ICU镇痛躁动谵妄指南解读

ICU镇痛躁动谵妄指南解读第1页，共74页。

Pain,Agitation,Delirium2013,PADguidelinesCritCareMed2002,30:119~141CritCareMed2013,41:263~306第2页，共74页。2013,PADguidelines该指南由美国重症医学院（TheAmericanCollegeofCriticalCareMedicineACCM），美国重症医学会（SocietyofCriticalCareMedicineSCCM)美国健康体系药学家协会（AmericanSocietyofHealth-SystemPharmacistsASHP）支持完成。该指南得到美国胸科医师学院（theAmericanCollegeofChestPhysiciansACCP）的认可；得到美国呼吸治疗学会（theAmericanAssociationforRespiratoryCareAARC）的支持；《美国重症医学》（CCM）发表：2013；41（1）：263-306ACCM组成了来自于多专业、多机构的20人特别工作组,密切合作6年共同制定此指南。通过全球8个临床收索引擎数据库，收评ICU相关的疼痛与止痛，躁动与镇静，谵妄与相关结果的19,000篇文献。第3页，共74页。2013,PADguidelines指南以陈述（statements)and与推荐意见(recommendations)的方式表达：

----53个“陈述与推荐意见”（2013PADGuidelines）----28个“推荐意见”（2002ASGGuidelines）每一项陈述的证据质量分为：高（A）中（B）低/很低（C）推荐意见的强度分为：强（1）弱（2）支持与反对意见分为：支持（+）反对（-）对推荐意见强烈的使用“Werecommend…”（推荐…..）对推荐意见较弱的使用“Wesuggest…”（建议…..）对无任何证据或无专家共识的使用“norecommendation”(0)第4页，共74页。Whatdothe2013,PADGuidelinesSay?第5页，共74页。疼痛与镇痛

PainandAnalgesia第6页，共74页。ICU疼痛的发病率

IncidenceofPaininICUPatients成年内科、外科、创伤ICU患者常经历疼痛折磨，包括休息与常规ICU治疗的时间（B）Adultmedical,surgical,andtraumaICUpatientsroutinelyexperiencepain,bothatrestandwithroutineICUcare(B).

在心外科病人疼痛普遍并且没有得到治疗；女性比男性经历的疼痛更严重（B）

Paininadultcardiacsurgerypatientsiscommonandpoorlytreated;womenexperiencemorepainthanmenaftercardiacsurgery(B).ICU操作性疼痛普遍存在（B）

ProceduralpainiscommoninadultICUpatients(B).77%的病人在ICU经历着中度/重度疼痛，38%存在慢性疼痛第7页，共74页。

ICU疼痛评估

PainAssessmentinICUPatients推荐对所有ICU患者应常规进行疼痛监测（+1B）

WerecommendthatpainberoutinelymonitoredinalladultICUpatients(+1B).解读说明：

ICU患者的日常疼痛评估和改善他们临床预后相关。疼痛评估和减少镇痛药用量，ICU住院时间缩短（LOS），以及机械通气时间减少有显著相关性。疼痛评估对于恰当的治疗很有必要，因此对所有ICU患者执行常规疼痛评估的强烈建议是适当的，因为这样做利远远大于弊（asthebenefitsstronglyoutweightherisks.）。第8页，共74页。患者对疼痛的自我描述被认为是“金标准”，临床医生应该尝试首先让患者自己评价他们自己的疼痛。（B）Apatient’sself-reportofpainisconsideredthe“goldstandard,”andcliniciansshouldalwaysattempttohaveapatientratehisorherownpainfirst（B).

ICU疼痛评估

PainAssessmentinICUPatients第9页，共74页。指南反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。但指南同时建议生命体征可以作为患者需要接受进一步评估疼痛的线索(+2C)。

Wedonotsuggestthatvitalsigns(orobservationalpainscalesthatincludevitalsigns)beusedaloneforpainassessmentinadultICUpatients(–2C).Wesuggestthatvitalsignsmaybeusedasacuetobeginfurtherassessmentofpaininthesepatients,however(+2C).

ICU疼痛评估

PainAssessmentinICUPatients第10页，共74页。

如何对不能自述表达疼痛的患者进行疼痛的评估？第11页，共74页。对于不能自行描述疼痛但运动功能正常，且表情行为可以被观察的ICU患者（不包括颅脑外伤），“行为疼痛评分表（BPS）”和“重症疼痛观察工具（CPOT）是监测这类ICU患者疼痛的最有效和可靠的疼痛量表。（B）

TheBehavioralPainScale(BPS)andtheCritical-CarePainObservationTool(CPOT)arethemostvalidandreliablebehavioralpainscalesformonitoringpain（B）

ICU疼痛评估

PainAssessmentinICUPatients第12页，共74页。TheBehavioralPainScale(BPS)&theCritical-CarePainObservationTool(CPOT)第13页，共74页。TheBehavioralPainScale(BPS)第14页，共74页。TheCritical-CarePainObservationTool(CPOT)第15页，共74页。疼痛的治疗

TreatmentofPaininICUPatients指南推荐在成人ICU拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预（如：放松），以减轻患者疼痛（+1C）。

Werecommendthatpre‐emptiveanalgesiaand/ornon‐pharmacologicinterventions(e.g.,relaxation)beadministeredtoalleviatepaininadultICUpatientspriortochesttuberemoval(+1C).指南建议在实施其他介入的或可能导致疼痛的操作时，应预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C）WesuggestthatforothertypesofinvasiveandpotentiallypainfulproceduresinadultICUpatients,pre‐emptiveanalgesictherapyand/ornonpharmacologicinterventionsmayalsobeadministeredtoalleviatepain(+2C).指南建议所有行机械通气的ICU患者应采用镇痛优先的镇静方法（+2B)。Wesuggestthatanalgesia‐firstsedationbeusedinadultICUpatientswhoaremechanicallyventilated(+2B).第16页，共74页。指南推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）。WerecommendthatIVopioidsbeconsideredasthefirst‐linedrugclassofchoicetotreatnonneuropathicpainincriticallyillpatients(+1C).所有可应用的静脉阿片类药物，在滴定至相似的疼痛强度终点时，均具有同等效应（C）。

AllavailableIVopioids,whentitratedtosimilarpainintensityendpoints,areequallyeffective(C).疼痛的治疗

TreatmentofPaininICUPatients解读说明：指南不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似第17页，共74页。指南建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需求），以减少阿片类药物相关的副作用（+2C）。

Wesuggestthatnon‐opioidanalgesicsbeconsideredtodecreasetheamountofopioidsadministered(ortoeliminatetheneedforintravenousopioidsaltogether),andtodecreaseopioid‐relatedsideeffects(+2C).指南推荐对于神经病理性疼痛肠道内应用加巴喷丁，或卡马西平，来辅助静脉应用阿片类药物（+1A）Werecommendthateitherenterallyadministeredgabapentinorcarbamazepine,inadditiontointravenousopioids,shouldbeconsideredfortreatmentofneuropathicpain(+1A).疼痛的治疗

TreatmentofPaininICUPatients第18页，共74页。躁动与镇静

AgitationandSedation第19页，共74页。Agitation是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在ICU中，70%以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。第20页，共74页。ICU镇静的意义与原则

由于躁动和焦虑在ICU常见并可导致严重后果，因此ICU患者镇静显得尤为重要。

镇静实施前应消除可能导致患者躁动的原因，如疾病本身，谵妄，低氧血症，低血糖或者酒精等药物戒断症状等。指南指出保持患者轻度（浅）镇静水平与临床结局改善有关（如：缩短机械通气时间，缩短ICU住院天数[LOS]）(B）MaintaininglightlevelsofsedationinadultICUpatientsisassociatedwithimprovedclinicaloutcomes(e.g.,shorterdurationofmechanicalventilationandashorterICUlengthofstay[LOS])(B).保持轻度（浅）镇静水平可能增加患者生理应激反应，但同时并不增加心肌缺血的发生率（B）Maintaininglightlevelsofsedationincreasesthephysiologicstressresponse,butisnotassociatedwithanincreasedincidenceofmyocardialischemia(B).ICU患者维持轻度镇静的受益大于风险。第21页，共74页。指南推荐患者镇静用药应该滴定式镇静方式以维持轻度镇静水平，而不是深度镇静水平，除非存在临床反指征（+1B）WerecommendthatsedativemedicationsbetitratedtomaintainalightratherthanadeeplevelofsedationinadultICUpatients,unlessclinicallycontraindicated(+1B).镇静深度与临床结局

Depthofsedationvs.clinicaloutcomes

第22页，共74页。怎样评估镇静？

Howdoweassesssedation?第23页，共74页。镇静深度监测

Monitoringdepthofsedation“Richmond躁动-镇静评分（RASS）”与“镇静-躁动评分（SAS）”是ICU患者测量镇静质量与镇静深度的最真实与可靠的镇静评估工具（B）。

TheRichmondAgitation-SedationScale(RASS)andSedation-AgitationScale(SAS)arethemostvalidandreliablesedationassessmenttoolsformeasuringqualityanddepthofsedationinadultICUpatients(B).指南不推荐客观脑功能检测方法（如：听觉诱发电位[AEPs],脑电双频指数[BIS],麻醉趋势指数[NI],病人状态指数[PSI],状态熵[SE]）用于非昏迷、非肌松的重症患者作为基本的镇静深度监测方法，因为这些监测方法不能替代患者主观镇静系统的评分结果（-1B）

Wedonotrecommendthatobjectivemeasuresofbrainfunction(e.g.,auditoryevokedpotentials[AEPs],BispectralIndex[BIS],NarcotrendIndex[NI],PatientStateIndex[PSI],orstateentropy[SE])beusedastheprimarymethodtomonitordepthofsedationinnoncomatose,nonparalyzedcriticallyilladultpatients,asthesemonitorsareinadequatesubstitutesforsubjectivesedationscoringsystems(–1B).第24页，共74页。指南建议在应用肌松药物的ICU患者使用客观脑功能的监测（如：AEPs,BIS,NI,PSI,或SE）作为补充，因为在这些患者，主观镇静监测无法取得（+2B）Wesuggestthatobjectivemeasuresofbrainfunction(e.g.,auditoryevokedpotentials[AEP],BispectralIndex[BIS],NarcotrendIndex[NI],PatientStateIndex[PSI],orstateentropy[SE])beusedasanadjuncttosubjectivesedationassessmentsinadultICUpatientswhoarereceivingneuromuscularblockingagents,assubjectivesedationassessmentsmaybeunobtainableinthesepatients(+2B).镇静深度监测

Monitoringdepthofsedation第25页，共74页。Richmond躁动-镇静评分（RASS）

RichmondAgitationandSedationScaleRASS第26页，共74页。RASS镇静程度评估表

(RichmondAgitation-SedationScale)

第27页，共74页。镇静-躁动评分

Sedation-Agitationscale,SAS第28页，共74页。镇静-躁动评分

Sedation-Agitationscale,SAS第29页，共74页。简单可行的方法openeyesmaintaineyecontactsqueezehandstickouttonguewiggletoes建议：护理床旁实时评估，调整用药；（每日唤醒）每日查房就以上5条进行评估，满足3条第30页，共74页。镇静药物的选择

ChoiceofSedativesinICUPatients指南建议机械通气的患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪啶均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）。

Wesuggestthatsedationstrategiesusingnonbenzodiazepinesedatives(eitherpropofolordexmedetomidine)maybepreferredoversedationwithbenzodiazepines(eithermidazolamorlorazepam)toimproveclinicaloutcomesinmechanicallyventilatedadultICUpatients(+2B).解读说明：新指南不再建议首先使用苯二氮卓类药物，无论镇静时间长短，推荐异丙酚或右美托咪啶。第31页，共74页。DELIRIUM谵妄第32页，共74页。ICU谵妄的流行病学

EpidemiologyofDeliriuminICUPatients.谵妄的主要特点是：

1、意识水平的紊乱（如，对环境意识清晰度的降低），注意力的集中、维持和转移的能力下降。2、认知功能的改变（如，记忆功能障碍、神志不清、语言障碍），或知觉受损的进展（如，幻觉、妄想）。第33页，共74页。DeliriumhighlyprevalentinICUIncreasedincidenceinventilatedpatientsIncidenceincriticallyillpatientsrangefrom35-60%.Upto81.7%ofmechanicallyventilatedptsdevelopeddeliriumatsomepointduringVanderbiltstudy.UnderdiagnosedconditionDeliriumgoesundiagnosedin>66%ofpatients-ElyEWetal.DeliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheICU.JAMA2004;291:1753-62-ElyEWetal.Theimpactofdeliriumintheintensivecareunitonhospitallengthofstay.IntensiveCareMed2001;27:1892-1900-InouyeSKetal.Nurses’recognitionofdeliriumanditssymptoms.ArchInternMed.2001;161:2467-2473.第34页，共74页。SubtypesofDeliriumHyperactive-paranoid,agitatedReadilyrecognized,bestprognosisPurelyhyperactive:1.6%ofdeliriumepisodesHypoactive-withdrawn,quiet,paranoid“Quietdelirium”Oftennotwellrecognized,misdiagnosedPurelyhypoactiveepisodes43.5%Mixed-combinationMostcommoninICUpatients54.9%WorstprognosisPetersonJF,etal.DeliriumandItsMotoricSubtypes:AStudyof614CriticallyIllPatients.JAmGeriatrSoc54:479-484,2006.第35页，共74页。SubtypesofDeliriumHyperactive“agitated”,“aggressive”continualmovement(fidgeting,pullingatclothes,lines,tubes,movingsidetoside)disorientatedtopersonorplacecomplexcommandsfollowedlessthansimpleoneslanguageunintelligibleorinappropriateresponsescalloutorshoutpainexaggeratedabnormalvitalsigntsparanoid第36页，共74页。Hypoactive“pleasantlyconfused”peacefulsmile,nod,say‘yes’toallquestionsflatlethargicwithdrawnquietparanoidBorthwicketal.(UKCPA)2006PunandEly.Chest2007;132:624–36Petersonetal.JAmGeriatrSoc2006;54:479–84SubtypesofDelirium第37页，共74页。Mixedfluctuatehyperactive+hypoactiveSubtypesofDeliriumBorthwicketal.(UKCPA)2006PunandEly.Chest2007;132:624–36Petersonetal.JAmGeriatrSoc2006;54:479–84第38页，共74页。SubtypesofDeliriumHypoactive,mixedmorecommonthanhyperactive第39页，共74页。DeliriuminventilatedpatientsIndependentpredictorofmortality(3-foldincrease)andincreasedlengthofstayinventilatedpts.Afteradjustingforconfounders,deliriumwasalsoassociatedwitha39%increaseinICUcosts.EliEWetal.DeliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheICU.JAMA2004;291:1753-62MilbrandtEBetal.CostsAssociatedwithDeliriuminMechanicallyVentilatedPatients.CritCareMed2004;32:955-962,2004第40页，共74页。Deliriumdurationand30-daymortality2010

Shehabietal.(SEDCOMgroup)CritCareMed2010;38:2311-2318ProspectivecohortanalysisofSEDCOM,68ICUsin5countries,354ventilatedmedical&surgicalptsDelirium64.4%Mortalitywithdelirium30.3%vs11.9%(p<0.001)1daydeliriumHR1.7[1.27–2.29]2daysdeliriumHR2.69[1.58–4.57]≥3daysdeliriumHR3.37[1.92–7.23]Whencomparedtopatientswithnodelirium:Graphfrom:Riker2011updateonICUsedation,analgesiaanddelirium2011.emorynewhorizons/Apr10-15/downloads/3_Riker_Update_Sedation_Analgesia.pdf第41页，共74页。Outcomesassociatedwithdelirium3timesmorelikelytodie3timeshigherre-intubationrate29%morelikelytoremaininICU,41%inhospital1extradayindelirium=over10extradaysinhospital1extradayindelirium=10%higherriskofdeath39%higherICU$$,31%higherhospital$$5timeslowerMMSEscoreat1year简单智能量表(minimentalstateexamination,MMSE),认知功能评价量表第42页，共74页。与谵妄相关的结局

Outcomesassociatedwithdelirium

谵妄与ICU患者死亡率增加有关（A）。

DeliriumisassociatedwithincreasedmortalityinadultICUpatients(A).谵妄与ICU患者住ICU时间与住院时间延长有关（A）。

DeliriumisassociatedwithprolongedICUandhospitalLOSinadultICUpatients(A).谵妄与ICU患者住ICU后认知功能障碍有关（B）。

Deliriumisassociatedwiththedevelopmentofpost-ICUcognitiveimpairmentinadultICUpatients(B).第43页，共74页。谵妄的危险因素

Deliriumriskfactors

4项基线危险因素与ICU发生谵妄有显著正相关：(B)

已经存在的痴呆（preexistingdementia）高血压（historyofhypertension）

酗酒病史（alcoholism）入院时病情高度危重（ahighseverityofillnessatadmission）。第44页，共74页。昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素（B）。

ComaisanindependentriskfactorforthedevelopmentofdeliriuminICUpatients(B)苯二氮卓类药物应用可能是成人ICU患者发生谵妄的危险因素（B）。

BenzodiazepineusemaybeariskfactorforthedevelopmentofdeliriuminadultICUpatients(B).谵妄的危险因素

Deliriumriskfactors

关于丙泊酚应用于成人ICU发生谵妄的相关性目前依据不充分（C）

ThereareinsufficientdatatodeterminetherelationshipbetweenpropofoluseandthedevelopmentofdeliriuminadultICUpatients(C).对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气患者，应用经脉输注右美托咪定与输注苯二氮卓类药物相比，可能与谵妄发生率较低有关（B）。

InmechanicallyventilatedadultICUpatientsatriskofdevelopingdelirium,dexmedetomidineinfusionsadministeredforsedationmaybeassociatedwithalowerprevalenceofdeliriumcomparedtobenzodiazepineinfusions(B).第45页，共74页。谵妄的检测与监测

Detectingandmonitoringdelirium

指南推荐对ICU患者进行常规谵妄监测（+1B）WerecommendroutinemonitoringofdeliriuminadultICUpatients(+1B).

“ICU精神错乱评估法”（CAM-ICU）和“重症监护谵妄筛查表”（ICUSC）在成人ICU是最真实和可靠的的谵妄监测工具（A）

TheConfusionAssessmentMethodfortheICU(CAM-ICU)andtheIntensiveCareDeliriumScreeningChecklist(ICDSC)arethemostvalidandreliabledeliriummonitoringtoolsinadultICUpatients(A).第46页，共74页。谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ICU）第47页，共74页。谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ）第48页，共74页。谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ）第49页，共74页。谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ）注：若患者有特征１和２，或者特征３，或者特征４，就诊断为谵妄。第50页，共74页。重症监护谵妄筛查表第51页，共74页。重症监护谵妄筛查表第52页，共74页。苯二氮卓类药物的戒断症状：表现为焦虑、情绪激动、震颤、头痛、出汗、失眠、恶心、呕吐、痉挛、肌肉痉挛、多动谵妄以及偶尔发作。接受右美托咪定7天输液治疗的患者，在停药后24–48小时内，发生戒断症状，最常见的临床表现为恶心、呕吐和兴奋。一项前瞻性研究表明：停药后戒断症状发生率右美托咪定为4.9%和咪唑安定为8.2%。重视ICU药物戒断性谵妄JAMA2009;301:489–499第53页，共74页。重视ICU药物戒断性谵妄因此，对于阿片和/或其他镇静药物的治疗中，给药治疗时间较长（如数天）的患者，为了减少戒断谵妄的危险，应花数天时间逐渐减量停药。

Opioidsand/orsedativesadministeredforprolongedperiods(i.e.,days)shouldbeweanedoverseveraldaysinordertoreducetheriskofdrugwithdrawal.第54页，共74页。关于酒精戒断性谵妄酒精（ETOH）依赖性在所有住院患者中有15%–20%。外科手术和创伤患者约大8%-31%的酒精依赖。并且在住院期间会发展为酒精戒断综合征（AlcoholWithdrawalSyndromeAWS），出现神经和植物神经功能障碍的症状。AWS的症状可从轻微到致命！15%有AWS的住院患者表现全身强直阵挛发作，5%发生震颤性谵妄（deliriumtremensDTs）。DTs为一种危及生命的合并中枢神经系统兴奋（激动、谵妄、癫痫发作）和交感神经兴奋（高血压、心动过速、心律失常）的临床症状与表现。

尽管苯二氮卓类药物的真实性和安全性仍不确定，但苯二氮卓类药物仍被认为是酒精戒断治疗的主要用药物。DrugAlcoholRev1995;14:49–54ActaAnaesthesiolScand1996;40:649–656

JGenInternMed1989;4:432–444CritCareMed2010;38:2311–2318第55页，共74页。ICU谵妄的预防

DeliriumpreventioninICU

指南不建议在成人ICU患者中使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药物预防谵妄。（-2C）

WedonotsuggestthateitherhaloperidoloratypicalantipsychoticsbeadministeredtopreventdeliriuminadultICUpatients(–2C).关于ICU患者使用右美托咪定预防谵妄，指南没有推荐意见，因为没有较强的证据证实该药预防性治疗的有效性。（0，C）WeprovidenorecommendationfortheuseofdexmedetomidinetopreventdeliriuminadultICUpatients,asthereisnocompellingevidenceregardingitseffectivenessinthesepatients(0,C).第56页，共74页。ICU谵妄的预防

DeliriumpreventioninICU

指南推荐ICU患者在病情允许时实行早期活动以减少谵妄的发生率与持续时间（+1B）WerecommendperformingearlymobilizationofadultICUpatientswheneverfeasibletoreducetheincidenceanddurationofdelirium(+1B).第57页，共74页。ICU谵妄的治疗

DeliriumTreatmentinICUPatients在ICU患者使用氟哌啶醇治疗中，没有发表的证据显示氟哌啶醇能够缩短谵妄的持续时间。（NoEvidence）

ThereisnopublishedevidencethattreatmentwithhaloperidolreducesthedurationofdeliriuminadultICUpatients(NoEvidence).指南不推荐ICU患者使用卡巴拉汀缩短谵妄的持续时间。（-1B）

WedonotrecommendadministeringrivastigminetoreducethedurationofdeliriuminICUpatients(–1B).第58页，共74页。非典型抗精神病药物（奥氮平/奎硫平/利培酮等）可能缩短ICU患者谵妄的持续时间。（C）

AtypicalantipsychoticsmayreducethedurationofdeliriuminadultICUpatients(C).解读说明

此类药物的疗效优于氟哌啶醇，但致命副作用（Q-T间期延长的心律失常）大于氟哌啶醇。ICU谵妄的治疗

DeliriumTreatmentinICUPatients指南不建议在有显著尖端扭转性室速风险的患者（即：基线QT间期延长，患者同时应用已知延长QT间期的药物，或有心律失常病史的患者）使用抗精神病药物。（-2C）

Wedonotsuggestusingantipsychoticsinpatientsatsignificantriskfortorsadesdepointes(i.e.,patientswithbaselineprolongationofQTcinterval,patientsreceivingconcomitantmedicationsknowntoprolongtheQTcinterval,orpatientswithahistoryofthisarrhythmia)(–2C).第59页，共74页。ICU谵妄的治疗

DeliriumTreatmentinICUPatients指南建议与酒精或苯二氮卓类药物戒断有关的ICU谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以缩短此类患者谵妄的持续时间（+2B）

WesuggestthatinadultICUpatientswithdeliriumunrelatedtoalcoholorbenzodiazepinewithdrawal,continuousIVinfusionsofdexmedetomidineratherthanbenzodiazepineinfusionsbeadministeredforsedationtoreducethedurationofdeliriuminthesepatients(+2B).解读说明：

换言之，对于酒精所致的戒断性谵妄可以使用苯二氮卓类药物治疗。第60页，共74页。镇静策略改善临床结果

SedationStrategiestoImproveClinicalOutcomes

指南建议在机械通气的ICU患者采取以镇痛优先的镇静的原则。(+2b)Wesuggestthatanalgesia-firstsedationbeusedinmechanicallyventilatedadultICUpatients(+2B).指南建议可以使用通过改善患者环境来促进患者睡眠：控制灯光噪音，集中治疗护理活动，减少灯光对患者睡眠周期的刺激。(+1C）WerecommendpromotingsleepinadultICUpatientsbyoptimizingpatients’environments,usingstrategiestocontrollightandnoise,clusteringpatientcareactivities,anddecreasingstimuliatnighttoprotectpatients’sleepcycles(+1C).

第61页，共74页。2013,ICUPADCareBundle第62页，共74页。阿片类静脉麻醉药吗啡(morphine)度冷丁/哌替啶(dolantin/pethidine)芬太尼（fentanyl)舒芬太尼（sufentanil)阿芬太尼(alfentanil)瑞芬太尼(remifentnail)第63页，共74页。Anesthesiology1992,76:334-341

ClinPharmacokinet1996,31:286舒芬太尼的时量相关半衰期仅为芬太尼的1/7即持续8h输注后芬太尼的C-SHT为280min舒芬太尼的C-SHT为40min舒芬太尼适合TCI或长时间持续输注瑞芬太尼？舒芬太尼的特点第64页，共74页。舒芬太尼的特点舒芬太尼的镇静催眠效应

舒芬太尼的催眠效应强与芬太尼，当舒芬太尼用量为1.3µg/kg时，10例病人中仅1例需用硫喷妥钠，而芬太尼13µg/kg时，硫喷妥钠的需求仍在60mg以上。第65页，共74页。关于呼吸抑制问题DifferencesinMagnitudeandDurationofOpioid-InducedRespiratoryDepressionandAnalgesiawithFentanylandSufentanilANESTHANALG1990;70:8-15第66页，共74页。二氧化碳通气反应(呼吸抑制）

VentilatoryResponetoCO2(VE/PETCO2)Results:Afterdrugadministration,themagnitudeofventilatorydepressionwasgreaterwithfentanylthansufentanil.Thedurationofventilatorydepressionwas