机械通气的撤离DIY

机械通气的撤离DIY第一页，共40页。定义原发病得到控制通换气功能得到改善呼吸支持降低40%—50%第二页，共40页。现状撤机再插管率5%—15%意外拔管0.3%—16%，50%无需再次插管撤机时机把握合并症发生的风险率增加第三页，共40页。积极为撤机创造条件有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因

1、支气管肺部感染2、肺水肿3、气道痉挛4、气胸第四页，共40页。促进患者呼吸泵的功能一、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力睡眠状况镇静剂脑病第五页，共40页。

二、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素

1、良好循环功能和氧输送能力(前提条件）2、营养的供应3、防止呼吸肌的失用性萎缩(自主模式）4、电解质平衡第六页，共40页。

5、避免呼吸性碱中毒（COPD)6、肺过度充气，减小内源性PEEP7、原因不明的多发性神经病变，避免糖皮质激素、神经肌肉阻滞剂长期使用第七页，共40页。减小呼吸负荷

一、减少前负荷

发热感染中毒代谢性酸中毒VCO2

无效腔通气

第八页，共40页。

二、减小呼吸后负荷（呼吸阻力）

气道阻力肺炎、胸腔积液管路阻力内源性PEEP的存在第九页，共40页。患者的心理准备习惯疑虑沟通第十页，共40页。总结呼吸、循环、神经系统血液系统、营养、电解质情况其他脏器功能不全第十一页，共40页。撤机前的评估第十二页，共40页。自主呼吸试验标准1、肺泡气体交换功能恶化（血氧≤85%-90%;氧分压≤50-60mmHg;pH≤7.32;二氧化碳分压增加≥10mmHg2、血流动力学状态恶化（HR≥120-140次/分，或变化>20%;SBP<90mmHg或>180-200mmHg,或变化>20%3、明显的精神状态恶化4、呼吸形式恶化（RR≥30-35次/分或变化>50%)5、明显的主观感觉不适6、明显发汗7、明显的呼吸功增加（辅助呼吸及参与呼吸，胸腹矛盾运动）第十三页，共40页。

格拉斯哥昏迷评分第十四页，共40页。62例患儿中，52例成功撤机，10例子撤机失败，成功组患儿CPEF明显高于失败组，差异具统计学意义

CPEF>40.5L/min可作为撤机前观察指标第十五页，共40页。强咳嗽响亮有力，能迅速咳出气道分泌物中能产生有效的咳嗽动作和一定的咳嗽气流，但相对比较费力弱有咳嗽意识和动作，但无有效气流的产生，完全不能咳出气道分泌物第十六页，共40页。呼吸中枢驱动力P0.1

间断短暂阻塞吸气口，传感器测量0.1秒时的口腔压力不受C、R影响正常值2-4cmH2OCOPD>6cmH2O第十七页，共40页。最大吸气压力MIP

反应呼吸肌力量的指标能产生-30cmH2O吸气压，常预示脱机容易成功<-20cmH2O的吸气压，不易脱机第十八页，共40页。了

Conclusion:PO.1andPO.1/MIPratioprovidethebestmeansofpredictingextubationsuccess,andtheyarenotinfluencedbytrachealtuberesistance.

第十九页，共40页。浅快呼吸指数RSBI

评价患者撤机成功可能性的一个常用指标

f/VT≤80次/min·L多预示撤机成功f/VT80~105次/min·L需警惕撤机f/VT≥105次/min·L预示撤机失败镇静、肌松药物的使用可影响准确性

第二十页，共40页。

theindexestraditionallyusedtopredictweaningoutcomehadlimited

powerandwereconsiderablyinferiortothef/VTratio.指南通常用来预测撤机结果效果有限,远远不如f/VT比率第二十一页，共40页。膈肌功能评价在机械通气撤离中的应用75%-80%膈肌易疲劳及去负荷失活特性机械通气早期可出现时间依赖性呼吸机相关膈肌功能损伤第二十二页，共40页。膈肌功能评估呼吸形式的改变呼吸负荷试验膈肌储备第二十三页，共40页。撤机方法的选择T形管间断撤机法持续气道正压方式间断脱机(CPAP）间歇指令通气方式撤机(SIMV)压力支持通气方式撤机（PSV)第二十四页，共40页。T管间断撤机法交替依靠机械通气和完全自主呼吸逐步延长自主呼吸时间观察患者情况12—24小时第二十五页，共40页。缺点

诱发呼吸机疲劳增加患者心理负担左心功能不全患者不利耗时费力第二十六页，共40页。CPAP方式间断撤机自主呼吸方式不直接开放气道逐渐降低支持水平3—5cmh2o第二十七页，共40页。间歇指令通气方式（IMV）撤机自主呼吸与机械通气兼容逐渐减少呼吸频率2-4次/分，持续2-4小时对COPD撤机有利（肾脏作用）第二十八页，共40页。压力支持方式（PSV）方式撤机PSV分担患者的呼吸肌负荷逐渐降低辅助水平潮气量和呼吸频率具参考价值人机协调性好第二十九页，共40页。第三十页，共40页。therateofsucsessfulweaningwithaonce-dailytrialofspontaneousbreathingwas2.83timeshigherthanthatwithintermittentmandatoryventilationand2.05timeshigherthanthatwithpsv第三十一页，共40页。第三十二页，共40页。有创与无创序贯性通气辅助撤机肺部感染控制窗（PIC）

痰液量减少黏度变稀痰液转白体温下降白细胞计数降低胸片改善第三十三页，共40页。PIC的出现，意味着主要矛盾的变化

呼吸肌疲劳通气功能不良，气道分泌物引流问题第三十四页，共40页。撤机要点撤机方式的选择撤机时间的选择合适的体位床旁监测观察撤机反应困难撤机患者追根溯源呼吸肌的训练第三十五页，共40页。气囊上滞留物的清除第三十六页，共40页。操作要点

操作前30分钟停鼻饲平卧位或头低脚高位充分吸痰配合协调，准确判断呼吸节