医疗救助对象精准识别指南（试行）

医疗救助对象精准识别指南（试行）一、识别依据与总体原则（一）识别依据依据《社会救助暂行办法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国家医疗保障局民政部关于进一步做好重特大疾病医疗救助工作的意见》《民政部国家乡村振兴局关于印发<低收入人口认定办法>的通知》等政策文件，结合基层工作实际明确识别标准、流程与规则，所有医疗救助对象识别必须严格符合政策要求，确保识别工作于法有据、标准统一。（二）总体原则1.应救尽救、精准托底。坚持以低收入困难群体和高额医疗费用致困群体为核心识别范围，既不随意扩大保障范围挤占救助资金，也坚决杜绝符合条件的对象漏保错退，确保救助资源精准用到最需要的困难群众身上。2.分类识别、按标施保。根据困难程度将医疗救助对象划分为不同类别，执行差异化救助标准，识别过程中严格对应分类标准，不得随意调整类别、降低或提高认定门槛。3.部门联动、动态管理。建立跨部门信息共享机制，依托低收入人口动态监测平台，实时更新对象信息，对家庭经济状况发生变化的对象及时调整救助类别、办理退出手续，实现救助对象有进有出、动态精准。4.公开公正、阳光操作。严格执行申请、审核、公示、确认程序，主动接受社会监督，杜绝优亲厚友、违规认定等问题，保障识别过程公平透明。二、医疗救助对象分类及识别标准（一）第一类：特困救助供养人员1.认定标准：同时符合以下三个条件的老年人、残疾人、未成年人，认定为特困人员：（1）无劳动能力：符合下列情形之一的认定为无劳动能力：①60周岁以上的老年人；②未满16周岁的未成年人；③残疾等级为一、二级的智力、精神残疾人，残疾等级为一级的肢体残疾人；④经劳动能力鉴定委员会鉴定为完全丧失劳动能力的人员。（2）无生活来源：家庭人均收入低于当地特困人员基本生活标准，且财产符合特困人员财产认定标准。（3）无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定义务人无履行义务能力。2.认定主体：由县级民政部门按照《特困人员认定办法》确认，推送医保部门标注为全额医疗救助对象，享受最高档次医疗救助待遇。（二）第二类：最低生活保障对象1.认定标准：共同生活的家庭成员人均月收入低于当地最低生活保障标准，且家庭财产状况符合当地最低生活保障财产规定条件，经县级民政部门确认纳入最低生活保障的人员。截至2023年底，全国城市低保平均标准为每人每月796元，农村低保平均标准为每人每月558元，各地具体标准由省级人民政府根据当地经济社会发展水平确定。2.分类要求：最低生活保障对象整体纳入医疗救助范围，其中单人纳入低保的重度残疾人、重病患者，本人全额享受相应医疗救助待遇，不得因家庭其他成员收入略高降低救助标准。（三）第三类：防止返贫监测对象与返贫致贫人口1.认定标准：（1）防止返贫监测对象：包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户三类，以农户家庭年人均纯收入低于国家防止返贫监测标准（2024年国家监测线为年人均7000元），且存在因病因灾因意外等导致的返贫致贫风险，经县级乡村振兴部门认定纳入监测范围。（2）返贫致贫人口：已经发生返贫或致贫，纳入帮扶范围的农村人口。2.政策衔接：2021-2025年过渡期内，纳入农村低收入人口监测范围的脱贫人口，按照对应类别享受医疗救助待遇，确保政策衔接不脱节。（四）第四类：低保边缘家庭人口（低收入人口）1.认定标准：共同生活的家庭成员人均月收入超出当地最低生活保障标准，但低于当地最低生活保障标准的1.5倍，家庭财产状况符合当地规定条件，经县级民政部门认定为低保边缘家庭的成员。（五）第五类：支出型困难家庭患者1.认定标准：申请医疗救助前12个月内，家庭总收入扣除因重病、残疾、就学等刚性支出后，人均收入低于当地低保边缘家庭认定标准，且家庭财产符合规定条件的重病患者。支出型困难患者可以个人为单位单独认定，不受家庭整体收入的限制，即符合刚性支出抵扣后收入条件的，单人纳入医疗救助范围。三、精准识别工作流程（一）主动发现与信息比对前置建立主动发现机制，依托全国低收入人口动态监测信息平台和全国医疗保障信息平台，由医保、民政、乡村振兴、卫生健康、残联等部门每月开展信息比对，提前锁定符合条件的潜在对象。具体要求：每月5日前，民政部门推送上月新增、退出特困、低保、低保边缘对象信息；乡村振兴部门推送上月新增、退出防止返贫监测对象信息；卫生健康部门推送上月住院费用个人自付超过5万元以上的患者信息；残联推送新增重度残疾人信息；医保部门对上述信息进行汇总，比对参保状态和医疗支出情况，对符合初步条件的对象，通知乡镇（街道）主动联系申请人，告知救助政策，协助办理申请手续，实现“政策找人”，避免群众“跑腿申请”。（二）申请受理1.申请方式：申请人可以通过线上线下两种渠道申请：线上可通过国家医保服务平台APP、地方政务服务平台、医保微信公众号提交申请；线下可向户籍所在地或经常居住地村（居）民委员会、乡镇（街道）医保经办窗口提交申请。申请人行动不便的，可委托近亲属或村（居）经办人员代为申请，代办单位不得拒绝受理。2.申请材料：（1）申请人及共同生活家庭成员身份证、户口本复印件；（2）相关身份证明材料：低保证、特困供养证、防止返贫监测帮扶手册、残疾人证等；（3）医疗费用结算凭证、刚性支出证明材料；（4）家庭收入财产声明。已经通过部门信息共享可以获取的材料，不得要求申请人重复提交，实行“容缺受理”，非核心材料缺失的，先受理后补正。（三）初审与家庭经济状况调查乡镇（街道）医保经办机构收到申请后，应当在3个工作日内完成材料初审，材料齐全的启动家庭经济状况调查，材料不全的一次性告知申请人需要补正的全部内容。调查按照以下程序开展：1.信息核对：通过县级居民家庭经济状况核对信息平台，向公安、不动产、金融、市场监管、税务等部门发起核对申请，获取申请人家庭车辆、房产、存款、工商登记、纳税等信息，核对工作应当在5个工作日内完成。2.入户调查：组织2名以上经办人员开展入户调查，实地了解申请人家庭收入、财产、医疗支出、生活困难情况，填写《医疗救助对象家庭情况调查表》，由调查人员和申请人签字确认。（四）公示与审核确认1.初审符合认定条件的，乡镇（街道）应当在申请人所在地村（居）民委员会政务公开栏公示，公示内容包括申请人姓名、家庭人口、申请救助类别、家庭收入扣除刚性支出后的人均收入、拟认定意见、监督举报电话，公示期为7天。2.公示无异议的，乡镇（街道）将申请材料和初审意见报县级医保部门，由县级医保部门会同民政、乡村振兴部门在5个工作日内完成审核确认。公示有异议的，乡镇（街道）应当在10个工作日内重新开展调查核实，出具调查结论并告知申请人。3.审核确认通过的，县级医保部门应当在3个工作日内完成全国医保信息系统的医疗救助对象身份标注，从确认次月起落实医疗救助待遇。（五）动态管理与退出机制1.复核周期：特困人员、低保对象、防止返贫监测对象按照原认定部门的复核周期开展复核，医保部门根据原部门推送的变更信息同步更新医疗救助对象信息，无需重复复核；支出型困难医疗救助对象每年复核一次，复核时间为认定满12个月后15个工作日内完成。2.退出情形：有下列情形之一的，应当退出医疗救助范围：（1）家庭收入财产超过认定标准，不再符合救助条件的；（2）防止返贫监测对象稳定脱贫退出监测范围的；（3）支出型困难对象刚性支出风险消除，家庭收入恢复到认定标准以上的；（4）对象死亡的。3.退出程序：对拟退出的医疗救助对象，县级医保部门应当提前7个工作日书面告知当事人，当事人对退出结果有异议的，可以在10个工作日内申请复核，复核通过的保留救助待遇。退出对象从告知次月起停止医疗救助待遇。四、精准识别关键认定规则（一）特殊情形身份认定规则1.人户分离对象：经常居住地居住满6个月以上的人户分离对象，由经常居住地乡镇（街道）协助开展家庭情况调查，出具调查材料，由户籍地负责认定，认定后推送参保地医保部门标注待遇。2.异地参保对象：在外省（区、市）参保的医疗救助对象，由户籍地认定部门出具身份认定证明，参保地医保部门凭证明办理身份标注，落实救助待遇。3.共同生活家庭成员认定：服刑人员、失踪满6个月以上人员、外出务工连续3年以上无法联系人员，不计入共同生活家庭成员；新生婴儿出生后6个月内，随其父母家庭身份认定，符合条件的直接纳入医疗救助范围，从出生之日起享受待遇。4.单人户认定：重度残疾人、重病患者与其他家庭成员共同生活，但家庭收入不符合低保、低收入条件，本人因重病高额支出导致生活困难的，符合支出型困难认定标准的，可以单人户认定为医疗救助对象，本人享受医疗救助待遇。（二）刚性支出抵扣计算规则计算申请人家庭可支配收入时，应当扣除申请前12个月内发生的刚性支出，抵扣规则如下：1.住院和门诊慢特病合规医疗费用，按照个人自付金额的100%扣除；2.残疾人康复训练、辅助器具配置、长期护理费用，按照实际发生金额的70%扣除，年度扣除总额不超过10000元；3.全日制普通本专科、研究生、中等职业学校学生的学费、住宿费，按照当地教育部门公布的当年平均标准扣除，单个学生年度扣除总额不超过12000元；4.经认定的基本住房租赁、维修改造支出，按照实际发生金额扣除，年度扣除总额不超过当地上年度人均可支配收入。举例：某3口之家，户籍地农村，当地低保边缘标准为每人每年10800元，家庭年总收入6万元，人均2万元，超出认定标准；当年家庭成员1人患肺癌，个人自付合规医疗费用15万元，按照规则抵扣刚性支出后，家庭年可支配收入为6万元-15万元=-9万元，人均可支配收入为-3万元，符合支出型困难认定标准，该患者可以单人认定为医疗救助对象。（三）财产状况认定否决项申请人或共同生活家庭成员有下列情形之一的，不得认定为医疗救助对象：1.拥有2套及以上产权住房，且人均住房建筑面积超出当地上年度人均住房建筑面积2倍以上的（唯一刚需住房不受此限制）；2.拥有营运车辆、经营性船舶、中型以上农业机械，或非经营性家用车辆购置价格超过12万元的；3.家庭金融资产（含银行存款、理财产品、有价证券、股票基金等）总额超过家庭人口乘以当地上年度人均可支配收入3倍的；4.开办企业、个体工商户，注册资金超过50万元，或上年度实际经营收入超过10万元的；5.家庭成员在高收费私立学校、国际学校就读，或自费出国留学的；6.拒绝配合调查核实，故意隐瞒家庭收入财产，提供虚假证明材料的。五、精准识别质量管控与监督机制（一）部门联动信息共享机制建立跨部门月度信息共享制度，明确各部门职责：民政部门负责按时推送特困、低保、低保边缘、低收入人口信息，出具家庭经济状况核对结论；乡村振兴部门负责按时推送防止返贫监测对象、返贫致贫人口信息；医保部门负责汇总信息、完成系统标注、开展识别质量管控；公安部门负责提供户籍人口、车辆登记信息；自然资源部门负责提供不动产登记信息；市场监管部门负责提供企业、个体工商户登记信息；金融监管部门负责协助开展家庭存款、金融资产核对。每月10日前完成上月信息交换，每月15日前医保部门完成系统信息更新，确保对象信息更新不超过15天。（二）识别质量抽查评估制度建立分级抽查机制：县级医保部门每季度抽取不低于10%的新增医疗救助对象开展入户抽查，每年覆盖全部乡镇；市级医保部门每年抽取不低于5%的存量医疗救助对象开展交叉检查；省级医保部门每年组织开展全省精准识别质量抽样评估，抽查比例不低于2%。抽查内容包括：认定程序是否合规、收入财产核算是否准确、身份标注是否及时、是否存在错保漏保问题。要求年度医疗救助对象精准识别准确率不低于98%，对准确率低于95%的县（市、区），责令限期整改，通报批评，对整改不到位的扣减相应医疗救助补助资金。（三）错保漏保责任追究机制明确责任追究情形：1.对符合条件的申请拒不受理，或者故意压低等级、不予认定，造成漏保的，对经办人员给予批评教育，情节严重的给予政务处分；2.对不符合条件的对象违规认定，优亲厚友，帮助骗取医疗救助资金的，取消违规对象资格，追回被骗取的救助资金，对相关责任人依规依纪问责，涉嫌犯罪的移送司法机关依法处理；3.对因信息更新不及时造成待遇错发漏发的，追究相关部门信息联络员责任，限期整改。同时建立容错纠错机制，对因工作先行先试出现失误，或者因部门信息共享不及时导致的非主观故意错误，符合容错条件的免于追责。（四）社会监督与举报核查机制所有医疗救助对象认定结果，除涉及个人隐私的内容外，每季度在乡镇（街道）、村（居）政务公开栏公开，公开内容包括认定人数、救助类别，接受社会监督。公开监督举报电话、邮箱，对群众举报的错保漏保问题，县级医保部门应当在15个工作日内完成核查，出具核查结论并回复举报人，对举报属实的，及时纠正错误。六、保障措施（一）加强经办人员培训。县级医保、民政、乡村振兴部门每年至少组织2次基层经办人员培训，培训内容包括识别标准、认定流程