2型糖尿病防治指南（2024版）

2型糖尿病防治指南（2024版）一、筛查与诊断（一）高危人群界定符合以下任一条件者即为2型糖尿病高危人群，需定期筛查：1.年龄≥40岁；2.超重（BMI≥24kg/㎡）或肥胖（BMI≥28kg/㎡），中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；3.糖尿病前期病史（空腹血糖受损IFG：空腹静脉血糖6.1~7.0mmol/L，糖耐量异常IGT：OGTT2h血糖7.8~11.1mmol/L）；4.一级亲属中有2型糖尿病家族史；5.高血压（血压≥140/90mmHg）或正在接受降压治疗；6.血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L、TG≥2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗；7.动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史；8.多囊卵巢综合征（PCOS）或妊娠期糖尿病病史；9.长期接受糖皮质激素、抗精神病药物、抗抑郁药物治疗者；10.长期静坐生活方式者。筛查频率：高危人群每年至少筛查1次空腹血糖或糖化血红蛋白（HbA1c），糖尿病前期人群每半年筛查1次，血糖异常者需结合OGTT明确诊断。（二）诊断标准满足以下任一条件，结合糖尿病典型症状（多饮、多尿、多食、不明原因体重减轻）即可诊断；无典型症状者需改日重复检测确认：1.空腹静脉血糖≥7.0mmol/L；2.OGTT2h静脉血糖≥11.1mmol/L；3.随机静脉血糖≥11.1mmol/L；4.经标准化检测的HbA1c≥6.5%。二、一级预防（糖尿病前期与高危人群干预）生活方式干预是一级预防核心，中国大庆研究30年随访数据显示：糖尿病前期人群通过6年规范生活方式干预，可降低2型糖尿病长期发病风险43%，降低6年发病风险58%，大血管并发症发病风险降低26%。（一）生活方式干预1.体重管理：所有超重肥胖的高危人群，目标为3~6个月内体重减轻5%~10%，可降低糖尿病发病风险30%~50%，长期维持BMI在18.5~23.9kg/㎡的正常范围。2.膳食干预：根据体重和劳动强度控制总热量，成年正常体重轻体力劳动者每日总热量为20~25kcal/kg，肥胖者为15~20kcal/kg。宏量营养素占比：碳水化合物占总能量50%~65%，优先选择升糖指数（GI）＜55的低GI食物，添加糖每日摄入量不超过25g，推荐降至10g以下；蛋白质占15%~20%，其中优质蛋白（鱼、禽、蛋、奶、豆制品）占比不低于50%；脂肪占20%~30%，饱和脂肪占比不超过总热量10%，反式脂肪低于1%，每日胆固醇摄入不超过300mg。每日摄入膳食纤维25~30g，食盐摄入不超过5g，推荐限制饮酒，男性每日酒精摄入不超过25g，女性不超过15g，不推荐饮酒。3.运动干预：每周累计至少150分钟中等强度有氧运动，每次运动不少于10分钟，中等强度判定标准为运动时心率达到（170-年龄）次/分，可选择快走、慢跑、骑车、游泳、打太极拳等；每周安排2~3次抗阻运动（哑铃、弹力带、器械训练等），两次抗阻运动间隔不超过48小时；减少每日久坐时间，每静坐1小时起身活动5~10分钟。（二）药物干预生活方式干预3个月血糖仍不达标，或HbA1c接近6.5%、合并3个以上心血管危险因素的糖尿病前期人群，启动药物干预：二甲双胍1500~2000mg/天为一线推荐；对于BMI≥28kg/㎡的肥胖型糖尿病前期人群，生活方式干预体重控制不佳者，可短期应用GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）辅助体重管理，进一步降低糖尿病发生风险。三、降糖治疗的个体化策略所有2型糖尿病患者均需终身坚持生活方式干预，在此基础上根据患者年龄、并发症情况、心肾风险设定个体化降糖目标，选择对应治疗方案。（一）降糖目标分层1.一般成人2型糖尿病，无严重并发症、低血糖风险低：HbA1c控制目标＜7.0%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L；2.病程短、年龄＜65岁、无并发症、仅接受生活方式或二甲双胍单药治疗：可将控制目标严格至HbA1c＜6.5%，不增加低血糖风险前提下可接近正常范围；3.年龄65~75岁，预期寿命＞10年，无严重并发症：HbA1c控制目标＜7.5%；预期寿命5~10年，合并多种慢性并发症：控制目标7.5%~8.0%；预期寿命＜5年、反复低血糖发作、终末期疾病：控制目标7.8%~8.5%，以避免低血糖为核心原则。（二）治疗路径1.初诊患者分层干预：HbA1c＜7.5%、无明显高血糖症状者，先予生活方式干预1~3个月，不达标启动药物治疗；HbA1c≥7.5%或有明显高血糖症状者，直接启动药物治疗；HbA1c＞9.0%伴口干、多尿等典型症状者，可予短期（2~12周）胰岛素强化治疗，快速解除高糖毒性后，再根据病情调整方案。2.药物选择：所有2型糖尿病患者初诊即需完成心血管、肾脏风险评估，符合以下任一情况：ASCVD（冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化性狭窄≥50%）、ASCVD高风险（年龄≥55岁合并1项以上危险因素：高血压、吸烟、肥胖、血脂异常）、慢性肾脏病（CKD）、心力衰竭，无论基线HbA1c是否达标、是否已经使用二甲双胍，均应尽早加用GLP-1RA或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。现有循证证据显示：SGLT2i可降低主要不良心血管事件（MACE）风险14%，降低心力衰竭住院风险31%，降低终末期肾病风险30%；GLP-1RA可降低MACE风险12%，降低肾脏复合终点风险17%，两类药物均为IA类推荐。对于无心肾获益指征的低风险患者，一线用药仍为二甲双胍，推荐起始剂量500mg/天，1~2周递增至最佳有效剂量2000mg/天，最大耐受剂量不超过2550mg/天；eGFR＜30ml/min/1.73㎡禁用二甲双胍，eGFR30~45ml/min/1.73㎡减量至不超过1000mg/天。二甲双胍不耐受或禁忌者，可选择DPP-4抑制剂、α糖苷酶抑制剂作为一线替代。二甲双胍单药治疗3个月HbA1c不达标者启动联合用药：合并心肾疾病者联合GLP-1RA或SGLT2i，低风险者可联合磺脲类、DPP-4抑制剂、α糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类等。三联用药（二甲双胍+两种不同作用机制口服药）治疗3个月仍不达标者，启动胰岛素治疗：起始可选择基础胰岛素，初始剂量0.1~0.2U/kg/天，根据空腹血糖每3天调整1~2单位，也可选择每日1~2次预混胰岛素方案。对于合并BMI≥27kg/㎡的2型糖尿病患者，可优先选择GLP-1/GIP双靶点激动剂，其降糖同时可减轻体重5~10kg，全面改善心血管代谢危险因素，临床获益明确。（三）低血糖防治定义：糖尿病患者血糖＜3.9mmol/L即为低血糖，严重低血糖为血糖＜2.8mmol/L，或出现意识障碍需要他人协助救治。常见诱因包括降糖药物过量、进食过少、运动量增加、空腹饮酒等。处理：疑诊低血糖立即检测血糖，确认后立即补充15~20g可快速吸收的碳水化合物（如3块方糖、半杯含糖果汁、4片苏打饼干），15分钟后复测血糖，若仍＜3.9mmol/L再次补充，血糖恢复后进食富含淀粉的主食或零食，预防再次发作。对于反复发生低血糖的患者，及时调整降糖方案，放宽降糖目标，停用低血糖风险高的药物。四、心血管危险因素综合管理2型糖尿病患者致死病因中70%为ASCVD，综合控制危险因素可降低大血管并发症风险50%以上，是改善患者长期预后的核心环节。（一）血压管理控制目标：一般成人2型糖尿病合并高血压者，控制目标＜130/80mmHg；年龄＜80岁的老年患者可放宽至＜140/90mmHg；80岁以上老年患者＜150/90mmHg。生活方式干预：限制钠盐摄入＜5g/天，增加新鲜蔬果摄入补充钾，控制体重，规律运动，戒烟限酒。药物治疗：一线推荐ACEI或ARB类药物，兼具降压、减少尿蛋白、保护肾脏的作用，无禁忌者均应首选，单药不达标者联合二氢吡啶类CCB或噻嗪类利尿剂，三种药物联合仍不达标者加用小剂量螺内酯。（二）血脂管理危险分层与目标：①极高危：合并ASCVD，LDL-C目标＜1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%；②高危：无ASCVD但年龄≥40岁合并1个以上心血管危险因素，LDL-C目标＜1.8mmol/L；③中危：年龄＜40岁无危险因素，LDL-C目标＜2.6mmol/L。治疗：生活方式干预为基础，极高危/高危患者立即启动他汀类药物治疗，中等强度他汀为起始，治疗3个月LDL-C不达标者加用依折麦布，仍不达标者加用PCSK9抑制剂，PCSK9抑制剂可进一步降低LDL-C水平50%~60%，降低MACE风险20%左右。对于甘油三酯≥5.6mmol/L者，立即启动贝特类或高纯度Omega-3脂肪酸治疗，降低急性胰腺炎风险；他汀治疗后甘油三酯仍在1.7~5.6mmol/L的ASCVD患者，可加用高纯度EPA进一步降低心血管事件风险。（三）抗血小板治疗二级预防：合并ASCVD的糖尿病患者，无禁忌证均应长期服用阿司匹林75~100mg/天，阿司匹林过敏/不耐受者换用氯吡格雷75mg/天。一级预防：年龄≥50岁、合并至少1项心血管危险因素的糖尿病患者，无出血高风险，可考虑服用低剂量阿司匹林（75~100mg/天）。五、慢性并发症筛查与管理（一）糖尿病肾病（DKD）2型糖尿病患者诊断时即应筛查DKD，之后每年筛查1次，筛查项目包括估算肾小球滤过率（eGFR）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）。诊断：eGFR＜60ml/min/1.73㎡和/或UACR≥30mg/g，持续3个月，排除其他原发性肾脏疾病即可诊断。治疗：①控制血糖：目标HbA1c＜7.0%，所有DKD患者无论血糖是否达标，只要eGFR符合指征，均应使用SGLT2i，eGFR不达标者使用GLP-1RA，延缓肾病进展；②控制血压＜130/80mmHg，首选ACEI/ARB，降低尿蛋白进展风险；③饮食：优质低蛋白饮食，eGFR≥60ml/min/1.73㎡者每日蛋白摄入0.8g/kg体重，eGFR＜60者降至0.6~0.8g/kg，以优质动物蛋白为主；④终末期肾病患者及时启动肾脏替代治疗（透析、肾移植）。（二）糖尿病视网膜病变（DR）2型糖尿病诊断时即应完成眼底检查，之后每年筛查1次，轻度非增殖期DR每1~2年1次，重度非增殖期每3个月1次。糖尿病视网膜病变是成人工作年龄人群首位致盲原因，规范筛查干预可使失明风险降低90%以上。治疗：①控制血糖血压血脂可延缓DR进展；②非增殖期DR合并临床意义的黄斑水肿，抗血管内皮生长因子（抗VEGF）药物玻璃体腔注射为一线治疗；③增殖期DR尽早行全视网膜激光光凝治疗，出现玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离及时行玻璃体切割手术。（三）糖尿病周围神经病变（DPN）2型糖尿病诊断时即应筛查，之后每年1次，常用检查包括10g尼龙丝触觉检查、音叉振动觉检查。治疗：①控制血糖为基础，联合甲钴胺营养神经、α-硫辛酸抗氧化改善症状；②对于疼痛性DPN，首选普瑞巴林、度洛西汀对症止痛，次选加巴喷丁、阿米替林，也可选择局部外用辣椒素贴片。（四）糖尿病足病糖尿病足病是糖尿病最严重的并发症之一，糖尿病足溃疡患者年死亡率约11%，截肢后5年死亡率超过40%，预防重于治疗。筛查：每年对所有糖尿病患者进行足部检查，存在神经病变、血管病变、足部畸形者每1~3个月检查1次。预防指导：每日温水洗脚，水温不超过37℃，避免烫脚，选择宽松柔软的鞋袜，避免足部外伤，正确修剪趾甲，出现足部破溃及时就诊。治疗：分级处理，对于缺血性病变及时行介入或外科手术重建血运，清创去除坏死组织，合理使用抗生素控制感染，局部减压促进溃疡愈合，严重坏疽无法控制者及时截肢挽救生命。六、特殊人群管理（一）老年2型糖尿病：核心原则为避免低血糖，保护脏器功能，提高生活质量。优先选择低血糖风险低的药物，如DPP-4抑制剂、GLP-1RA、SGLT2i，避免首选长效磺脲类、大剂量胰岛素，对于衰弱的老年患者，及时简化治疗方案，减少用药种类。（二）妊娠糖尿病（GDM）：妊娠24~28周常规行75gOGTT筛查，诊断标准为空腹血糖≥5.1mmol/L、OGTT1h≥10.0mmol/L、OGTT2h≥8.5mmol/L，任一指标异常即可诊断。治疗目标：空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2h＜6.7mmol/L，HbA1c控制在＜6.0%。首先给予生活方式干预，3~5天不达标者启动胰岛素治疗，产后6~12周复查OGTT，明确糖代谢状态，之后每1~3年筛查一次，妊娠糖尿病产后20年发生2型糖尿病的风险高达50%，需长期随访。（三）儿童青少年2型糖尿病：近年来发病率逐年上升，占儿童新发糖尿病的比例已超过50%，多数合并肥胖。治疗：生活方式干预为基础，一线用药为二甲双胍，HbA1c不达标者联合胰岛素，控制目标HbA1c＜7.0%，兼顾生长发育需求，早期干预心血管危险因素。（四）围手术期糖尿病：术前评估血糖，择期手术术前调整降糖方案，中小手术空腹血糖控制在4.4~7.8mmol/L，随机血糖＜10.0mmol/L，大手术、心血管手术建议控制在7.8~10.0mmol/L，口服药控制不佳者改用胰岛素治疗，术后密切监测血糖，避免低血糖和高血糖诱发感染。七、长期自我管理与随访（一）自我血糖监测：采用口服降糖药治疗者，每周监测2~4次空腹或餐后血糖，调整治疗方案期间增加监测频率；胰岛素治疗者，每天监测空腹血糖，每周监测2~3次餐后血糖，根据血糖调整用药剂量。每3个月检测1次HbA1c，评估长期血糖控制情况。（二）定期并发症筛查：每年完成一次全面并发症评估，项目包括：血压、体重、BMI、腰围、血脂、肝功