医院信息数据保密管理规范

医院信息数据保密管理规范一、总则（一）目的与依据为切实保障医院信息数据的安全与保密，维护患者合法权益，规范医院信息数据的采集、存储、使用、传输和销毁等行为，防范数据泄露、丢失、滥用等风险，依据国家相关法律法规及行业管理要求，结合本院实际情况，特制定本规范。（二）适用范围本规范适用于医院内部所有涉及信息数据处理、管理、使用的部门及其工作人员，包括但不限于临床、医技、行政、后勤等科室人员，以及进修实习人员、合同制人员、外包服务人员等。同时，也适用于医院对外合作过程中涉及信息数据交换与共享的相关活动。（三）基本原则医院信息数据保密管理遵循以下原则：1.领导负责，全员参与：医院领导对信息数据保密工作负总责，各部门负责人为本部门保密工作第一责任人，全体员工均有保守医院信息数据秘密的义务。2.预防为主，防治结合：以预防工作为重点，采取技术和管理相结合的措施，构建全方位、多层次的安全防线。3.分级负责，权责明确：根据数据的敏感程度和重要性进行分类分级管理，明确各级各类人员的保密职责和权限。4.依法依规，保障安全：严格遵守国家有关信息安全和数据保护的法律法规，确保信息数据的收集、使用和管理合法合规。二、数据分类分级与保密范围（一）数据分类医院信息数据主要包括以下类别：1.患者信息数据：包括患者基本身份信息、病史资料、检查检验结果、诊断治疗记录、用药记录、费用信息等。2.医疗业务数据：包括诊疗规范、操作流程、临床路径、医疗质量控制数据、科室运营数据等。3.药品耗材数据：包括药品和医用耗材的采购、库存、使用、价格等信息。4.财务与人事数据：包括医院财务收支、薪酬福利、人事档案、绩效考核等信息。5.科研教学数据：包括科研项目资料、实验数据、学术成果、教学计划与材料等。6.管理决策数据：包括医院发展规划、战略部署、重大决策过程等信息。7.信息系统与基础设施数据：包括网络架构、系统配置、服务器信息、安全策略等。（二）数据分级根据数据泄露可能造成的危害程度，将医院信息数据划分为以下级别：1.核心机密数据：一旦泄露或滥用，将对患者权益造成严重侵害，或对医院声誉、经济利益、正常运营造成重大损失的数据。例如，未经脱敏处理的患者完整病历、核心诊疗技术参数、重大财务机密等。2.敏感信息数据：一旦泄露或滥用，可能对患者权益造成一定侵害，或对医院声誉、经济利益造成不良影响的数据。例如，患者部分个人标识信息、重要的医疗业务统计数据、未公开的科研成果等。3.内部管理数据：仅限医院内部特定范围人员知晓和使用，泄露后可能对医院内部管理造成一定困扰的数据。例如，内部工作安排、一般性的科室运营数据等。（三）保密范围界定凡属于上述核心机密数据和敏感信息数据，均纳入重点保密范围。具体范围由医院信息管理部门会同相关业务部门根据实际情况共同确定和动态调整，并形成《医院信息数据保密目录》。三、组织领导与职责分工（一）组织领导医院成立信息数据保密工作领导小组，由院长担任组长，分管副院长任副组长，成员包括信息科、医务科、护理部、质控科、院办、人事科、财务科等相关部门负责人。领导小组负责统筹协调医院信息数据保密工作，研究解决重大问题。（二）职责分工1.信息数据保密工作领导小组：审定保密管理制度和工作计划；组织开展保密检查和宣传教育；对重大泄密事件进行调查处理。2.信息科（或指定的保密管理部门）：作为保密工作的日常管理机构，负责组织制定和实施具体保密管理措施；负责信息系统安全技术防护体系的建设与维护；组织开展保密技术培训和咨询；监督检查各部门保密制度执行情况；协助调查处理泄密事件。3.各业务科室：负责本科室职责范围内信息数据的产生、流转、使用过程中的保密管理；组织本科室人员学习保密知识和制度；及时报告本科室发生的泄密隐患或事件。4.全体工作人员：严格遵守保密纪律和制度，自觉接受保密教育和监督检查；不随意泄露、传播工作中接触到的保密信息；发现泄密隐患或事件，立即采取补救措施并及时报告。四、保密管理要求（一）人员管理1.入职培训：所有新入职人员必须接受信息数据保密知识培训，考核合格后方可上岗，并签署《信息数据保密承诺书》。2.在岗教育：定期组织在岗人员进行保密知识更新和警示教育，增强保密意识。3.离岗离职管理：员工离岗离职前，必须办理信息数据资料的清退手续，删除个人存储介质中的保密信息，并签署《离岗离职保密承诺书》。4.重点岗位管理：对涉及核心机密数据的重点岗位人员，应进行背景审查，并实行轮岗或强制休假制度。（二）制度建设1.健全保密制度体系：完善信息数据的采集、存储、访问、传输、使用、复制、销毁等各环节的管理制度。2.权限管理：严格执行“最小权限”和“按需分配”原则，为不同岗位人员设置合理的信息系统访问权限和数据操作权限，并定期进行权限审查和清理。3.数据流转管理：规范数据在院内各科室间及院外单位间的流转程序，确需对外提供保密信息的，必须履行严格的审批手续。4.销毁管理：建立保密信息载体销毁制度，对废弃的纸质文件、存储介质（硬盘、U盘等）进行安全销毁，确保信息无法恢复。（三）技术防护1.系统安全：信息系统应具备身份认证、权限控制、访问审计、数据加密、防病毒、防入侵等安全功能。2.数据加密：对核心机密数据和敏感信息数据，在传输和存储过程中必须采用加密技术进行保护。3.终端安全：加强对办公计算机、移动终端（如笔记本电脑、手机、平板）的管理，安装安全防护软件，禁止使用未经授权的软件和外部存储设备。4.网络安全：加强医院内部网络与外部网络（如互联网）的边界防护，严格控制互联网出口，对涉密计算机实行物理隔离或逻辑隔离。5.日志审计：对信息系统的访问行为、数据操作行为进行详细记录和日志留存，确保可追溯。（四）物理环境与介质管理1.机房管理：严格执行机房安全管理规定，限制无关人员进入，确保服务器等核心设备的物理安全。2.办公环境：保持办公环境整洁，离开工作岗位时，应将涉密文件、存储介质妥善保管，关闭计算机或锁定屏幕。3.介质管理：规范U盘、移动硬盘、光盘等可移动存储介质的使用，禁止使用非医院认证的个人存储介质处理保密信息。涉密存储介质应专人专用，妥善保管。（五）应急处置与报告1.应急预案：制定信息数据泄露事件应急预案，明确应急响应流程、处置措施和责任分工，并定期组织演练。2.事件报告：发生或疑似发生信息数据泄露事件时，当事人应立即采取补救措施，并第一时间向本科室负责人和信息科（或保密管理部门）报告。接到报告后，相关部门应立即启动应急预案。五、监督检查与责任追究（一）监督检查信息数据保密工作领导小组及日常管理部门应定期或不定期对各部门的保密制度执行情况、信息系统安全状况、人员保密行为等进行监督检查，及时发现和消除泄密隐患。（二）责任追究对严格遵守保密制度、在保密工作中做出突出贡献的部门和个人，予以表彰奖励。对违反本规范，造成信息数据泄露或其他不良后果的，将视情节轻重，对相关责任人进行批评教育、通报批评、经济处罚、行政处分；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。六、附则本规范由医院信息数据保密工作领导小组负责解释。本规范自发布之日起施行。原有相关规定与本规范不一致的，