第二十二讲胆道疾病

第二十二讲胆道疾病演示文稿第1页，共66页。优选第二十二讲胆道疾病第2页，共66页。一、胆道解剖第3页，共66页。胆道解剖肝内胆管模式图肝内胆管组织学第4页，共66页。二、胆道特殊检查--US无创、安全、快速、简便、经济、准确诊断胆道疾病的首选方法胆囊结石诊断准确率95%以上第5页，共66页。胆道特殊检查--US判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性术中B超检查B超引导下行经皮肝穿刺胆管造影第6页，共66页。胆道特殊检查–X线检查腹部平片第7页，共66页。胆道特殊检查–X线检查口服胆囊造影静脉胆道造影第8页，共66页。胆道特殊检查经皮经肝胆管造影术

(PTC)经皮经肝胆管造影引流术

(PTCD)第9页，共66页。胆道特殊检查--PTCCT/US引导显示胆管病变部位、范围、性质、程度第10页，共66页。胆道特殊检查--ERCP内镜下逆行胰胆管造影术EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography第11页，共66页。胆道特殊检查

ERCP第12页，共66页。胆道特殊检查--ERCP第13页，共66页。胆道特殊检查--ERCP第14页，共66页。胆道特殊检查--ERCP第15页，共66页。胆道特殊检查--ERCP第16页，共66页。胆道特殊检查--胆道镜技术术中胆道镜术后胆道镜第17页，共66页。

胆道特殊检查--胆道镜技术直视胆管内真实面貌第18页，共66页。胆道特殊检查—CT、MRCP第19页，共66页。胆道特殊检查—核素扫描99m锝-二乙基亚氨二醋酸iV肝细胞清除分泌随胆汁排泄动态观察在胆道流经的图像第20页，共66页。三、急、慢性胆囊炎症状：右上腹疼痛；可向肩甲区放射。体征：右上腹压痛；Murphy征阳性。治疗：非手术；手术；OA或LA第21页，共66页。急性胆囊炎病因：女性Female

肥胖Fat40岁Fourty3F第22页，共66页。原因：饮食条件改善脂肪、糖、蛋白质增加

卫生条件改善蛔虫感染减少

营养配伍调整从穷的不合理到富的不合理第23页，共66页。病理机制结石阻塞胆囊管细菌滋生胆盐侵浊粘膜炎症侵及整个胆囊及全身膨胀加剧静脉、淋巴回流受阻胆囊化脓胆囊壁动脉缺血坏疽、穿孔第24页，共66页。临床表现右上腹疼痛向右肩背部放射恶心、呕吐、发热无黄疸第25页，共66页。临床表现右上腹压痛腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张Murphy征阳性肋缘下扪及肿大的胆囊第26页，共66页。辅助诊断血常规：WBC、中性粒细胞增高尿常规：肝功能：胆管结石阻塞时，SGPT、

SGOT、GGT、AKP、TBIL增高腹部平片胆囊造影B超：最主要检查手段CTMRI第27页，共66页。腹部平片胆囊造影辅助诊断第28页，共66页。辅助诊断CTscan第29页，共66页。辅助诊断坏疽性胆囊炎穿孔性胆囊炎超声第30页，共66页。辅助诊断MRI第31页，共66页。治疗胆囊切除 剖腹胆囊切除 腹腔镜胆囊切除

LC胆囊造瘘第32页，共66页。腹腔镜胆囊切除术第33页，共66页。第34页，共66页。第35页，共66页。胆石症胆囊结石(Gallstone)胆管结石总胆管结石CommonBileDuctStone肝内胆管结石IntrahepaticDuctStone第36页，共66页。胆结石分类胆固醇结石胆色素结石混合结石第37页，共66页。第38页，共66页。傅氏分类法

（以结石剖面及化学成分为基础）第39页，共66页。胆固醇结石形成机制胆固醇过饱和成核缺陷胆囊收缩障碍第40页，共66页。胆色素结石形成机制感染及水解作用钙离子作用第41页，共66页。我国胆石病发病情况五十年代以前胆色素胆管结石为主(>50%)第一次全国调查(1983~1985)

胆囊结石:胆管结石

1.5:1

胆色素胆管结石(36.2%)

胆囊结石(52.8%)

第42页，共66页。我国胆石病发病情况第二次全国调查1992.1~1992.12

胆囊结石：胆管结石=7.36：1

其中：胆管结石10.8%

胆囊结石80%第43页，共66页。急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）病理机制结石阻塞胆管

胆管内高压+细菌感染急性胆管炎严重时急性阻塞性化脓性胆管炎AOSC第44页，共66页。临床表现急性胆管炎Charcot三联症腹痛寒颤发热黄疸急性阻塞性胆管炎Reynold五联症Charcot+休克+中枢神经系统抑制预后AOSC死亡率(4.5~43.5%)第45页，共66页。辅助诊断血常规：WBC、中性粒细胞增高尿常规：尿胆红素阳性、尿胆原增加肝功能：SGPT、SGOT、GGT、AKP、

TBIL增高B超：胆管扩张，可见结石经皮经肝胆管造影(PTC)内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)第46页，共66页。第47页，共66页。第48页，共66页。第49页，共66页。急症处理抗休克解除梗阻外引流或鼻胆管引流、内支架引流治疗原则：解除梗阻、引流、抗炎。第50页，共66页。治疗根本治疗清除结石解除狭窄建立通畅引流第51页，共66页。胆道恶性肿瘤

胆囊癌

胆管癌

第52页，共66页。胆囊癌发病率恶性肿瘤0.3~6%消化道肿瘤第六位次于胃、结肠、直肠、食管、胰腺肝外胆管癌2/3男女发病比率约为1:2第53页，共66页。病因胆石因素炎症因素良性肿瘤恶变第54页，共66页。临床表现无典型症状高龄女性>60岁长期胆囊炎病史发作规律改变临床出现腹部肿块临床出现黄疸B超、CT可发现，比临床诊断要早预后差80%年内死亡第55页，共66页。CTscanERCPMRCP第56页，共66页。治疗根治手术胆囊切除胆囊周围肝组织肝十二指肠韧带清扫扩大？第57页，共66页。胆管癌范围

左右肝管及汇合部、肝总管、胆总管部位

上段癌:左右肝管及肝总管中段癌:胆囊管与胆总管汇合部到胰上总胆管下段癌:胰腺段胆总管第58页，共66页。病因与胆石关系胆管癌伴结石20~30%与某些疾病常共存慢性溃疡性结肠炎总胆管囊肿中华分支睾吸虫感染伤寒病带菌者第59页，共66页。临床表现进行性无痛性黄疸可出现胆管炎临床表现上段癌胆囊不大下段癌胆囊肿大影像诊断

B超CTERCPPTC第60页，共66页。B超CT