《多病共存管理基层实践专家共识》解读总结2026

《多病共存管理基层实践专家共识》解读总结2026一、概述与核心框架1.1共识背景与制定方法1.2多病共存管理的四大挑战管理目标的多维性：需在多个疾病间权衡治疗目标，兼顾功能维持与生活质量。诊疗决策的个体化需求：现有指南多基于单病种制定，需综合循证依据、患者偏好与资源可及性。医疗资源的整合与协调：涉及多专科、多机构，需有效整合与信息共享。长期随访与动态调整：需持续监测并根据病情变化动态调整方案。二、定义与流行病学2.1多病共存的定义多病共存（multimorbidity）指同一患者同时患有2种及以上慢性疾病或长期健康问题，不设主要疾病，所有共存疾病在管理中同等重要。四个考量维度：疾病类型：涵盖传统慢性病、精神心理疾病、长期功能障碍、老年综合征、生活方式相关疾病时间累积：疾病在不同时间阶段逐步出现并相互作用，需动态评估健康影响：影响生理功能、心理负担、社会适应能力及医疗依从性管理目标：维持独立生活能力和社会参与度，兼顾日常活动能力、认知功能和心理健康2.2多病共存vs共病的区别（关键概念辨析）对比维度多病共存（Multimorbidity）共病（Comorbidity）定义个体同时患≥2种慢性病，不设主次在某一特定主病基础上同时存在其他疾病疾病关系多种疾病叠加，可能存在相互作用但不围绕某一主病附加疾病围绕主要疾病展开研究关注点患者整体健康状况及长期发展某特定疾病的并存情况及影响管理方式整合式管理、个体化干预、多学科协作以主病为核心的单病种管理健康影响影响生理、心理、功能状态及生活质量主要影响特定疾病的诊疗及预后医疗模式以人为中心的综合医疗模式以疾病为中心的医学模式适用领域全科医学、老年医学、慢病管理、公共卫生专科医学、慢性病研究2.3中国流行病学数据数据来源人群患病率关键发现50万人群调查30-79岁15.8%城市(18.7%)>农村(13.5%)；男性(16.3%)>女性(15.5%)同上（年龄分层）<50岁6.4%—同上50-59岁17.0%—同上≥60岁31.8%—Meta分析≥45岁41%女性41%>男性38%；南方41%>北方38%CHARLS2018≥60岁44.5%—CHARLS2011-2020≥45岁17.7%→29.6%（躯体疾病多病）持续上升CHARLS2011-2020≥45岁27.9%→33.3%（躯体-精神障碍多病）U型变化后持续上升2.4中国人群四大多病共存模式心脏代谢多病：糖尿病、冠心病、中风、高血压（患病率6.0%）呼吸多病：结核病、哮喘、COPD（患病率0.4%）胃肠道和肾脏多病：胆结石、慢性肾病、肝硬化、消化性溃疡、癌症（患病率0.8%）精神和关节炎多病：神经衰弱、精神障碍、类风湿性关节炎（患病率20.2%）三、量化评估工具3.1评估工具分类类别代表工具核心原理主要用途适用场景局限性基础疾病计数法—简单统计慢性病数量基层初筛基层医疗未考虑严重程度与交互作用综合指数法（权重型）ACG系统基于疾病组合预测资源消耗成本预测、DRG分组、医保管理基层医疗、慢病管理忽略疾病严重程度与交互作用Charlson指数17种疾病死亡风险权重死亡风险分层、急诊预后急诊、ICU、长期随访未涵盖非致命性疾病CIRS-G指数多维健康状态评分（Delphi专家权重+自评）功能评估、生活质量监测慢病管理、老年评估计算复杂、需专业培训Elixhauser指数32种诊断条件的住院风险预测住院并发症预测、长期照护风险评估三级医院、术后康复条目过多（32项）3.2评估工具选择建议根据实际应用目的和场景，建议选择匹配的评估工具——基层初筛首选基础疾病计数法；死亡风险分层优先使用Charlson指数；功能状态评估推荐CIRS-G指数；住院风险预测选用Elixhauser指数；医保与资源分配管理建议采用ACG系统。四、五类疾病簇划分与管理要点疾病簇构成疾病共同机制管理要点代谢性心血管疾病簇高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、代谢综合征、脂代谢异常胰岛素抵抗、脂肪代谢紊乱、慢性低度炎症、内皮功能障碍、动脉粥样硬化多重心血管风险综合控制；RAAS抑制剂+他汀+SGLT2抑制剂等；生活方式干预（饮食、运动、减重、戒烟）；风险分层个体化呼吸系统疾病簇COPD、支气管哮喘、支气管扩张症、肺纤维化慢性气道炎症、气流受限、气道重塑、结构破坏；诱因：吸烟、污染、感染ICS+LABA+LAMA规范治疗；监测肺功能和ACO重叠综合征；肺康复+营养+疫苗接种；干预环境危险因素胃肠道和肾脏疾病簇慢性肾脏病、肝硬化、消化性溃疡、炎症性肠病、肝肠功能障碍器官轴紊乱（肠-肾轴、肝-肾轴）、肠道菌群失调、毒素累积、系统炎症多系统协同评估（肝肾功能、营养）；优化药物剂量与安全性；低蛋白/高能饮食+益生菌；防治并发症（肝性脑病、肾性贫血等）免疫和骨关节疾病簇类风湿关节炎、SLE、骨关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征自身免疫激活、炎性因子异常表达、骨关节破坏、系统性炎症甲氨蝶呤+糖皮质激素+靶向生物制剂；康复治疗维持关节功能；监测系统受累（肾、皮肤、肺）；预防骨质疏松和心血管并发症神经-心理疾病与慢性疼痛簇慢性偏头痛、神经病理性疼痛、纤维肌痛综合征、焦虑障碍、重度抑郁障碍中枢敏化、神经递质失衡、HPA轴异常、情绪-疼痛双向反馈多模式干预（药物+心理+物理康复）；抗抑郁药+抗癫痫类镇痛药；CBT+正念+经颅磁刺激；综合评估生活质量与社会功能五、综合医院内评估（7个维度）评估维度核心目的关键内容严重疾病及紧急状态评估识别危及生命的急性病情心脑血管急性事件、严重感染、代谢危象；结合病史、体格检查、实验室/影像检查判断优先级功能状态评估评价整体功能状况衰弱程度、ADL、IADL、认知功能；跌倒风险；明确护理和康复需求慢性病控制及并发症评估分析所有慢病控制现状与并发症疾病间相互作用、药物相互作用风险；识别控制不佳领域；指导影像/专科会诊生活功能与衰弱状态评估明确功能储备和衰弱风险衰弱指数、步速测试、握力测定；制定针对性干预延缓衰弱心理健康评估识别焦虑、抑郁等情绪障碍评估心理因素对疾病管理和生活质量的影响；提供心理支持或药物/心理治疗治疗负担与经济状况评估分析治疗方案与经济承受能力多重用药评估、不必要医疗干预；优化方案减轻负担、提高依从性患者偏好与价值观评估尊重个人意愿与治疗目标了解患者及家属决策偏好与价值取向；共同决策模式；提高接受度和满意度六、社区评估（6个维度）评估维度核心内容健康状况与功能能力评估躯体症状、既往病史、精神状态、日常生活能力（ADL/IADL）慢性疾病与并发症评估所有慢病病程、控制状况、并发症、疾病间相互作用治疗方案与依从性评估药物种类/疗效/不良反应/相互作用；非药物干预（饮食、运动、物理治疗）依从性指南适用性与治疗整合性评估识别“指南冲突”，避免单病导向导致照护不协调，整合治疗目标社会背景与健康认知评估家庭支持、经济状况、文化信仰、疾病认知水平、就医能力健康目标与优先问题评估结构化评估患者优先问题清单；医患共识、共同决策七、全科管理核心原则与策略7.1五项全科管理原则以人为中心：尊重疾病经历、生活背景、价值观与健康目标；有效沟通与共同决策全面性：覆盖生理、心理、社会功能全层面；“全人照护”而非单病导向个体化：结合疾病谱、功能状态、生活环境与偏好；“一刀切”式管理连续性：关系连续性（长期医患关系）+信息连续性（健康信息有效流转）+管理连续性（跨时间段衔接）协调性：多学科团队合作整合资源；全科医生作为“照护协调者”7.2六项核心管理策略策略具体操作RICE原则沟通Reason（原因）+Idea（观念）+Concern（担忧）+Expectation（期望），首诊掌握真实需求循证个体化治疗检索权威指南与系统评价，尊重患者偏好，解释治疗获益与风险共同决策与患者共商治疗选择，平衡疗效、风险与生活质量多学科协作（MDT）协调药师、护士、专科、心理、康复等，构建以全科为核心的团队连续性管理与责任落实家庭医生签约；日常随访覆盖疾病控制、药物副作用、功能变化、心理问题信息管理优化电子健康档案+区域信息平台+家庭医生系统实时共享；保障信息安全与隐私八、管理团队构成与分工成员核心职责全科医生主导治疗方案制定与协调（团队核心）专科医生提供专业诊断与治疗建议护士综合评估、日常护理、健康教育药师评估药物合理性、提供用药指导营养师协助制定饮食计划康复师设计和实施康复计划精神科医师/心理咨询师应对情绪和心理问题社会工作者链接社区资源、协助解决社会经济问题家庭成员日常生活支持、情绪疏导个案管理师协调健康档案与治疗进程，保障信息流动与团队协作九、基层管理流程六项原则共同确定首要健康问题：全科医生收集信息+患者需求表达+首要问题导向评估健康风险：严重事件预测、功能趋势、预期寿命；确保患者/家属理解风险共同制定个性化方案：与家庭签约医生、专科、患者及家属共同制定药物/非药物/监测/随访方案获益与危害风险评估：减少用药种类、评估药物相互作用、告知不良反应、共观监测提升自我管理能力：生活方式改变、自我监测、按时随访、及时求助；互联网管理平台多学科合作与共享平台：与上级医院建立紧密联系和多学科合作机制基层管理流程图见原文图1（流程从筛查评估→风险分层→制定个性化方案→实施干预→定期随访→动态调整→双向转诊）。十、家庭与自我管理（7项关键行为）项目具体内容信任并充分沟通尊重信任医疗团队；完整告知疾病信息（不隐瞒/遗漏）；告知生活习惯/信仰/饮食习惯；及时反馈疑虑与病情变化参与共同决策了解疾病严重程度与预后；清晰表达健康需求与个人期望；积极参与治疗决策科学用药与副作用监测选择专业机构方案；学习正确用药方法（餐前/餐后、缓释片/胶囊用法）；了解副作用并定期监测健康生活方式限钠、富钾、减饱和脂肪酸、避免反式脂肪酸；有氧运动+抗阻训练；戒烟限酒；心理平衡；睡眠7-8h动态综合健康评估观念认识健康动态变化；健康=生物+心理+社会+环境多维综合主动健康监测参加健康教育讲座；定期监测健康指标并记录长期变化；根据指标调整方案家庭成员合作加强沟通明确困难与对策；共同参与治疗康复；提供情感支持与积极鼓励十一、单病种指南的应用转化11.1直接套用单病种指南的五大风险多药联用药物相互作用风险上升患者生活质量下降医疗成本上升照护负担加重（尤其对衰弱或认知下降患者）11.2转化应用的五大关键要素要素核心内容风险评估与分层根据年龄、功能状态、慢病数量、用药种类进行分层疾病相互作用与干预协调评估疾病间相互作用与治疗冲突；统筹优先级、风险与整体获益患者偏好与价值观尊重充分考虑意愿、健康目标与生活需求；结合家庭照护者建议个体化与动态调整药物审查与管理；避免不必要治疗；确保用药安全监测与跟踪管理鼓励自我监测；结合信息技术动态追踪与慢病随访11.3老年患者分层管理策略（2023年《老年共病管理中国专家共识》）患者类型管理策略健康或活力型老年人参照单病种指南，严格控制血压/血糖/血脂，维持二级预防治疗衰弱、失能或多重功能障碍老年人避免控制指标过严，减少低血压/低血糖事件十二、生活方式干预（8大模块）干预领域具体建议量化指标运动步行、慢跑、骑自行车、游泳、太极拳、气功每周3-5天，每天累计30-60min中等强度营养地中海饮食或DASH饮食盐摄入≤5g/d（高血压患者）；富钾食物体重管理饮食+体力活动+行为治疗结合减重减重5%-10%体重大有获益；理想BMI18.5-23.9戒烟行为治疗+药物治疗+支持小组；尼古丁替代疗法+咨询强烈建议完全戒烟限酒白酒<50mL/次、葡萄酒<100mL/次、啤酒<300mL/次男性每日酒精≤25g，女性≤15g；每周酒精男性≤140g，女性≤80g心理健康抗抑郁药+心理治疗+支持小组定期进行心理健康筛查和综合照护睡眠卫生规律时间表、安静环境、睡前避免兴奋剂；针灸与中药成年人7-9h/晚；老年人7-8h/晚社会支持社区计划、支持小组、家庭参与鼓励社会参与以改善心理、依从性与整体福祉十三、随访与转诊13.1四项基本原则原则核心内容以患者为中心尊重知情权、参与权、决策权；关注个体偏好与功能状态风险导向管理依据当前健康风险及未来趋势动态评估与调整协同与信息共享多学科团队成员协同，确保信息透明流动与转诊流程高效流程规范与机制保障依托标准化流程和区域协作机制，保障连续性与可及性13.2随访实施策略团队化随访机制（全科医生+护士+药师+营养师+心理师）个体化随访计划（根据疾病谱、风险等级、功能状态、用药情况设定频次）健康教育与自我管理指导嵌入随访电子健康档案更新+指标动态跟踪13.3转诊指征上转指征：病情复杂性增加（需多学科协作、高级诊疗技术或特殊药物）急性病情加重（感染、急性心脑血管事件等）诊断不明确治疗受限（技术/设备/药物条件限制）下转指征：经上级医院治疗后病情稳定，转回基层进行后续康复和管理分级转诊路径：慢性病控制不佳→上级内科或专病门诊急性并发症/脑卒中先兆→急诊或专科处理情绪/精神问题显著→精神卫生科十四、分层预防策略患者类型预防重点干预措施功能正常、无内在能力下降维持功能，预防新发疾病与并发症一级+二级预防；规律运动、不吸烟、足量果蔬、限酒内在能力下降或衰弱功能维护与失能预防个体化干预：日常生活功能锻炼、营养支持、跌倒风险评估、康复干预已失能且预期改善有限降低危及生命事件风险跌倒也、误吸、肺部感染预防；以舒适为导向的安宁疗护十五、终末期照护15.1四项管理原则原则核心内容以患者为中心尊重生命价值与个人意愿；充分沟通对治疗/舒适照护/终末关怀的态度全人照护缓和医疗整合疼痛控制+心理支持+社会资源多学科团队协作全科牵头+专科+护理+药学+心理+社工，全程管理、信息共享共享决策医患共商治疗选择；评估风险/获益；避免过度治疗与无效干预15.2六项管理内容疾病管理+缓和医疗同步：原发病治疗控制进展+缓和医疗改善生活质量症状管理为核心：疼痛缓解为首要；呼吸困难、恶心、便秘等综合处理；精神心理症状控制心理支持+社会资源联动：情感支持+社会工作者协助解决社会经济问题安宁疗护：临终阶段舒适+尊严照护；疼痛控制+心理支持+精神关怀MDT团队协作：全科+专科+护理+药学+心理+社工综合照护共享决策+个体化照护计划：了解真实需求；权衡获益与风险；避免过度治疗十六、全科医生能力提升16.1签约服务内涵深化建立详尽电子健康档案（病史、用药、检查结果）实施个性化健康管理计划（饮食指导、运动建议、用药提醒）加强随访和监测（定期了解病情变化、调整计划）16.2转诊指征标准化（上转4项+下转1项）16.3“全-专”结合门诊四大统一统一内容具体要求诊疗指南统一区域医联体内达成多病共存诊疗共识分级诊疗指征统一高血压、糖尿病、房颤等常见病达成共识；全科与专科培训互通药品供给统一社区与区域性综合医院药品配置高度一致检查检验项目统一常用检查项目水平一致（自检或外送），聚焦常见病辅助检查16.4MDT多学科团队诊疗多学科专家共同制定最佳方案（尤其适用于多病共存）避免单一学科的局限性；减少转诊和重复检查全科医生负责全面性与连续性管理+人文关怀；专科医生负责专科风险评估定期开展医联体MDT十七、未来研究方向数智驱动管理：大数据+AI疾病轨迹预测；临床决策支持系统优化多中心协作队列：基层+多中心联合数据收集，提升研究覆盖面和深度经济负担研究：适应多病共存的医疗费用模型；创新支付模式社会学研究：社区参与构建社会支持网络；心理、社会、经济援助医学教育与政策分析：专业培训强化多学科协作；与政策制定者合作推动利好政策十八、核心推荐意见汇总表序号推荐领域核心推荐意见证据/共识级别1定义认知多病共存指≥2种慢性病并存，不设主次，管理同等重要；与“共病”概念有本质区别专家共识2评估工具基层首选基础疾病计数法；死亡风险分层用Charlson；功能评估用CIRS-G；住院风险用Elixhauser专家共识3疾病簇管理识别五大疾病簇（代谢心血管、呼吸、胃肠肾、免疫骨关节、神经心理疼痛），按共同机制整合干预循证+共识4院内评估实施7维度综合评估（急重症、功能、慢病控制、衰弱、心理、治疗负担、患者偏好）专家共识5社区评估实施6维度综合评估（健康功能、慢病、治疗依从、指南整合、社会背景、健康目标