医疗机构重症医学科建设与管理指南(试行)

医疗机构重症医学科建设与管理指南(试行)为规范医疗机构重症医学科（以下简称ICU）建设与管理，提升急危重症救治能力，保障医疗质量与医疗安全，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本指南（试行）。一、功能定位ICU是对各类急危重症患者提供集中监护、生命支持、器官功能支持与多学科整合诊疗，促进重症患者逆转器官功能障碍、降低病死率、改善远期预后的专业临床科室，是医疗机构急危重症救治体系的核心组成部分，也是国家突发公共卫生事件应急救治体系的核心支撑节点。三级综合医院必须独立设置符合标准的综合ICU，二级综合医院、专科医院应当根据服务需求和自身能力开设ICU或重症监护单元；专科ICU（如心脏外科ICU、神经外科ICU、新生儿ICU等）纳入医院重症医学学科统一管理，接受重症医学专业的技术指导与质量控制。ICU主要职责包括：①对罹患各种危及生命的器官功能障碍、急性危重症的患者提供规范的重症监护与生命支持治疗；②开展重症医学临床研究与教学工作，推广重症医学适宜技术；③承担辖区内重症医学专业人才培训任务，指导基层医疗机构提升重症救治能力；④参与突发公共卫生事件、批量创伤中毒事件的紧急医疗救援工作。二、基本建设标准（一）床位设置三级综合医院综合ICU床位占医院总开放床位的比例不低于2%，三级甲等综合医院不低于3%，新建三级综合医院不低于4%；传染病专科医院ICU床位占比不低于5%，预留充足的重症传染病救治床位。单个ICU单元床位数以8~15张为宜，原则上不超过20张，避免规模过大增加交叉感染风险。ICU床位使用率应当长期控制在75%~85%，预留10%~15%的应急床位，用于应对突发公共卫生事件、批量伤员救治等突发需求。（二）场地布局ICU应当设置在医疗机构内便于患者转运、检查和救治的区域，远离儿科、产科等易感人群区域，避开污染源，通风采光良好，具备独立的供电、供氧、通风排污系统。整体布局严格分为医疗区、支持区、生活区，三区物理分隔、标识清晰，避免交叉污染：医疗区包括开放式监护单元、普通单间监护病房、隔离病房（含负压隔离病房）、专用抢救室、治疗室、药物配置区、污物处置区、仪器存放区；支持区包括医师办公室、护士站、家属谈话室、处置室、标本存放室；生活区包括医护人员休息室、更衣室、卫生间、餐饮区。每床净使用面积要求：开放式监护单元每床不低于9.5平方米，普通单间监护病房不低于18平方米，负压隔离病房不低于20平方米，床间距不小于1.2米；三级甲等综合ICU至少设置1间负压隔离病房，满足呼吸道传染病重症患者救治需求。（三）人员配置1.医师队伍：综合ICU床医比不低于0.8:1，三级甲等综合ICU不低于1:1，专科ICU床医比不低于0.8:1；医师团队中高级专业技术职称医师占比不低于20%，承担教学科研任务的三级甲等医院不低于25%，所有医师应当掌握重症核心救治技术。2.护理队伍：ICU床护比不低于3:1，三级甲等综合ICU不低于3.5:1，其中N2及以上资质护士占比不低于50%，特级护理患者必须落实专人看护，每班责任护士负责不超过2名危重患者。3.其他专业技术人员：10张床位及以上的ICU至少配置1名专职呼吸治疗师，20张床位及以上至少配置2名；至少配置1名专职重症康复治疗师，根据需求配置专职临床药师、营养医师、心电图技师、伦理专员等；每10张床位配置1~2名专职工勤人员，负责环境清洁消毒、物资转运等工作。（四）设备配置必备设备：①生命监护设备：每床配置多参数监护仪，具备心电、有创/无创血压、血氧饱和度、呼吸、体温、有创压力监测功能，每2张床位至少配置1台颅内压监护仪，每个ICU单元至少配置1台移动式床旁超声仪；②生命支持设备：每床配置1台兼具有创/无创通气功能的呼吸机，每8张床位配置1台连续性肾脏替代治疗（CRRT）机，三级甲等综合医院至少配置1台体外膜肺氧合（ECMO）设备、主动脉内球囊反搏（IABP）设备，每床配置至少2台注射泵、1台输液泵，配置降温毯、升温仪、纤维支气管镜、除颤仪（每单元至少2台）、心肺复苏抢救车、负压吸引装置等；③床旁检验检查设备：配置血气分析仪、床旁生化检测仪、凝血功能检测仪、便携式心电图机；④感染防控设备：每床配置速干手消毒剂等手卫生设施，配置循环风紫外线消毒器、过氧化氢雾化消毒设备等空气消毒装置，医疗废物密闭转运设备。可选配置：根据需求配置血流动力学监测设备、膈肌功能监测设备、体外循环支持设备、床旁X光机等，满足不同病情救治需求。三、人员资质与培训管理1.执业资质要求：ICU医师必须取得执业医师资格，经过规范化重症医学专科培训，三级医院ICU主治医师及以上人员必须完成不少于6个月的重症医学系统专科培训，住院医师规范化培训必须完成不少于3个月的ICU轮转；ICU护士必须取得护士执业资格，完成不少于3个月的重症护理专科培训，N3及以上护士必须完成不少于6个月的系统专科培训；呼吸治疗师、康复治疗师等其他技术人员必须取得相应专业执业资质，完成不少于3个月的重症医学相关培训。2.定期培训考核：建立全员年度培训考核制度，ICU医师每年完成不少于25学分的继续医学教育，其中重症医学专业学分不低于10学分；护士每年完成不少于40学时的重症专科护理培训，考核合格方可上岗。每月至少开展1次疑难病例讨论，每季度至少开展1次核心技能操作考核，每年至少开展2次应急演练，培训内容覆盖心肺复苏、气道管理、CRRT操作、ECMO维护、脓毒症救治、突发公共卫生事件防护等核心内容。四、医疗质量管理（一）核心制度落实严格落实医疗质量安全十八项核心制度，重点落实三级查房、值班交接班、危重患者抢救、查对、病例讨论等制度。ICU实行24小时不间断值班制，每班必须有主治医师及以上医师在岗，随时可开展急危重症抢救；三级查房要求：副主任/主任医师每日至少查房1次，主治医师每日至少查房2次，住院医师每日至少查房3次，每次查房必须评估器官功能、调整诊疗方案，所有诊疗活动记录及时完整。（二）收治与转出规范收治指征：①存在急性循环衰竭、急性呼吸衰竭等需要持续生命支持的器官功能障碍患者；②各种类型休克、脓毒症、严重创伤、多发伤、急性中毒、重症急性胰腺炎等急性危重症患者；③围手术期高危患者、大型手术后需要密切监护生命体征的患者；④外院转运来的需要重症监护的危重症患者；⑤突发公共卫生事件批量危重症患者。转出指征：①患者生命体征平稳，器官功能恢复稳定，不需要持续生命支持治疗；②原发病得到有效控制，不需要ICU特殊监护与诊疗；③转出前由ICU医师与接收科室医师共同评估病情，办理正式转出手续，完整交接病情、诊疗方案、用药方案等信息，建立转入转出登记制度，定期评估指征落实情况，减少不合理收治。（三）诊疗规范落实严格落实国家发布的重症医学各类诊疗指南与操作规范，制定本机构ICU常见疾病（脓毒症休克、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征、严重创伤等）诊疗常规，推行规范化诊疗：落实脓毒症1小时集束化治疗、急性呼吸窘迫综合征肺保护性通气、限制性液体管理等规范化要求，常规开展重症患者镇痛镇静管理，入住24小时内启动疼痛与谵妄评估，每日唤醒评估镇静深度，维持合适的镇静目标，降低谵妄发生率；入住ICU24~48小时内启动营养支持，优先选择肠内营养，定期评估营养状态调整方案，改善患者预后。五、医院感染预防与控制ICU是院内感染高发科室，必须严格落实院感防控各项要求：①分区隔离管理：感染性患者与非感染性患者分区安置，多重耐药菌感染/定植患者落实单间隔离或同病种隔离，严格限制无关人员进入，落实探视人员登记与防护要求，呼吸道传染病流行期间可实行封闭管理。②手卫生管理：手卫生设施覆盖率100%，定期开展手卫生依从性监测，手卫生依从性不低于95%。③重点部位感染监测与防控：落实导管相关血流感染（CRBSI）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）目标性监测，每月公布监测结果，要求CRBSI发生率控制在1‰以下，VAP发生率控制在1.5‰以下，CAUTI发生率控制在1‰以下；多重耐药菌检出率连续2个月超出预警阈值时，立即启动流行病学调查与干预措施。④环境消毒管理：高频接触物体表面（监护仪按键、输液泵面板、床栏、门把手等）每日消毒不少于2次，患者转出后落实终末消毒，每季度开展空气、物体表面消毒效果监测，菌落数符合《医疗机构消毒技术规范》要求。⑤侵入性操作管理：严格掌握侵入性操作指征，落实无菌操作要求，每日评估导管留置必要性，尽早拔除不必要的留置导管，降低感染风险。六、设备药品与信息化管理建立生命支持设备定期维护保养与校准制度，呼吸机、监护仪、CRRT机、ECMO等核心设备每日开机检查，每周保养，每年校准，完整记录维护校准信息，备用应急设备完好率达到100%，随时可投入使用。药品管理实行基数化管理，配齐急救药品、重症救治常用药品，定期检查效期，及时补充，毒麻药品、精神药品严格按照国家规定管理，血管活性药物、镇痛镇静药物等抢救药品保证24小时可及。三级医院ICU必须建立专用重症医学信息系统，实现生命体征数据自动采集、诊疗信息自动归档、质量指标自动统计，接入医院信息平台实现检查检验结果实时调阅，支持与院前急救、急诊、接收科室信息共享，满足重症转运信息连续管理需求，核心设备数据接入率达到100%。七、安全管理与持续改进建立医疗不良事件主动上报制度，鼓励非惩罚性主动上报，定期分析不良事件原因，持续改进医疗质量，要求非计划拔管发生率控制在3%以下，院内压疮发生率控制在5%以下。建立重症患者病情定期沟通制度，每日向家属告知病情、诊疗方案、预后与费用情况，尊重患者与家属的知情权、选择权，对于终末期重症患者，按照伦理要求规范开展舒缓治疗，维护医患双方合法权益。制