医疗机构医用耗材合理使用评价指南(试行)

医疗机构医用耗材合理使用评价指南(试行)一、评价目的为落实《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》《公立医院高质量发展促进行动（2021-2025年）》要求，适应按疾病诊断相关分组（DRG）/按病种分值（DIP）支付方式改革需要，规范医疗机构医用耗材临床使用行为，保障医疗质量安全，降低不合理医疗费用，提升耗材精细化管理水平，制定本评价指南，供各级各类医疗机构开展医用耗材合理使用内部评价、卫生健康和医保部门开展医疗机构监管评价参考使用。二、评价原则（一）安全优先，以患者为中心。将医疗质量和患者安全放在评价首位，以临床获益为核心，不因控制费用降低医疗质量，保障患者合法权益。（二）循证导向，合规使用。以临床诊疗指南、技术规范、临床路径为依据评价耗材使用合理性，严格落实医保目录、集中带量采购等政策要求，确保使用行为合规。（三）成本效益，兼顾性价比。在保障疗效的前提下，优先选择性价比高、医保报销范围内、集中带量采购中选产品，控制不合理费用增长。（四）公开透明，动态调整。评价标准、过程、结果公开公示，根据国家政策调整、临床技术发展动态优化评价指标体系，保障评价科学性。三、评价组织与职责（一）医疗机构层面。医疗机构医用耗材管理委员会是合理使用评价的领导机构，负责审定评价方案、协调跨部门工作、审定评价结果、落实整改措施，每季度至少召开1次评价专题工作会议。（二）职能部门分工。医务部门牵头负责临床使用行为的规范管理和评价组织实施；医用耗材管理部门（含SPD管理部门）负责提供耗材采购、库存、使用数据，配合开展准入评估；医保部门负责提供医保结算数据，落实医保政策相关评价要求；质控部门负责医疗质量相关指标监测；医院感染管理部门负责耗材相关感染指标监测；财务部门负责提供成本费用相关数据。（三）临床科室层面。各临床科室应当设置1名专（兼）职医用耗材管理员，负责本科室耗材合理使用的日常管理、数据上报、问题整改，配合开展评价工作。四、核心评价指标体系本评价体系总分100分，设置5个一级维度、15个二级指标、32个三级指标，具体指标、权重、评价标准、数据来源如下：（一）组织管理维度（权重15分）本维度主要评价医疗机构耗材合理使用的基础管理建设情况，包含4个二级指标：1.管理体系运行（4分）：要求医用耗材管理委员会每季度至少召开1次工作会议，全年不少于4次，其中至少2次专题研究合理使用评价工作。全部符合要求得4分，少1次会议扣1分，未开展专题研究扣2分，扣完为止，数据来源为医疗机构会议纪要、工作台账。2.人员配置（3分）：要求职能部门配备专职耗材管理人员，二级以上医院每临床科室至少配备1名专（兼）职耗材管理员，配置率100%得3分，每低10%配置率扣1分，扣完为止，数据来源为人事档案、科室工作排班表。3.制度建设（4分）：要求建立健全耗材准入遴选、临床使用评估、超常预警监测、不良事件上报、带量采购中选产品使用管理、不合理使用问责等核心制度，每缺1项核心制度扣1分，制度不完善每项扣0.5分，扣完为止，数据来源为医疗机构管理制度汇编。4.培训考核（4分）：要求每年至少开展2次全院性医用耗材合理使用培训，覆盖医师、护士、耗材管理人员，考核合格率不低于95%。全部符合要求得4分，少1次培训扣2分，合格率每降低5%扣1分，扣完为止，数据来源为培训记录、考核成绩台账。（二）临床使用过程管理维度（权重30分）本维度为核心评价维度，主要评价耗材临床使用的合规性与合理性，包含5个二级指标：1.准入遴选合规性（5分）：①新耗材准入临床论证通过率控制在30%以内，得2分，每超出5个百分点扣0.5分，扣完为止；②医保耗材目录执行率100%，违规使用未获批目录外耗材占比低于1%，得2分，每超出0.5个百分点扣0.5分，扣完为止；③高值耗材一物一码追溯落实率100%，得1分，每降低1%扣0.2分，扣完为止，数据来源为准入论证记录、医保结算数据、耗材追溯系统数据。2.临床使用规范性（10分）：①耗材使用与临床诊疗指南、临床路径契合率不低于95%，得3分，每降低2个百分点扣0.5分，扣完为止；②单价5000元以上高值耗材术前讨论落实率100%，讨论需明确耗材选择理由，得2分，每发现1例未落实扣0.5分，扣完为止；③植入类耗材、单价3000元以上自费耗材知情同意书签署率100%，得2分，每发现1例未落实扣0.5分，扣完为止；④不合理使用发生率不高于2%，得3分，每超出1个百分点扣1分，扣完为止。不合理使用判定标准包括：无临床适应症使用、超出耗材注册适应症使用未履行审批手续、无正当理由选择非中选/高价耗材、一次性耗材违规重复使用、无指征过度使用，数据来源为抽查运行/出院病历，每科室抽查不少于20份出院病历，其中高值耗材使用病例不低于10份。3.带量采购中选产品使用管理（8分）：①国家及省级集中带量采购中选产品使用率达到约定要求，不低于80%，得4分，每降低5个百分点扣1分，扣完为止；②约定采购量完成率100%，得3分，每降低10个百分点扣0.5分，扣完为止；③中选产品供应保障率100%，得1分，每发生1次非合理原因断供扣0.5分，扣完为止，数据来源为集中带量采购平台采购使用数据。4.特殊耗材管理（4分）：对首次应用于临床的创新耗材、三类植入耗材，要求开展临床应用前伦理审查和技术备案，落实率100%得4分，每发现1例未落实扣1分，扣完为止，数据来源为伦理审查记录、技术备案台账。5.手术耗材浪费管控（3分）：术前耗材准备与实际使用匹配率不低于98%，不必要打开包装造成的浪费率不高于2%，得3分，浪费率每超出1个百分点扣1分，扣完为止，数据来源为手术科室耗材使用登记记录。（三）质量安全管理维度（权重25分）本维度主要评价耗材使用的质量安全情况，包含4个二级指标：1.医疗器械不良事件监测（7分）：①每百万元耗材消耗不良事件上报数不低于15例，得4分，低于10例扣2分，低于5例不得分；②不良事件处置及时率100%，得3分，每发生1起处置不及时扣1分，造成严重后果的本指标不得分，数据来源为国家医疗器械不良事件监测系统、医疗机构不良事件处置台账。2.不合格耗材管控（6分）：①问题耗材召回率100%，得3分，每发现1例未召回扣3分；②库存过期耗材占比不高于0.1%，得3分，每超出0.1个百分点扣1分，扣完为止，数据来源为召回记录、库存盘点报表。3.耗材相关不良事件发生率（7分）：①植入耗材术后一年内不良事件发生率不高于0.5%，得4分，每超出0.1个百分点扣1分，扣完为止；②耗材相关医院感染发生率不高于0.3%，得3分，每超出0.1个百分点扣1分，扣完为止，数据来源为患者随访记录、院感监测报表。4.可复用耗材管理（5分）：可复用耗材消毒灭菌合格率100%，得5分，每发现1例不合格扣1分，扣完为止，数据来源为院感抽检记录。（四）绩效与成本管理维度（权重20分）本维度主要评价耗材使用的成本效益与管理效率，包含3个二级指标：1.费用管控指标（10分）：①百元医疗收入（不含药品收入）耗材占比不高于20%，符合国家公立医院高质量发展要求，得4分，每超出1元扣1分，扣完为止；②例均耗材费用增长率不高于5%，得3分，每超出1个百分点扣0.5分，扣完为止；③高值耗材占耗材总费用比例，三级医院不高于40%、二级医院不高于35%，得3分，每超出5个百分点扣1分，扣完为止，数据来源为医疗机构财务年报、医保结算数据。2.结构优化指标（5分）：相同适应症非中选耗材较中选耗材费用超出占比不高于10%，超出部分需有明确的临床指征，得3分，每超出5个百分点扣1分，扣完为止；医保报销范围内耗材占比不低于90%，得2分，每降低5个百分点扣0.5分，扣完为止，数据来源为耗材费用明细数据。3.库存管理效率（5分）：①医用耗材年库存周转率不低于6次，其中低值耗材不低于12次，得3分，每降低1次扣0.5分，扣完为止；②超过6个月未使用的积压耗材占比不高于3%，得2分，每超出1个百分点扣0.5分，扣完为止，数据来源为SPD库存管理系统数据。（五）持续改进维度（权重10分）本维度主要评价耗材合理使用的动态改进能力，包含2个二级指标：1.监测预警机制（5分）：①对用量、金额异常增长的耗材实行每月监测、每季度预警，预警后处置率100%，得3分，少1次监测扣0.5分，1次处置不到位扣1分，扣完为止；②单价1万元以上高值耗材、消耗金额排名前20位的耗材实现重点监控全覆盖，得2分，每缺1项监控扣0.2分，扣完为止，数据来源为监测预警台账。2.问题整改与改进效果（5分）：①各级检查、院内评价发现的不合理使用问题整改完成率100%，得3分，每降低10%扣1分，扣完为止；②本评价周期合理使用总分较上一周期提升5%及以上，得2分，提升不足5%得1分，总分下降不得分，数据来源为整改台账、历史评价结果。五、评价实施流程（一）周期设定。医疗机构常规评价实行年度评价，每年第一季度完成上一年度评价工作，日常可开展半年度抽查监测，及时发现问题整改。（二）数据采集。依托医疗机构信息系统实现数据自动提取，包括HIS系统、SPD耗材管理系统、医保结算系统、财务系统、质控系统，在此基础上开展病历抽查补充，确保数据真实准确。（三）评分与等级划分。按照评价指标加权计算总分，总分100分，划分为四个等级：总分≥90分为优秀，80-89分为良好，70-79分为合格，＜70分为不合格。（四）结果公示。评价结果在医疗机构内部公示5个工作日，接受临床科室和职工监督，对结果有异议的可申请复核，复核后调整最终结果。六、评价结果应用（一）科室绩效考核。将评价结果与临床科室绩效薪酬、评优评先挂钩，评价为优秀的科室给予不低于科室年度绩效1%的额外奖励，不合格的扣减科室绩效5%-10%，取消年度评优评先资格。（二）医务人员个人考核。将个人耗材使用情况纳入医师定期考核、职称晋升、岗位聘用考核指标，对多次出现不合理使用耗材的医务人员，进行约谈、通报批评，情节严重的暂停处方权，按《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》处理。（三）耗材准入动态调整。对评价中发现的不合理使用占比高、性价比低、不良事件多发的耗材，采取限量采购、暂停使用、清退出院的处理；对合理使用占比高、性价比高、临床反应好的耗材，优先保障供应，优先纳入常规准入目录。（四）DRG/DIP付费结余管理。将科室耗材合理使用评价结果与DRG/DIP付费结余留用挂钩，年度评价合格以上的科室，结余资金按规定全额留用；评价不合格的科室，超支部分由科室承担20%-30%，结余资金按比例扣减，引导科室主动合理控制耗材费用。（五）等级评审与绩效考核。将医疗机构整体评价结果作为公立医院绩效考核、医院等级评审、等级复审的重要依据，纳入医疗机构信用评价管理。七、保障措施（一）加强组织领导。医疗机构主要负责人为医用耗材合理使用评价工作第一责任人，要明确责任分工，保