中国系统性红斑狼疮诊疗指南（2025版）

中国系统性红斑狼疮诊疗指南（2025版）1诊断与评估1.1分类标准推荐采用2019年ACR/EULAR发布的系统性红斑狼疮（SLE）分类标准，该分类标准经中国系统性红斑狼疮研究协作组（CSTAR）大样本中国人群验证，敏感性94.1%、特异性95.6%，优于1997年ACR标准与2012年SLICC标准（推荐级别：1B）。分类标准的准入条件为间接免疫荧光法检测抗核抗体（ANA）滴度≥1:80，满足准入条件后依次对7个受累系统进行评分，累计得分≥10分即可分类为SLE。注：分类标准用于临床研究入组与疾病识别，不能替代临床诊断，对于仅存在ANA阳性、轻度临床症状（如反复口腔溃疡、脱发、光过敏、低补体血症）但评分未达标者，应每3~6个月随访复查，警惕早期SLE可能。1.2病情评估1.2.1疾病活动度评估推荐采用SLE疾病活动指数2000（SLEDAI-2K）作为常规临床活动度评估工具，结合医师整体评估（PGA）进行判断；对于需要细分器官受累的患者，可联合采用英国狼疮评估小组（BILAG）评分（推荐级别：1B）。活动度分层标准为：临床缓解：SLEDAI-2K<4分，无重要器官活动性受累；低疾病活动度（LDA）：SLEDAI-2K≤4分，PGA≤1分，无重要器官活动性受累，是SLE维持治疗的重要目标；轻度活动：SLEDAI-2K4~10分；中度活动：SLEDAI-2K11~14分；重度活动：SLEDAI-2K≥15分，伴重要器官活动性受累。临床试验中推荐采用SELENA-SLEDAI评分作为疗效评估工具。1.2.2器官损伤与预后评估推荐采用SLICC/ACR损伤指数（SDI）评估慢性不可逆器官损伤，SDI评分≥1分提示存在累计损伤，研究显示SDI评分每升高1分，SLE患者全因死亡率升高1.26倍，终末期肾病发生风险升高1.42倍（推荐级别：2B）。此外，初诊及随访中需常规进行合并症评估，包括感染、动脉粥样硬化性心血管病、骨质疏松、恶性肿瘤、静脉血栓栓塞症等，其中感染为目前中国SLE患者首位死亡原因，占所有死亡病例的33%~41%，需重点筛查。1.3器官受累评估1.3.1皮肤黏膜受累约80%SLE患者会出现皮肤黏膜受累，包括特异性皮损（蝶形红斑、盘状红斑、亚急性皮肤型红斑狼疮、冻疮样红斑狼疮等）与非特异性皮损（光过敏、口腔溃疡、脱发、甲周红斑、皮肤血管炎等），对于不明原因的反复皮肤溃疡、结节红斑需排查SLE可能。1.3.2关节肌肉受累约70%~90%SLE患者出现对称性多关节炎，好发于双手近端指间关节、腕关节，一般不出现关节畸形，需与类风湿关节炎鉴别；约10%~20%患者出现肌痛、肌无力，需鉴别激素相关性肌病与SLE相关性肌炎。1.3.3血液系统受累血液系统受累为SLE常见首发表现，发生率约50%~70%，可表现为贫血、白细胞减少、血小板减少，10%~15%患者出现自身免疫性溶血性贫血，约5%患者表现为Evans综合征（同时合并自身免疫性溶血性贫血与免疫性血小板减少症），血液系统受累需鉴别SLE活动、药物不良反应、感染、骨髓病变、合并抗磷脂综合征（APS）等因素。1.3.4狼疮肾炎（LN）LN是SLE最常见的严重器官受累，中国SLE患者LN患病率为40%~60%，约20%LN患者会进展为终末期肾病，是SLE主要死因之一。推荐所有初诊SLE患者常规完善尿沉渣镜检、24小时尿蛋白定量、肾功能、肾脏超声检查，对于蛋白尿>0.5g/24h、尿红细胞/管型阳性、肾功能不明原因下降者，建议行肾穿刺活检明确病理类型与活动度，采用国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）2003版分型标准，同时评估活动指数（AI）与慢性指数（CI）指导治疗。1.3.5心血管与呼吸系统受累心血管系统最常见受累为心包炎，发生率约20%~30%，其次为心肌炎、瓣膜病变、肺动脉高压（PAH）；SLE合并PAH患病率为3.9%~14.9%，是SLE主要死亡原因之一，推荐所有初诊SLE患者常规行超声心动图联合N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）筛查PAH，疑似患者行右心导管检查明确诊断。呼吸系统受累包括胸膜炎、间质性肺炎、急性狼疮肺炎、弥漫性肺泡出血，其中弥漫性肺泡出血起病凶险，死亡率可达40%~50%，需早期识别。1.3.6神经精神性狼疮（NPSLE）NPSLE发生率约15%~50%，可累及中枢与周围神经系统，常见表现为头痛、认知障碍、癫痫发作、脑血管病、横贯性脊髓炎、周围神经病等，诊断需排除感染、高血压脑病、动脉粥样硬化性脑血管病、药物不良反应等继发因素，推荐完善头颅MRI、脑脊液检查、脑电图协助诊断。2治疗2.1治疗原则与目标本指南推荐SLE采用达标治疗（T2T）策略，核心治疗目标为：诱导并维持临床缓解，或维持低疾病活动度，预防器官损伤，减少药物不良反应，降低病死率，改善患者生活质量（推荐级别：1A）。基本原则：①分层治疗：根据疾病活动度、器官受累类型、合并症制定个体化方案；②尽早控制疾病活动，减少不可逆器官损伤；③尽可能将糖皮质激素（以下简称激素）减至最小维持量甚至停用，减少激素相关不良反应；④长期维持治疗，降低复发风险；所有SLE患者每3~6个月评估一次治疗目标，未达标者及时调整治疗方案。2.2一般治疗与基础用药2.2.1一般治疗避免日光暴晒，避免过度劳累，积极预防感染，避免应用明确诱发SLE的药物（如肼苯哒嗪、普鲁卡因胺、异烟肼、异维A酸、肿瘤坏死因子-α抑制剂等）；育龄期女性需规范避孕，推荐采用孕激素类避孕药或屏障避孕，避免大剂量雌激素复方避孕药；合并维生素D缺乏者需补充维生素D，研究显示60%~80%中国SLE患者存在维生素D缺乏，补充维生素D可降低疾病活动度，推荐常规每日补充钙1000mg+维生素D800~1000IU（推荐级别：2B）；合并高血压、糖尿病、高血脂者需积极控制代谢指标，降低心血管事件风险；给予必要的心理干预，改善患者生活质量。2.2.2羟氯喹（HCQ）HCQ是所有无禁忌证SLE患者的基础用药，无论疾病活动度高低均推荐长期使用（推荐级别：1A）。循证证据证实，HCQ可降低SLE疾病活动度，减少器官损伤，降低血栓事件、糖尿病、终末期肾病发生风险，降低全因死亡率，不增加严重感染风险。推荐中国人群HCQ剂量为≤6.5mg/kg/d，最大剂量不超过400mg/d，肾小球滤过率（eGFR）>30ml/min/1.73m²无需调整剂量。HCQ主要不良反应为视网膜病变，推荐用药前完善基线眼底检查，用药后每年筛查一次，用药超过5年、合并肥胖、肾功能不全、每日剂量超过400mg者每6个月筛查一次。2.2.3糖皮质激素激素是诱导SLE缓解的核心用药，需根据疾病活动度与器官受累情况个体化选择剂量（推荐级别：1A）：①轻度活动：泼尼松≤0.5mg/kg/d；②中度活动：泼尼松0.5~0.75mg/kg/d；③重度活动：泼尼松1mg/kg/d，最大剂量不超过60mg/d；④重度狼疮危象（如弥漫性肺泡出血、严重NPSLE、新月体LN、重度血小板减少）推荐采用甲泼尼龙冲击治疗，剂量为500~1000mg/d静脉滴注，连用3d，后续序贯中等剂量激素逐渐减量。激素减量原则：诱导缓解后4周内开始逐渐减量，每2~4周减量5~10mg，减至泼尼松≤7.5mg/d后缓慢减量，尽可能减至停用或最低维持量，避免长期大剂量激素维持治疗。2.3分层治疗2.3.1轻度活动性SLE仅存在皮肤黏膜、关节受累，无重要器官损伤，SLEDAI-2K4~10分。治疗方案：以HCQ为基础，联合泼尼松≤10mg/d；关节炎症状明显者可短期加用非甾体抗炎药；皮肤病变顽固者可局部应用激素软膏，或加用沙利度胺（50~100mg/d睡前服用）、氨苯砜；控制不佳者加用低剂量免疫抑制剂，推荐甲氨蝶呤（MTX）10~15mg/周，或硫唑嘌呤（AZA）50~100mg/d，病情缓解后激素逐渐减停。2.3.2中度活动性SLESLEDAI-2K11~14分，无严重器官受累。治疗方案：HCQ基础，泼尼松0.5~0.75mg/kg/d诱导缓解，联合免疫抑制剂，推荐MTX或吗替麦考酚酯（MMF）；常规治疗控制不佳者尽早加用生物制剂（贝利尤单抗或泰它西普），可提高缓解率，减少激素用量（推荐级别：1A）。病情缓解后激素逐渐减量至维持量。2.3.3重度活动性SLESLEDAI-2K≥15分，伴重要器官活动性受累。治疗方案：HCQ基础，泼尼松1mg/kg/d诱导，必要时予甲泼尼龙冲击治疗，联合免疫抑制剂，根据器官受累类型选择方案；推荐常规治疗基础上早期联合生物制剂，可提高1年完全缓解率达20%以上，降低远期复发风险（推荐级别：1B）。2.4重要器官受累的精准治疗2.4.1狼疮肾炎（LN）①I型LN：仅轻微系膜病变，根据全身活动度选择治疗，予HCQ联合小剂量激素，无需强化免疫抑制；②II型LN：蛋白尿<1g/24h，予HCQ联合泼尼松≤10mg/d；蛋白尿>1g/24h，加用免疫抑制剂，推荐MMF或MTX；③III/IV型增殖性LN：一线诱导缓解方案为MMF（1.5~2.0g/d，分两次口服）联合激素，或静脉环磷酰胺（CTX）联合激素；MMF生殖毒性更低，更适合育龄期患者，为首选方案（推荐级别：1A）；CTX推荐小剂量欧洲方案：500mg每2周一次，连用6次，总剂量3g，相较于大剂量NIH方案，不良反应更少，更适合中国人群（推荐级别：1B）；诱导治疗无效或不能耐受者，换用钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司FK5060.1~0.15mg/kg/d，或环孢素ACsA3~5mg/kg/d），或利妥昔单抗；④V型膜性LN：非肾病水平蛋白尿（<3.5g/24h），予ACEI/ARB控制血压降尿蛋白，联合HCQ与小剂量激素；肾病水平蛋白尿（≥3.5g/24h），一线方案为MMF联合激素，或FK506联合激素（推荐级别：1A），完全缓解率可达60%~70%。LN维持缓解治疗：诱导缓解后需维持治疗至少3年以上，可降低复发风险50%以上，推荐MMF或AZA作为维持治疗用药，激素维持剂量为泼尼松≤7.5mg/d；停药前需评估病情，持续缓解5年以上可考虑停药，停药后每3~6个月随访；对于反复复发的LN，推荐加用贝利尤单抗，可降低复发风险32%，延缓肾损伤进展（推荐级别：1A）。2.4.2重度血液系统受累重度血小板减少（血小板计数<50×10^9/L）、自身免疫性溶血性贫血，初始治疗予泼尼松1mg/kg/d，血小板计数<20×10^9/L伴出血倾向者予甲泼尼龙冲击治疗，联合静脉免疫球蛋白（0.4g/kg/d，连用3~5d）；治疗无效者推荐加用利妥昔单抗，完全缓解率可达70%以上，目前脾切除已仅作为难治性病例的二线选择（推荐级别：1B）；Evans综合征首选利妥昔单抗联合激素治疗。2.4.3神经精神性狼疮轻度NPSLE（如慢性头痛、轻度认知障碍）予小剂量激素联合HCQ对症治疗；重度NPSLE（如癫痫持续状态、横贯性脊髓炎、急性弥漫性脑病）予甲泼尼龙冲击治疗，联合CTX或利妥昔单抗，合并癫痫者予抗癫痫药物，合并APS相关脑血管病者予抗凝治疗。2.4.4合并肺动脉高压SLE相关PAH需早期干预，所有疑诊患者需完善右心导管明确危险分层：低中危患者予控制SLE活动（HCQ+激素+MMF/CTX）联合靶向药物（磷酸二酯酶5抑制剂或内皮素受体拮抗剂）；高危患者推荐早期联合利妥昔单抗，联合前列环素类靶向药物，规范治疗后SLE-PAH患者1年生存率可达92%，5年生存率可达75%以上（推荐级别：2B）。2.5生物制剂治疗目前国内获批用于SLE的生物制剂包括贝利尤单抗、泰它西普、阿尼鲁单抗，利妥昔单抗用于难治性SLE：①贝利尤单抗：推荐用于常规治疗控制不佳的中重度活动性SLE，以及活动性LN，用法：10mg/kg静脉滴注，前3次每2周一次，之后每4周一次；或200mg皮下注射每周一次；可减少复发，减少激素用量，降低器官损伤，严重感染发生率与安慰剂相当（推荐级别：1A）；②泰它西普：推荐用于常规治疗无效的中重度活动性SLE，用法：160mg皮下注射每周一次，中国Ⅲ期临床显示，52周SRI-4应答率达77.5%，显著优于安慰剂，安全性良好（推荐级别：1A）；③阿尼鲁单抗：针对Ⅰ型干扰素受体，推荐用于Ⅰ型干扰素通路过度激活的中重度活动性SLE，用法：300mg皮下注射每4周一次，对常规生物制剂无效的患者仍有较好疗效（推荐级别：1B）；④利妥昔单抗：推荐用于难治性SLE，包括常规治疗无效的重度LN、NPSLE、重度血液系统受累，用法：500~1000mg每2周一次，共2次，或375mg/m²每周一次，共4次，后续可根据B细胞重建情况每6个月维持治疗一次，难治性SLE的总缓解率可达60%~70%（推荐级别：1B）。3特殊人群诊疗3.1妊娠期SLE育龄期是SLE发病高峰，约20%SLE患者妊娠会出现病情活动，不良妊娠发生率约15%~30%，需规范备孕与孕期管理：①备孕指征：病情稳定至少6个月以上，泼尼松剂量≤10mg/d，停用致畸药物（MTX、CTX、MMF、来氟米特等）至少3个月，换用对胎儿安全的药物（HCQ、AZA、FK506）；所有计划妊娠的SLE患者，备孕前开始口服小剂量阿司匹林（75~100mg/d），可降低30%以上不良妊娠风险（推荐级别：1A）；②孕期管理：每4~8周评估病情，监测补体、抗dsDNA抗体、尿蛋白；抗SSA/SSB抗体阳性者，每2周行胎儿超声心动图检查，筛查新生儿狼疮与先天性房室传导阻滞；③孕期SLE活动：轻度活动予小剂量泼尼松治疗，禁用长效激素（地塞米松、倍他米松，可透过胎盘影响胎儿发育）；重度活动予泼尼松0.5~1mg/kg/d，必要时加用AZA或FK506，危及母亲生命时需及时终止妊娠；④产后管理：病情稳定者可母乳喂养，HCQ、泼尼松、AZA、FK506均可用于哺乳期，无需停止哺乳。3.2儿童SLE儿童SLE指发病年龄<18岁的SLE，占