急性心力衰竭规范化急诊管理

教学查房系列

急性心力衰竭规范化急诊管理

病例简介患者信息：男性，68岁。主诉：反复活动后胸闷、气促3年，加重伴夜间不能平卧2天。现病史：患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，诊断为“冠心病，慢性心衰急性失代偿”。2天前因“上呼吸道感染”后症状加重，出现夜间不能平卧，端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，尿量减少。既往史：高血压病史10年，冠心病史5年。查体：

BP165/105mmHg，HR115次/分，R28次/分，SpO288%（未吸氧）。端坐位，大汗淋漓，双肺满布湿啰音和哮鸣音，心界向左下扩大，可闻及舒张期奔马律。双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查（急诊）：

ECG示窦性心动过速，左室高电压。NT-proBNP>9000pg/mL。cTnI0.08ng/mL（轻度升高）。床旁胸片示肺淤血、肺水肿。问题：患者的临床诊断是什么？Killip分级？急性心衰临床分型（根据淤血和灌注）？下一步如何处理？病例简介初步诊断：急性心力衰竭（急性肺水肿）慢性心力衰竭急性失代偿（ADHF）心功能IV级（Killip分级）临床分型：“湿暖”型（肺淤血、体循环淤血明显，但血压尚可，肢端尚暖）。概述定义：继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征，并伴有血浆利钠肽水平的升高[2]。表现形式：新发的AHF：既往无心衰病史。急性失代偿性心衰（ADHF）：最常见，约占70%，表现为原有心衰症状加重[1]。核心病理生理：肺淤血和/或体循环淤血，伴或不伴组织器官低灌注[1]。我国现状：

>=35岁人群心衰患病率1.3%，估计心衰患者890万[1]。住院病死率：急性心衰住院病死率约12%，1年再住院率约45%，1年病死率约22%[2]。病因分布：ADHF多见（70%），但新发AHF患者中20%为心源性休克，预后极差[1]。[1]急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022);[2]中国心力衰竭诊断和治疗指南2024;病因和诱因

[1]急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022);[2]中国心力衰竭诊断和治疗指南2024新发AHF常见病因：急性心肌坏死/损伤（ACS，重症心肌炎）[2]。急性血流动力学障碍（高血压危象，急性瓣膜关闭不全，心包压塞）[2]。ADHF常见诱因（简称CHAMPIT）[1]：C

-急性冠脉综合征（ACS）H

-高血压急症（Hypertensionemergency）A

-严重心律失常（Arrhythmia）M

-急性机械性损伤（AcuteMechanicalcause）P

-急性肺栓塞（Pulmonaryembolism）I

-急性感染（Infection）——

本例诱因，也是ADHF最常见的诱因T

-心包压塞（Tamponade）AHF的临床表现（症状与体征）[1]急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)肺淤血表现（“湿”）：症状：呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸），咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。体征：肺部湿啰音/哮鸣音，P2亢进。体循环淤血表现（“湿”）：体征：颈静脉充盈/怒张，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，肝大，胸腔/腹腔积液[1]。低心排与低灌注表现（“冷”）：症状：头晕，乏力，少尿，意识模糊。体征：低血压（SBP<90mmHg），四肢湿冷，皮肤花斑，血乳酸升高[1]。注意：注意区分低灌注和低血压。快速评估与临床分型

[1]急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022);[2]中国心力衰竭诊断和治疗指南2024;[4]急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）基于“湿”“干”“冷”“暖”的四分法[2]：干暖（A型）：无淤血，无低灌注。最常见。干冷（B型）：无淤血，有低灌注。湿暖（C型）：有淤血，无低灌注。（本例）湿冷（D型）：有淤血，有低灌注。预后最差Killip分级（用于急性心肌梗死）[4]：I级：无肺部啰音和S3。II级：双肺中下野湿啰音（<1/2肺野）。III级：肺水肿（全肺啰音）。IV级：心源性休克要点：这种分型直接指导治疗策略[1]。例如：“湿暖”型，重点是利尿和血管扩张；“湿冷”型，需要强心和升压。诊断与辅助检查

[1]急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022);[2]中国心力衰竭诊断和治疗指南2024初始评估（首次医疗接触即启动）：病史与体格检查。心电图：快速识别ACS或心律失常[1]。血浆利钠肽：

BNP/NT-proBNP是诊断和鉴别诊断的关键指标（I，A级推荐）[2]。急性心衰排除标准：NT-proBNP<300pg/mL（或根据年龄调整）。经皮动脉血氧监测。进一步检查（急诊室）：超声心动图：评估心脏结构、功能（LVEF、右心功能）和充盈压（I，C级推荐）[2]。胸部影像学：评估肺淤血/肺水肿和鉴别诊断。实验室检查：肌钙蛋白（cTn）、肾功能、电解质、血常规、肝功能等[2]。辅助检查的临床意义

[1]急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022);[2]中国心力衰竭诊断和治疗指南2024;[23]射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023BNP/NT-proBNP：诊断AHF的“金标准”。用于病情严重程度评估、预后判断和指导治疗。肌钙蛋白：升高提示心肌损伤，可用于危险分层。在急性心衰中，即使无ACS，也可轻度升高（如本例）[2]。超声心动图：评估LVEF是心衰分类的基础[23]HFrEF：LVEF<40%HFmrEF：LVEF40-49%HFpEF：LVEF≥50%）血气分析：评估氧合状态、酸碱平衡和乳酸水平（心源性休克时需动态监测）[2]。注：HFrEF：射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分数轻度降低的心力衰竭；HFpEF：射血分数保留的心力衰竭AHF治疗总目标和原则

[1]急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022);[2]中国心力衰竭诊断和治疗指南2024治疗目标[2]：稳定血流动力学，纠正低氧，维护脏器灌注。解除淤血，改善症状。纠正病因和诱因。预防血栓栓塞，改善远期预后。治疗原则[1]：“救命-治病”：优先处理危及生命的情况（如心源性休克、呼吸衰竭）。“快速稳定”：争分夺秒，在60-120分钟内完成初始评估和紧急处理。个体化治疗：根据临床分型（“湿”“干”“冷”“暖”）选择策略。初始紧急处理（ABCDE）

[1]急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022);[6]2021ESCGuidelinesA/B-气道与呼吸：无创正压通气（NIPPV）或经鼻高流量氧疗（HFNC）用于呼吸窘迫（SpO2<90%）的患者（I类推荐）[1]。无创通气可降低气管插管率和住院死亡率[6]。C-循环：建立静脉通路。根据血压和淤血情况决定使用血管活性药物（血管扩张药、正性肌力药）和利尿剂[1]。快速识别初步处理推演：本例患者为“湿暖”型，血压高。第一步：给予呋塞米40mg静注。第二步：在严密监测血压下，开始静脉滴注硝酸甘油或重组人利钠肽（rhBNP）。第三步：如呼吸困难仍明显，给予无创正压通气。D-药物（见下页）。E-病因/诱因处理（如抗感染）。药物治疗（一）：利尿剂——容量管理的基石

[1]急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022);[2]中国心力衰竭诊断和治疗指南2024适应证：所有有液体潴留证据的AHF患者（I类推荐）[2]。常用药物与用法：呋塞米：首选。未用药者，静注20-40mg。长期口服者，静脉剂量加倍。可2-3次/日或持续泵入[1]。托拉塞米：

10-20mg静注，生物利用度高[2]。疗效评估（“利尿反应良好”）：治疗后2h尿钠>50-70mmol/L和/或起初的6h尿量>100-150ml/h[2]。禁忌证：无液体潴留，低血容量，严重电解质紊乱，对药物过敏。不良反应：低钾血症、低镁血症、低血压、肾功能恶化、高尿酸血症。教学要点：强调监测尿量、体重、电解质和肾功能。避免过度利尿导致低血压。药物治疗（二）：利尿剂抵抗与处理[7]心力衰竭患者利尿剂抵抗诊断及管理中国专家共识;[8]CCCP：慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识（2022）定义：尽管使用足够剂量的利尿剂，但仍不能有效缓解淤血症状[7]。处理策略[8]：增加剂量/改变用法：增加剂量、静脉推注转为联合持续静脉滴注。联合用药：加用噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪），有协同作用，注意低钾风险。加用血管加压素V2受体拮抗剂（如托伐普坦），适用于低钠血症、顽固性水肿、利尿剂抵抗患者[8]。纠正可逆因素：低血压、低钠、低蛋白、酸中毒、感染、低血容量（注意区分）。超滤治疗：药物治疗无效的顽固性容量超负荷[7]。药物治疗（三）：血管扩张药——降低心脏负荷[2]中国心力衰竭诊断和治疗指南2024;[8]CCCP：慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识（2022）;[9]盐酸乌拉地尔注射液临床应用多学科专家共识（2023）适应证：收缩压>90mmHg，尤其适用于伴有高血压的急性肺水肿（患者）（IIa，B级推荐）[2]。禁忌证：收缩压<90mmHg或症状性低血压。常用药物[8]：硝酸酯类（硝酸甘油/硝酸异山梨酯）：扩张静脉为主，降低前负荷。起始5-10μg/min，根据血压调整。硝普钠：强效均衡扩张动脉和静脉，用于高血压危象、严重心衰。从小剂量25μg/min起始，严密监测血压，避免长时间使用（>72h）以防氰化物中毒。重组人利钠肽（rhBNP）：同时扩张动脉和静脉，促进钠排泄和利尿。适用于急性失代偿性心衰。先1.5-2μg/kg静注，后0.0075-0.01μg/kg/min维持。乌拉地尔：选择性α1受体阻滞剂，作用于中枢和外周，效果优于硝酸甘油，尤其适合伴高血压的AHF[9]药物治疗（四）：正性肌力药物——用于“冷”型心衰

[2]中国心力衰竭诊断和治疗指南2024;[8]CCCP：慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识（2022）适应证：左室收缩功能不全、低血压（SBP<90mmHg）和/或组织低灌注的患者（IIb，C级推荐）[2]。禁忌证：血压正常且无低灌注的患者不宜使用。常用药物[8]：多巴酚丁胺：

β1受体激动剂，正性肌力为主。2.5-20μg/kg/min。注意心动过速、心律失常。多巴胺：小剂量（<3μg/kg/min）扩肾；中剂量（3-5μg/kg/min）正性肌力；大剂量（>5μg/kg/min）升压。米力农：

PDE3抑制剂，有正性肌力和血管扩张作用。负荷量25-70μg/kg，后0.375-0.75μg/kg/min维持。可引起低血压、室性心律失常。左西孟旦：钙增敏剂，正性肌力药，同时有扩血管作用。适用于正在使用β受体阻滞剂的患者[8]。不推荐负荷剂量用于低血压患者。药物治疗（五）：阿片类与其他

[1]急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022);[10]阿片类药物在急危重症中的应用专家共识阿片类药物（吗啡）[10]：现状：不推荐常规使用，因可能增加机械通气率和住院死亡率。适应证：仅用于烦躁不安、持续低血压排除后的急性肺水肿患者，或AMI伴剧烈疼痛、呼吸困难的心衰患者（II类推荐）。用法：小剂量（3-5mg）缓慢静注，个体化。禁忌症：持续低血压、意识障碍、严重COPD。茶碱类（氨茶碱）：用于解除支气管痉挛，改善通气。但可能引起心动过速，已不作为AHF一线药物。在心衰合并哮喘时可考虑。非药物治疗[1]急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022);[2]中国心力衰竭诊断和治疗指南2024;[6]2021ESCGuidelines无创正压通气（NIPPV）/CPAP/BiPAP[6]：指征：严重呼吸困难，常规氧疗不缓解。优势：改善氧合，减少呼吸做功，降低左室后负荷，预防气管插管。禁忌症：意识障碍，面部创伤，严重CO2潴留，血流动力学极不稳定。机械循环支持（MCS）[11]：指征：难治性心源性休克，或依赖大剂量正性肌力药物。方式：

IABP（主动脉内球囊反搏），ECMO（体外膜氧合），LVAD（左心室辅助装置）。教学要点：早期识别需要MCS的患者，尽快转诊至有条件的高级中心。回顾病例，推演治疗策略患者分型：“湿暖”型急性肺水肿，KillipIII级。治疗目标：首先稳定循环和呼吸。具体方案：体位：端坐位，双腿下垂。呼吸：NIPPV（BiPAP）支持，改善氧合。药物：利尿：呋塞米40mg静注，观察尿量反应。血管扩张：硝酸甘油静脉泵入，根据血压调整(目标SBP100-120mmHg)。强心：鉴于血压尚可，暂不加用正性肌力药。如血压下降，考虑加用多巴酚丁胺或左西孟旦。镇静：如烦躁不安，可考虑小剂量吗啡3mg缓慢静注。病因治疗：查找感染源，留取标本，开始经验性抗感染治疗。病情监控：持续心电、血压、SpO2监测，记录出入量。治疗方案调整（根据病情演变）情景一（好转）：尿量增多，呼吸困难减轻，血压稳定。下一步：血管扩张药逐渐减量，无创通气改为鼻导管吸氧。评估水肿减轻后，将静脉利尿剂转为口服。情景二（恶化）：血压持续下降，尿少，出现意识淡漠。下一步：怀疑转为“湿冷”型心衰或心源性休克。立即行动：重复血流动力学评估。加用正性肌力药物（多巴酚丁胺或左西孟旦）。若血压仍低，加用血管升压药（去甲肾上腺素）。考虑机械循环支持。特殊类型——急性右心衰竭[1]急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)急性右心衰竭（ARHF）的识别与管理定义：由各种原因导致右心室快速功能障碍，引起低心排和组织低灌注，以及体循环淤血[1]。病因：急性肺栓塞，急性肺动脉高压，右心室心肌梗死[1]。临床表现：突发对氧依赖（脱机困难），低血压，颈静脉怒张，肝大，下肢水肿，心界向右扩大。诊断：超声心动图是首选（右心室扩张，右心房压升高，三尖瓣反流）。排除心包疾病。ARHF的治疗

[1]急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)病因治疗：急性肺栓塞（溶栓/取栓），右心室梗死（再灌注）。容量管理：精准评估。容量不足：适当补液（0.9%NaCl500ml，避免CVP>12-15mmHg）。容量过多：积极利尿（目标尿量3-5L/d）。利尿剂抵抗者可行超滤。维持灌注：维持MAP>60-65mmHg，CI>2.2L/min/m²。正性肌力药：多巴酚丁胺，左西孟旦。血管升压药：去甲肾上腺素（避免对肺循环影响大的药物）。降低肺动脉压（如存在肺动脉高压）：可试用吸入性肺动脉扩张剂（如吸入性伊洛前列素）。机械循环支持：顽固性休克。病情监测[2]中国心力衰竭诊断和治疗指南2024无创监测[2]：生命体征：血压、心率、呼吸、SpO2（I，C推荐）。每日出入量/体重（I，C推荐）。心衰症状与体征（I，C推荐）。常规生化：肝肾功能、电解质。有创血流动力学监测[2]：指征：病情严重、治疗效果不理想、血流动力学不稳定。方法：动脉内血压、中心静脉压（CVP）、肺动脉导管（PAC）。教学要点：掌握血气分析中心静脉血氧饱和度（ScvO2）和乳酸（Lac）的价值。出院管理与早期随访

[3]2023年ESC关于2021年ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南的重点更新解读;[5]2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南更新要点解读;[12]心力衰竭管理指南（2022）;[13]临床诊疗指南—心血管分册;[14]STRONG-HF研究出院前准备[3]：评估：确认容量状态已改善，血流动力学稳定。治疗转换：尽早启动或上调指南指导的药物治疗（GDMT）。GDMT（HFrEF“新四联”）[12]：

ARNI/ACEI/ARB+β受体阻滞剂+MRA+SGLT-2i。患者教育：自我监测体重，低盐饮食，按时服药，识别加重症状。避免诱因：预防感染，严格遵医嘱用药[13]。出院后随访[3]：时间：推荐出院后1-2周早期随访（I，C级推荐）。目标：评估淤血体征和药物耐受性，进行药物滴定，降低再住院率。思考：【2023ESC重点更新】：基于STRONG-HF研究[14]，强调出院前早期启动并快速滴定GDMT，并在出院后密切随访，以显著降低180天心衰再住院和全因死亡风险。核心要点回顾快速识别：首次医疗接触即评估，利用“湿”“干”“冷”“暖”分型快速指导治疗。紧急处理：优化通气和循环是首要任务，占“救命”时间窗。药物选择：利尿剂是基石，血管扩张剂是利器，正性肌力药用于“冷”型。注意评估和预防常见不良反应。病因治疗：查找并纠正可逆性病因和诱因（CHAMPIT）。全程管理：从急性期逐步过渡到慢性GDMT，强化出院后随访与患者教育，以改善长期预后。答疑与讨论问题1：对于“湿冷”型心衰，你如何平衡升压、强心与利尿？问题2：在遇到药物不敏感时，如何判断是利尿剂抵抗还是心功能进一步恶化？参考文献[1]中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会，等.急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)[J].中国急