头孢地尼头孢克肟头孢菌素类第46页，共78页。第三代头孢菌素与β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂头孢哌酮＋舒巴坦（舒普深）属于深谱、广谱抗生素增强头孢哌酮对葡萄球菌属、假单胞菌属等的活性胆系浓度高可引起二重感染用于各种重症感染头孢菌素类第47页，共78页。第四代：头孢吡肟（马斯平、信力威）对大肠杆菌、绿脓杆菌、阴沟杆菌、流感杆菌和淋球菌（产酶株）均高效对G+球菌作用增强对弗劳地枸橼酸杆菌、摩根杆菌、产气杆菌抗菌活性强MRSA、MRSE耐药头孢菌素类第48页，共78页。（三）、其他

-内酰胺类抗生素

化学结构：

-内酰胺环杂环药物分类：（一）头霉素类（二）碳青霉烯类（三）氧头孢烯类（四）单环

-内酰胺类抗生素（五）

-内酰胺酶抑制剂第49页，共78页。头霉素类头孢西丁（Cefoxitin）头孢米诺（cefminox)头孢美唑（Cefmetazole）1、抗菌谱广，与二代头孢菌素相似，对厌氧菌高敏，对β-内酰胺酶高度稳定。2、用于需氧和厌氧菌所致的感染。第50页，共78页。碳青霉烯类亚胺培南（Imipenem)1、抗菌谱广，作用强，对多数G+、G-菌有效，对厌氧菌是

-内酰胺类中作用最强者2、不仅对

-内酰胺酶高度稳定，且有抑酶作用3、易被肾脱氢肽酶降解，需与此酶的特异性抑制剂西司他丁合用4、临床用于G+、G-菌及厌氧菌所致的感染第51页，共78页。

氧头孢烯类

拉氧头孢（Latamoxef）1、抗菌谱广，作用强、持久，与第三代头孢菌素相似2、对厌氧菌尤其脆弱类杆菌作用强单环

-内酰胺类抗生素

氨曲南（Azthreonam）

1、对G-杆菌高敏，G+球菌、厌氧菌耐药，为窄谱杀菌剂2、对G-杆菌产生的

-内酰胺酶高度稳定3、用于G-需氧菌所致感染第52页，共78页。

-内酰胺酶抑制剂

克拉维酸（ClavulanicAcid）舒巴坦（Sulbactam）1、本身无或有微弱的抗菌活性，但能抑制

-内酰胺酶，保护

-内酰胺类抗生素免受水解；2、对质粒编码的

-内酰胺酶敏感，对染色体介导的

-内酰胺酶作用弱；3、与

-内酰胺类抗生素联合用于敏感菌所致的感染第53页，共78页。二、氨基糖苷类第54页，共78页。第55页，共78页。（一）、氨基糖苷类抗生素的共性【抗菌谱】1.G-菌对G-杆菌有强大的杀灭作用；对G-球菌效差耐药金葡菌：有效2.G+菌链球菌：无效3、结核杆菌：链霉素、卡那霉素、阿米卡星4、肠球菌、厌氧菌：无效第56页，共78页。【不良反应】1.耳毒性：损害第8对脑神经，包括：前庭神经损害：眩晕、头昏、恶心、呕吐；耳蜗神经损害：耳鸣、听力降低、甚至永久性耳聋预防：询问早期症状（眩晕、耳鸣），检查听力；避免与有耳毒性的药物合用，如万古霉素、高效利尿药呋噻米、依他尼酸及脱水药甘露醇合用；

H1受体阻断剂可掩盖其耳毒性，避免合用。（一）、氨基糖苷类抗生素的共性第57页，共78页。【不良反应】2.肾毒性

表现：蛋白尿、管型尿、血尿、氮质血症等；预防：避免与肾毒性的药物合用，如第一代头孢菌素、万古霉素、多粘菌素等；3.肌毒性：氨基苷类可阻滞运动神经-肌肉接头，原因：可能是氨基苷类与Ca2+结合，或在突触前膜与Ca2+竞争钙结合部位，阻止Ca2+参与乙酰胆碱的释放所致防治：避免与肌松药合用；一旦发生可采用新斯的明和钙剂抢救。（一）、氨基糖苷类抗生素的共性第58页，共78页。【不良反应】

4、变态反应（以链霉素多见）

表现：嗜酸性粒细胞、皮疹、药热、过敏性休克等特点：过敏性休克发生率低，但死亡率高防治：（1）皮试（2）葡萄糖酸钙+肾上腺素（一）、氨基糖苷类抗生素的共性第59页，共78页。（二）、主要氨基糖苷类抗生素第一个用于临床的氨基糖苷类抗生素，亦是第一个抗结核药。【抗菌谱】对结核杆菌、G-杆菌作用强，对铜绿假单胞菌无效【耐药性】细菌对链霉素易产生耐药性【临床应用】（1）兔热病、鼠疫——首选（2）结核病：+其他抗结核药（3）细菌性心内膜炎：+青霉素【不良反应】耳毒性最常见（前庭损害为主），其次为肌毒性过敏性休克，亦有肾毒性，已少用链霉素（Streptomycin）第60页，共78页。对G-杆菌包括绿脓杆菌作用强，金葡菌有效，结核杆菌疗效差或无效；临床用于（1）一般G-杆菌感染——首选（2）绿脓杆菌感染：+羧苄（3）泌尿系手术前后预防感染，（4）口服用于肠道感染及术前准备（5）局部用于皮肤、粘膜及五官的感染耳毒性以前庭损害为主，可逆性肾损害也多见庆大霉素（Gentamycin）（二）、主要氨基糖苷类抗生素第61页，共78页。1.抗菌谱与链霉素相似，对结核杆菌有效，对绿脓杆菌无效；2.耳毒性、肾毒性大，仅次于新霉素，细菌易耐药；3.临床少用，可作为二线抗结核药。卡那霉素（Kanamycin）（二）、主要氨基糖苷类抗生素第62页，共78页。抗菌谱最广的氨基糖苷类，对结核、绿脓杆菌均有效；对钝化酶稳定，不易产生耐药性用于对常用氨基糖苷类耐药菌株的感染—首选阿米卡星（Amikacin，丁胺卡那霉素）（二）、主要氨基糖苷类抗生素第63页，共78页。对G-杆菌及葡萄球菌有较强抗菌活性常用量0.2-0.4g/d，qd,ivgtt毒副作用于庆大霉素相似，但发生率低对神经肌肉接头有阻滞作用密切观察肾脏及位听神经功能依替米星（爱大、悉能、创成）（二）、主要氨基糖苷类抗生素第64页，共78页。三、大环内酯类抗生素14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素15元环：阿奇霉素16元环：交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素第65页，共78页。主要作用于需氧G+球菌、军团菌、支原体、某些厌氧菌不同品种间交叉耐药口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯化衍生物主要经胆汁排泄进入肠循环不易进入血脑屏障毒性低，主要为胃肠道反应和肝功能损害大环内酯类抗生素特点第66页，共78页。7.细胞内浓度>细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原，如军团菌8.用于治疗免疫功能不全合并隐孢子虫、弓形体、分枝杆菌感染9.对细菌生物被膜病有抑制作用。与其他抗生素合用，治疗产生生物被膜细菌所致的慢性感染。10.免疫调节作用，对DPB（弥漫性泛细支气管炎）有特殊疗效大环内酯类抗生素特点第67页，共78页。大环内酯类常用药物罗红霉素14元环的半合成大环内酯类抗生素半衰期较长肝硬化患者慎用第68页，共78页。阿奇霉素15元环的半合成大环内酯类抗生素对G－菌的抗菌活性明显增强对流感杆菌和淋球菌的抗菌活性达红霉素的4倍以上对肺炎支原体的作用为大环内酯类抗生素中最强者半衰期长达35～48小时目前国内肺炎球菌对阿奇霉素耐药严重大环内酯类常用药物第69页，共78页。克拉霉素14元环的半合成大环内酯类抗生素对G＋菌的抗菌活性为大环内酯类抗生素中作用最强者不良反应除了胃肠道反应以外，对血管的刺激作用强大环内酯类常用药物第70页，共78页。四、喹诺酮类抗生素第71页，共78页。喹诺酮类抗生素分类第一代萘啶酸、吡哌酸对G-杆菌作用强，仅适用于尿路、肠道感染第二代诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星