医院卫生监督检查情况整改报告

医院卫生监督检查情况整改报告我院于2024年3月12日接到XX市XX区卫生健康委员会卫生监督所《2024年度医疗机构卫生监督检查意见书》（文号：X卫监医检〔2024〕18号），针对本次检查通报的传染病防控、医疗废物处置、消毒隔离管理、放射诊疗防护、医务人员执业管理、二次供水卫生6大类13项具体问题，我院立即启动全链条整改工作，坚持“不回避、不遮掩、不打折”的整改原则，全面落实责任认领、根源剖析、措施落地、验收销号各项工作，不仅整改通报的显性问题，还举一反三排查全院同类隐性问题，截至2024年4月18日，所有通报问题及排查出的8项同类问题已全部整改到位，现将整改落实情况报告如下。整改工作总体推进情况接到监督意见书后，我院第一时间召开院长办公会专题研究整改工作，当天下午成立了由党委书记、院长任组长，分管医疗、感控、后勤的副院长任副组长，医务部、院感科、后勤保障部、设备科、人事科、公共卫生科、放射科、口腔科、供应室等相关科室负责人为成员的整改工作领导小组，明确“一台账、两责任、三销号”的整改工作机制：建立问题整改总台账，对每一项问题明确科室主体责任、职能部门监管责任，整改完成后先由责任科室自查销号，再由分管领导复核销号，最后由整改领导小组验收销号，确保整改不走过场、不留死角。为保障整改工作顺利推进，我院专门申请了15.2万元整改专项经费，用于设备更新、流程改造、人员培训、标识采购等工作，所有经费优先保障整改需求，不打折扣。整改期间，领导小组每周五召开整改推进会，各责任科室汇报整改进度，研究解决整改中遇到的问题，对进度滞后的科室负责人进行约谈，确保所有问题按计划完成整改。本次整改中，我院不仅针对通报的13项问题逐一落实整改，还组织各科室对照监督检查标准开展全面自查，共排查出同类问题8项，其中医疗废物分类错误3项、消毒登记缺项2项、防护标识脱落1项、洗手液缺补2项，全部纳入整改台账一并整改，做到了发现一起、整改一起。具体问题整改落实情况（一）传染病防控类问题整改本次通报传染病防控类问题共3项，分别为：一是发热门诊部分医护人员二级防护穿戴不规范，抽查10名在岗医护人员手卫生依从性仅为60%，发热门诊感染性医疗废物未按要求双层封装，交接登记存在3次缺项；二是肠道门诊物体表面消毒登记不全，3月份有12天仅登记上午消毒记录，无下午消毒记录，部分可复用体温计未落实一用一消毒要求；三是内镜中心术前乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病四项筛查落实不到位，抽查30份内镜检查病例，有2份病例无术前四项筛查结果。针对上述问题，我院整改措施如下：一是院感科牵头组织发热门诊全体18名医护人员开展2轮传染病防控专项培训，邀请区疾控中心传染病防控专家现场实操教学二级防护穿脱、手卫生规范，培训后开展闭卷理论考试加实操考核，2名考核不合格的医护人员待岗学习3天，补考合格后返岗；在发热门诊每个诊疗单元入口、诊桌旁粘贴醒目的手卫生提示标识，增配速干手消液，明确要求每瓶速干手消液使用不超过24小时，院感科安排专人每日不定时抽查3次手卫生执行情况，检查结果纳入个人绩效考核，发现一次不规范操作扣除绩效50元，整改后连续抽查10天，手卫生依从性提升至100%；针对医疗废物管理问题，重新修订发热门诊医疗废物交接流程，明确所有感染性医疗废物必须采用双层黄色医疗废物袋封装，执行鹅颈结式封口，粘贴统一标识明确产生日期、科室、废物类别，交接双方必须双签字确认，院感科每日核对交接登记本，对本次缺项登记的当班护士进行批评教育并扣除绩效30元，目前所有医疗废物封装、登记全部符合规范要求。二是针对肠道门诊的问题，调整后勤保洁排班，明确安排专人专职负责肠道门诊消毒工作，落实“每2小时消毒一次物体表面、一人一用一消毒诊疗用品”的要求，设计统一制式的消毒登记本，明确消毒时间、消毒浓度、消毒人员签字栏，缺登一次扣除绩效30元；对可复用体温计全部配备专用消毒盒，采用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒，每4小时更换一次消毒液并登记更换时间，对需要反复使用的体温计每次使用后立即消毒，目前肠道门诊所有消毒记录齐全，消毒操作全部符合要求。三是针对内镜中心四项筛查漏查问题，医务科修订《内镜检查术前核查制度》，明确将四项筛查结果作为内镜检查预约的前置条件，无有效筛查结果的不予安排预约，内镜中心护士核对申请单时第一核查四项筛查结果，缺项的拒绝开展检查，对2例漏查病例的开单医师进行全院通报批评，扣除当月绩效100元；组织所有开单医师、内镜中心医护人员开展专项培训，考核合格后方可上岗，截至整改验收，新收的72份内镜检查病例全部落实术前四项筛查，无漏查情况发生。（二）医疗废物与污水处置类问题整改本次通报问题共3项：一是医疗废物暂存点大门未上锁，门口未设置防鼠设施，转运登记有3次缺转运人员签字，暂存点地面散落废弃医疗废物包装袋；二是部分病区医疗废物分类不准确，抽查发现5个黄色医疗废物袋混放未被污染的一次性输液瓶，2个生活垃圾袋混放污染棉签；三是医院污水余氯检测登记不全，3月份有5天未登记余氯检测数值。针对上述问题，整改措施如下：一是后勤保障科立即对医疗废物暂存点更换防盗锁，明确保洁班每日上下班各检查一次锁具状态，在暂存点门口砌筑15cm高防鼠栏，放置2块粘鼠板，明确要求每周更换一次粘鼠板，完善转运登记本，要求我院交接人员和转运公司司机必须双签字确认，对缺签字的责任人进行批评教育，安排保洁人员每日早中晚三次对暂存点进行清洁清扫，散落废物立即清理，地面采用1000mg/L含氯消毒液消毒，本次整改还对暂存点原有开裂地面进行了环氧树脂防渗改造，解决了原有地面渗漏隐患，目前暂存点管理全部符合规范要求。二是针对医疗废物分类错误问题，院感科组织全院42名保洁人员、所有病区护士开展医疗废物分类专项培训，印发《医疗废物分类口袋手册》，每个护士站、保洁休息室都配备，在所有楼层废物存放点张贴彩色分类示意图，明确不同废物的投放要求，建立护士长每日抽查制度，发现一次分类错误扣除保洁公司当月服务费50元、扣除责任护士绩效20元，本次全院排查共发现3起同类分类错误，全部完成整改，整改后连续抽查12个病区，分类准确率达到100%。三是针对污水余氯登记不全问题，调整污水站排班，落实24小时专人值守，明确要求每4小时检测一次余氯并登记数值，每日登记本交后勤科复核，脱岗一次扣除绩效200元，缺登记一次扣除50元，本次整改对原有老化的手动加氯设备更换为全自动在线加氯设备，实现加氯量自动调节，在线数据实时上传，每4小时手动检测比对，确保余氯数值稳定符合国家标准，目前所有检测登记齐全，余氯合格率100%。（三）消毒隔离与环境卫生类问题整改本次通报问题共3项：一是口腔科综合治疗台水路消毒未落实，无每日开诊前、闭诊后冲洗消毒记录；二是供应室下排气压力蒸汽灭菌器生物监测登记不规范，1次监测仅记录合格结果，未填写监测日期、监测人签字；三是住院楼3个公共卫生间洗手液盒空箱未及时补充。针对上述问题，整改措施如下：一是院感科修订口腔科消毒管理制度，明确要求每个治疗台每日开诊前冲洗水路3分钟，闭诊后采用500mg/L含氯消毒液冲洗水路5分钟，设计专门的冲洗消毒登记本，每日操作后由操作医生签字确认，院感科每周抽查登记情况，目前所有登记齐全，操作落实到位。二是针对供应室灭菌监测登记问题，重新修订灭菌监测登记制度，明确要求每锅落实物理监测、每包落实化学监测、每周落实生物监测，所有监测必须登记日期、锅号、监测人、结果，对原有登记本进行梳理，补全了缺项信息，组织供应室全体护理人员开展灭菌监测规范培训，目前所有监测登记符合《医院消毒供应中心管理规范》要求。三是针对公共卫生间洗手液缺补问题，后勤保障科立即对所有空箱补充了洗手液，建立楼层保洁员每日巡查制度，每日早上打扫卫生时检查洗手液、卫生纸剩余量，缺量立即补充，后勤科每周抽查一次全院公共卫生间，发现一次缺补扣除保洁员绩效30元，目前所有公共卫生间洗手液配备齐全，未再出现空箱问题。（四）放射诊疗防护类问题整改本次通报问题共3项：一是DR室门口电离辐射警示标识脱落，未安装工作状态指示灯；二是3名介入诊疗医务人员2023年下半年个人剂量监测报告丢失，部分人员未按要求佩戴个人剂量计；三是DR室未配备受检者防护用品铅围脖、铅帽。针对上述问题，整改措施如下：一是设备科立即重新制作符合国家标准的电离辐射警示标识，粘贴在DR室门口醒目位置，安装了工作状态指示灯，开机诊疗时红灯亮起，停机时熄灭，经测试符合使用要求。二是联系具备资质的个人剂量监测机构为3名医务人员补做了2023年下半年个人剂量监测，补开了监测报告，建立了专门的放射工作人员个人剂量监测档案，由放射科专人保管，每季度收集一次监测报告归档，明确要求所有介入诊疗医务人员必须全程佩戴个人剂量计，每日上班后领取、下班交接，对未按要求佩戴的3名医务人员进行批评教育，扣除当月绩效50元，目前所有放射工作人员全部按要求佩戴剂量计，档案齐全规范。三是设备科采购了符合防护标准的铅围脖、铅帽各10个，放置在DR室醒目位置，明确要求技师为受检者进行投照前，必须对非投照部位佩戴防护用品，放射科每日自查防护用品佩戴落实情况，目前防护用品配备齐全，操作落实到位。（五）医务人员执业与医疗文书问题整改本次通报问题共1项：2名康复科医师独立开展中医针灸治疗，执业范围未注册中医专业，存在超范围执业问题；抽查15份门诊病历，有8份缺体格检查记录、5份缺诊断结论、2份缺医师签字。针对上述问题，整改措施如下：一是人事科、医务科立即调整2名超范围执业医师的工作岗位，安排到行政后勤非诊疗岗位工作，公开招聘了2名具备中医执业范围的执业医师到康复科上岗，随后组织对全院216名临床医务人员的执业资质、执业范围进行全面核查，未发现其他超范围执业问题，建立了每年一次的执业资质动态核查制度，确保所有医务人员执业符合法律要求。二是医务科组织全体门诊医师开展《病历书写基本规范》专项培训，开展闭卷考试，2名考试不合格的医师停诊学习一周，补考合格后返岗，对15份不规范病历的责任医师进行全院通报批评，每人扣除当月绩效100元，建立了医务科每月抽查门诊病历制度，抽查比例不低于当月门诊量的1%，发现不规范病历纳入个人绩效考核，与职称晋升、评优评先挂钩，整改以来抽查了92份门诊病历，合格率达到100%。（六）二次供水卫生问题整改本次通报问题共1项：我院2个二次供水水箱上次清洗消毒时间为2023年6月，截至检查时已经超过9个月未清洗消毒，水质检测报告过期。针对上述问题，后勤保障科立即委托具备资质的清洗消毒公司对两个水箱进行了全面清洗消毒，清洗完成后委托区疾病预防控制中心对水质进行检测，检测结果显示所有指标全部符合《生活饮用水卫生标准》要求，建立了二次供水管理台账，明确每半年定期清洗消毒一次，提前1个月安排工作，避免过期，每次清洗消毒后必须开展水质检测，检测报告存入管理档案，安排专人每月检查水箱锁具、周边环境卫生，目前二次供水管理全部符合规范要求。问题根源深入剖析本次监督检查发现的问题，看似是细节操作问题，本质上反映出我院在日常管理中还存在多个层面的漏洞：一是思想认识不到位，部分科室负责人和一线医务人员存在重医疗业务、轻规范管理的错误思想，认为只要医疗质量不出大问题，卫生管理、消毒隔离这些细节无关紧要，对相关法律法规要求学习不够，存在侥幸心理，对日常操作中的不规范问题习以为常，没有及时纠正。二是制度流程不完善，部分现有管理制度多年未更新，没有结合最新的法律法规要求和我院规模扩张后的实际情况调整，部分环节存在管控漏洞，比如内镜筛查的预约环节没有设置硬性卡控，仅靠医生自觉，导致漏查问题发生；部分制度没有明确责任主体和考核标准，出了问题找不到责任人，约束力不强。三是日常监管缺位，职能科室日常事务性工作较多，对一线科室的常态化监管频次不足，很多问题不能及时发现，等到上级检查才暴露，同时问责力度不够，发现小问题大多只是口头提醒，没有和绩效考核挂钩，难以引起大家的重视。四是人员培训不到位，我院近年来床位规模从800张扩张到1200张，新入职医务人员、工勤人员较多，尤其是工勤人员流动性大，部分新入职人员没有经过系统的岗前培训就上岗，对操作规范不熟悉，对老员工的定期复训也不到位，时间长了规范意识淡化，导致操作不规范问题频发。下一步长效管理措施本次整改工作不仅解决了当前存在的问题，更为我院规范卫生管理打下了基础，下一步我院将以本次整改为契机，建立长效管理机制，持续提升卫生管理水平，杜绝同类问题再次发生：一是强化依法执业思想教育，每年组织至少2次全院性的卫生相关法律法规培训，覆盖所有医务人员和工勤人员，把依法执业、规范管理纳入科室年度目标考核，每个科室签订《依法执业责任书》，压实主体责任，扭转重业务轻管理的错误思想，从思想源头筑牢规范管理的基础。二是全面梳理完善管理制度，本次整改共梳理我院36项卫生管理制度，完成废改立工作，废止2项过时制度，修订28项原有制度，新增《内镜检查术前四项筛查核查制度》《放射工作人员个人剂量监测管理办法》等6项新制度，明确每个环节的操作规范、责任主体、考核标准，做到管理有章可循、责任落实到人。三是建立三级监管体系，落实“科室每日自查、职能科室每周抽查、整改领导小组每季度督查”的三级监管机制，所有问题建立台账，动态销号，监管结