医院手卫生管理指南(试行)

医院手卫生管理指南(试行)一、总则1.1编制目的为规范全院手卫生管理，降低医院感染发生率，保障医疗安全，依据《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）、《医院感染管理办法》等法律法规及行业标准，结合我院实际制定本指南。1.2适用范围本指南适用于全院所有工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政后勤人员、工勤人员、进修实习人员、外包服务人员，以及进入诊疗区域的陪护人员、探视人员。1.3术语定义1.手卫生：为医务人员在从事职业活动过程中的洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2.洗手：医务人员用流动水和洗手液（肥皂）揉搓冲洗双手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分微生物的过程。3.卫生手消毒：医务人员用手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。4.外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。5.暂居菌：寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物，直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。6.常居菌：能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械的摩擦清除，一般情况下不致病，在一定条件下可引起免疫力低下患者感染。二、手卫生设施配置标准2.1洗手设施1.设置区域：所有诊疗区域（诊室、治疗室、处置室、手术室、ICU、新生儿病房、消毒供应中心、检验科、发热门诊、感染性疾病科等）、护士站、医生办公室、配餐间、卫生间、污物间均需配置流动水洗手设施，新建、改建区域的洗手设施优先采用非手触式水龙头（感应式、脚踏式、肘碰式），重点部门（手术室、ICU、产房、新生儿室）必须配置非手触式水龙头。2.水龙头数量：普通门诊诊室：每诊室至少1个；治疗室、处置室：每室至少1个，每日操作量≥20人次的区域应增设1个；手术室：每间手术间外至少1个，洗手池数量与手术间比例不低于1:1.5；ICU：每2张病床至少配置1个洗手池，单间病房每间配置1个；发热门诊、感染性疾病科：三区两通道各区域单独配置，患者通道与工作人员通道洗手设施分开设置。3.洗手液配置：使用符合《手消毒剂通用要求》（GB27950-2020）的产品，优先选择不含抗菌成分的洗手液，皮肤敏感人群可配置温和型洗手液。洗手液容器为一次性使用或可重复消毒的密闭容器，可重复使用的容器每周清洁消毒2次，容器内洗手液剩余量不足1/3时应先消毒容器再更换新的洗手液，严禁直接向未消毒的容器内续加洗手液。4.干手设施：所有洗手池旁必须配置干手物品，优先选择一次性干手纸，按使用量配备纸盒，使用后的干手纸投入加盖生活垃圾桶；重点部门可使用符合要求的干手器，干手器风速≥10m/s，出风口滤网每周清洁消毒1次。严禁使用公用毛巾擦手。5.手卫生标识：每个洗手池旁张贴统一的六步洗手法流程图，标识清晰无破损，标注“接触患者前请洗手”“无菌操作前请洗手”等提示语。2.2手消毒剂配置1.设置区域：诊疗区域的治疗车、换药车、病历车、抢救车、病床床头、护士站操作台、医生查房推车、介入诊疗操作台、检验科操作台、发热门诊各岗位旁均需配备速干手消毒剂，方便工作人员随时取用。2.产品要求：速干手消毒剂必须符合《手消毒剂通用要求》（GB27950-2020），有效成分含量符合标准：乙醇含量60%-85%（v/v），或氯己定含量0.5%-4.5%（w/v），或过氧化氢含量1.0%-3.0%（w/v），产品有效期≥30天，开瓶后标注开瓶日期、失效日期，开瓶后使用期限不超过30天。对乙醇过敏的工作人员可配置无醇类手消毒剂。3.外科手消毒剂要求：手术室、产房、介入手术室等区域配置的外科手消毒剂，要求杀菌效果达到国家标准，作用1min对手部自然菌的杀灭对数值≥3.0，连续使用6h后手部菌落数≤5cfu/cm²，优先选择含护肤成分的免冲洗外科手消毒剂。三、手卫生实施指征与操作规范3.1手卫生核心指征（“两前三后”）所有工作人员在以下时刻必须执行手卫生：1.接触患者前：接触患者完整皮肤前（如测量体温、血压、脉搏，搀扶患者，体格检查等）；直接为患者提供护理、治疗操作前。2.无菌操作前：进行侵入性操作前（如手术、穿刺、注射、插管、换药、无菌物品取用等）；佩戴无菌手套前；处理无菌器械、物品前。3.接触患者血液、体液、分泌物、排泄物后：接触患者伤口、黏膜、血液、体液、汗液、尿液、粪便、痰液、引流液后；脱手套后；清理呕吐物、污染物后。4.接触患者后：完成对患者的诊疗、护理操作后；离开患者床旁、诊室后；与患者握手、拥抱等接触后。5.接触患者周围环境及物品后：接触患者使用的病床、床头柜、餐具、被褥、医疗器械、医疗废物后；接触患者周围的门把手、呼叫器、输液架等物品后。3.2手卫生方式选择1.当手部有肉眼可见的污染物、血液、体液等污渍时，必须选择洗手（流动水+洗手液）。2.手部无肉眼可见污染时，优先选择卫生手消毒（速干手消毒剂揉搓），也可选择洗手。3.下列情况必须先洗手再进行卫生手消毒：接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性病原微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。4.外科手术前、产房接生前、介入手术前必须执行外科手消毒。3.3洗手操作规范1.打开水龙头，调节水流和水温（30-40℃为宜），流动水充分湿润双手。2.取适量洗手液均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3.按六步洗手法认真揉搓双手至少15s，具体步骤为：第一步：掌心相对，手指并拢相互揉搓；第二步：手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；第三步：掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓；第四步：弯曲手指使关节在另一掌心揉搓，交换进行；第五步：右手握住左手拇指旋转揉搓，交换进行；第六步：将五个手指尖并拢放在另一掌心旋转揉搓，交换进行；必要时增加第七步：揉搓手腕及手臂，交换进行。4.流动水彻底冲洗双手，冲洗时指尖向下，避免污水污染前臂。5.使用一次性干手纸擦干双手，或用干手器烘干双手。6.非感应式水龙头使用干手纸包裹关闭水龙头，避免二次污染。3.4卫生手消毒操作规范1.取适量速干手消毒剂（约2-3ml）于掌心，均匀涂抹双手所有皮肤，包括掌心、手背、指缝、指尖、拇指、手腕。2.按照六步洗手法步骤揉搓，直至手消毒剂完全干燥，揉搓时间不少于20s。3.手消毒剂未完全干燥前，不得进行诊疗操作。3.5外科手消毒操作规范1.准备工作：摘除手部饰品（戒指、手镯、手表等），修剪指甲，指甲长度不超过指尖，不得佩戴假指甲、美甲。2.洗手：流动水湿润双手、前臂和上臂下1/3，取适量外科洗手液，按六步洗手法揉搓双手、前臂、上臂下1/3，时间不少于2min，流动水冲洗干净，冲洗时指尖向上，使水从指尖流向肘部，避免污水反流污染手部。3.干手：使用无菌干手巾依次擦干双手、前臂、上臂下1/3，无菌干手巾一用一消毒，一次性干手巾一用一丢弃。4.手消毒：取适量外科手消毒剂，按照六步洗手法揉搓双手、前臂、上臂下1/3，直至消毒剂完全干燥，揉搓时间不少于3min。消毒后双手保持于胸前，指尖向上，避免接触任何非无菌物品，直至穿戴手术衣、无菌手套。5.外科手消毒后，若手套破损、手部接触污染物品，必须重新进行外科手消毒。四、不同岗位人员手卫生管理要求4.1临床医护人员1.熟练掌握手卫生指征、操作规范，严格落实“两前三后”要求，手卫生依从性≥95%，手卫生正确率≥98%。2.进行侵入性操作、无菌操作前必须严格执行手卫生，佩戴手套不能替代手卫生，脱手套后必须立即执行手卫生。3.接触特殊感染患者（多重耐药菌感染、霍乱、新冠、禽流感等）时，穿脱隔离衣前后必须执行手卫生，离开隔离病房前必须洗手。4.负责所管床位、诊疗区域手消毒剂的管理，发现手消毒剂过期、不足时及时补充更换。5.向患者、陪护人员宣传手卫生知识，指导陪护人员接触患者前后、接触污染物品后执行手卫生。4.2医技人员1.检验科、放射科、超声科、心电图室等科室人员，接触每位患者前后、接触患者标本前后、接触医疗器械前后必须执行手卫生，处理血液、体液、病理标本时必须佩戴手套，脱手套后立即手卫生。2.消毒供应中心人员回收、分类、清洗污染器械时必须佩戴双层手套，脱手套后必须洗手，进行无菌物品包装、发放前必须严格执行手卫生。3.病理科、检验科人员处理具有传染性的标本后，必须先洗手再进行卫生手消毒。4.3工勤人员1.清洁人员进行环境清洁、消毒时，接触不同患者区域、不同清洁对象前必须执行手卫生，接触医疗废物、污染物品后必须洗手，严禁用污染的手触摸公共区域扶手、电梯按钮等。2.配餐员发放餐食前必须洗手，接触患者餐具后必须执行手卫生。3.转运人员转运患者前后、接触患者轮椅、平车后必须执行手卫生，转运传染病患者后必须洗手并消毒双手。4.医疗废物转运人员收集、转运医疗废物时必须佩戴手套，脱手套后必须洗手。4.4行政后勤人员1.进入诊疗区域、接触患者时必须执行手卫生。2.后勤保障部门负责手卫生设施的维护、维修，确保水龙头、干手器正常运行，洗手液、干手纸、手消毒剂的供应充足。3.采购部门负责采购符合国家标准的手卫生相关产品，索取产品资质、检测报告并存档。五、手卫生监测与质量控制5.1监测内容1.手卫生依从性监测：各科室每月开展本科室手卫生依从性自查，观察人员不少于10名，观察手卫生时机不少于50次，计算依从率（实际执行手卫生次数/应执行手卫生次数×100%）。医院感染管理科每季度对全院各科室手卫生依从性进行抽查，重点部门每月抽查1次。2.手卫生效果监测：采样频率：重点部门（手术室、ICU、新生儿室、产房、消毒供应中心、发热门诊）每月采样1次，普通科室每季度采样1次，遇医院感染暴发怀疑与手卫生相关时随时采样。采样方法：按照《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）规定的棉拭子涂抹法采样，被检人员五指并拢，将浸有无菌生理盐水的棉拭子在双手曲面从指根到指尖往返涂抹2次，转动棉拭子，剪去手接触部分，放入含10ml无菌生理盐水的采样管内送检。合格标准：①卫生手消毒后：手部菌落总数≤10cfu/cm²；②外科手消毒后：手部菌落总数≤5cfu/cm²；③不得检出沙门菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等致病性微生物，接触传染病患者后的手部不得检出相应的传染病病原体。3.手卫生产品质量监测：每季度对使用中的洗手液、速干手消毒剂进行有效成分含量监测，每半年开展一次产品微生物污染检测，不合格产品立即停止使用。4.手卫生设施完好率监测：各科室每周检查一次洗手设施、干手设施、手消毒剂配置情况，设施完好率要求达到100%，发现损坏24小时内上报后勤部门维修。5.2质量控制1.各科室成立手卫生管理小组，科主任、护士长为第一责任人，负责本科室手卫生培训、督导、考核，将手卫生执行情况纳入个人绩效考核。2.医院感染管理科负责制定全院手卫生培训计划，每年至少开展2次全院手卫生培训，新职工入职培训必须包含手卫生内容，考核合格后方可上岗。3.手卫生考核结果与科室绩效考核、医院感染质量评分挂钩，手卫生依从性、正确率未达标的科室扣减当月绩效，连续2个月不达标的科室对科主任、护士长进行约谈。4.每季度发布手卫生质量通报，对执行较好的科室予以通报表扬，执行较差的科室予以通报批评，要求限期整改。六、手卫生培训与宣传1.培训内容：手卫生相关法律法规、标准规范，手卫生指征、操作规范，手消毒剂选择、使用方法，手卫生与医院感染的关系，职业防护相关知识。2.培训对象：覆盖全院所有工作人员，针对工勤人员、进修实习人员、外包人员开展专项培训，确保培训合格率100%。3.宣传方式：通过医院官网、公众号、院内电子屏、宣传栏等多种渠道宣传手卫生知识，每年5月5