中医内科学病例分析

中医内科学病例分析咳嗽一证，看似寻常，实则病机复杂，涉及脏腑众多，尤以肺为关键。历代医家对咳嗽的论述颇丰，《内经》即有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之训。今日，笔者不揣浅陋，分享一则近期诊治的咳嗽病例，以期与同道交流探讨，共同提高临床辨证施治水平。一、病例资料（一）一般情况患者张某，女性，中年，于某年秋末就诊。（二）主诉咳嗽反复发作月余，加重伴咽痒、咳痰一周。（三）现病史患者自述一月前因不慎受凉后出现咳嗽，初起症状较轻，未予重视。后咳嗽逐渐加重，夜间及晨起尤为明显，影响睡眠。曾自行服用“感冒药”及“止咳糖浆”，症状时好时坏。一周前，因天气转凉，咳嗽再次加剧，咽痒不适，痒即欲咳，咳甚则胸闷，咯吐少量白色黏痰，不易咯出。伴有鼻塞，流清涕，恶风，无明显发热。纳食尚可，二便调。（四）既往史平素体健，否认慢性支气管炎、哮喘等病史。（五）个人史、家族史无特殊。（六）体格检查神志清楚，精神尚可。咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率正常，律齐。舌象：舌质淡红，苔薄白腻。脉象：浮缓略滑。（七）辅助检查（考虑到患者咳嗽时间较长，建议其行胸部X线检查，结果未见明显异常。血常规检查亦在正常范围。）二、诊断与鉴别诊断（一）中医诊断咳嗽（风邪犯肺，肺失宣降，兼夹痰湿）（二）诊断依据1.主诉：咳嗽反复发作月余，加重伴咽痒、咳痰一周。2.现病史特点：受凉后起病，咳嗽夜甚，咽痒则咳，咯白色黏痰，伴恶风、鼻塞流涕。3.舌脉：舌质淡红，苔薄白腻，脉浮缓略滑。4.辅助检查：胸部X线及血常规未见明显异常，排除器质性病变。（三）鉴别诊断1.与“喘证”鉴别：喘证以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动为特征，本案患者虽有咳甚胸闷，但无明显呼吸困难，故可鉴别。2.与“肺痨”鉴别：肺痨多有低热、盗汗、咯血、消瘦等症，本案患者无此表现，胸部X线亦不支持，故可排除。（四）西医诊断（仅供参考）急性上呼吸道感染后咳嗽（感染后咳嗽）三、治法方药（一）治法疏风宣肺，降气化痰，利咽止咳。（二）处方三拗汤合止嗽散加减。炙麻黄6g，杏仁10g，桔梗10g，白前10g，百部10g，紫菀10g，款冬花10g，陈皮6g，荆芥10g，防风10g，僵蚕10g，蝉衣6g，生甘草6g。3剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。（三）方解方中炙麻黄辛温宣肺平喘，兼能解表；杏仁苦降肺气，止咳化痰，与麻黄相伍，一宣一降，共为君药。桔梗开宣肺气，利咽祛痰；白前降气化痰止咳，二者相合，宣降并施，为臣药。百部、紫菀、款冬花润肺下气，止咳化痰，不论新久咳嗽皆宜；荆芥、防风疏散风邪，祛风止痒，以解在表之余邪；僵蚕、蝉衣祛风利咽，化痰散结，针对咽痒咳嗽；陈皮理气健脾，燥湿化痰，使气顺痰消；生甘草清热解毒，利咽止咳，调和诸药，共为佐使。全方共奏疏风宣肺、降气化痰、利咽止咳之功，切中病机。四、诊疗经过与随访二诊：患者服药3剂后，咳嗽明显减轻，咽痒缓解，夜间已能安睡，咯痰减少，鼻塞流涕消失。舌质淡红，苔薄白，脉浮缓。药已中的，守方去荆芥、防风，加茯苓15g以健脾渗湿，杜生痰之源。继服3剂。三诊：咳嗽基本消失，偶有轻微咽痒，无痰。精神食纳佳。舌淡红，苔薄白，脉缓。病已告愈，为巩固疗效，予六君子汤加减调理脾胃，益气固表，以防复发。随访一月：患者未再复发，诸症悉平。五、按语与讨论本案患者以咳嗽为主症，初因外感风寒，肺气失宣而发。然失于及时恰当治疗，导致病邪留恋，肺气宣降失常，痰湿内生，风邪与痰湿相搏，壅滞咽喉，故见咽痒咳嗽，咯痰不爽。其病机关键在于“风邪未尽，肺失宣降，痰湿内阻”。治疗上，初期若能及时宣散风寒，肺气宣畅，则咳嗽可愈。迁延日久，则需疏风与宣降同施，化痰与利咽并举。方选三拗汤宣肺散寒，止嗽散止咳化痰，二者合用，共奏宣降肺气、疏风化痰之效。针对咽痒这一风邪致病特点，加入僵蚕、蝉衣等虫类药，取其祛风利咽、解痉止咳之效，往往能提高疗效。二诊时，表邪已解，故去荆芥、防风，加茯苓健脾渗湿，体现了“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的理论指导，从根本上杜绝痰湿再生。后期以六君子汤调理脾胃，扶助正气，体现了“治咳不忘培土”、“扶正祛邪”的治疗思想。临证治疗咳嗽，首当辨明外感内伤，再分寒热虚实。本案虽为外感咳嗽迁延，但并未完全入里化热，亦未发展为虚证，仍属本虚标实，以标实为主。故治疗始终以祛邪为主，兼顾扶正。同时，需注意咽喉为肺胃之门户，风邪、痰湿易阻于此，导致咽痒、咳嗽不已，故利咽之法亦不可忽视。此外，对于感染后咳嗽，现代医学认为与气道高反应性有关。中医学从风、痰、湿、虚等方面论治，往往能取得满意疗效。本案的治疗过程也提示我们，对于此类咳嗽，辨证准确，用药得当，不仅能迅速缓解症状，还能调节机体